Avaliação da eficácia do agrupamento precoce de um FF-PCC em pacientes com hemorragia traumática grave

O trauma causa pelo menos 5,8 milhões de mortes globalmente todos os anos, representando 1/10 do total anual de mortes [1, 2]. Sangramento descontrolado dentro de 24h após o trauma é a principal causa de morte em pacientes traumatizados [3, 4], e cerca de 1/3 dos pacientes são acompanhados por coagulopatia traumática na admissão [5, 6]. Estudos e análises demonstraram que a hemorragia traumática fatal é o fator de morte evitável mais comum [7]. A implementação de medidas hemostáticas precoces determinísticas e eficazes para pacientes com hemorragia maciça traumática grave pode reduzir significativamente a hemorragia maciça clínica e corrigir o choque hemorrágico em tempo hábil, sendo necessário corrigir a coagulopatia traumática e outras complicações traumáticas [8, 9]. A ocorrência de coagulopatia traumática é causada por múltiplos fatores, incluindo trauma tecidual grave e hipoperfusão, perda traumática de sangue, infusão intravenosa maciça de produtos sanguíneos hipocoaguláveis, como solução de cristal ou glóbulos vermelhos, resultando em diluição do sangue, acidose, depleção de fatores de coagulação, e mesmo a hipotermia e a inflamação excessiva podem levar à exacerbação da coagulopatia. Pacientes com hipocoagulação sistêmica e hiperfibrinólise. Além disso, a coagulopatia traumática, como uma das "tríades da morte" do trauma grave, está associada ao aumento da necessidade de hospitalização, transfusão de sangue, ventilação mecânica prolongada, falência de múltiplos órgãos e outros riscos aumentados de complicações do trauma. Além disso, a taxa de mortalidade de pacientes traumatizados com coagulopatia traumática grave é 4-8 vezes maior do que a de pacientes sem coagulopatia traumática grave [5, 10, 11]. Portanto, para pacientes com hemorragia traumática grave complicada com coagulopatia, valores positivos devem ser adotados para melhorar rapidamente a coagulopatia dos pacientes e melhorar o prognóstico clínico.

O tratamento de hemorragia traumática grave, choque hemorrágico e coagulopatia traumática inclui correção oportuna de hemorragia maciça, uso oportuno de transfusão proporcional de produtos sanguíneos para garantir ressuscitação efetiva do volume de fluidos e manutenção da temperatura, e alcançar a correção orientada para o alvo da coagulopatia, levando em consideração a trombose prevenção e outras estratégias terapêuticas abrangentes [12]. Dentre elas, a infusão proporcional de hemácias e plasma fresco congelado (FFP) em protocolo clínico de transfusão em massa (MTP) ainda é a medida terapêutica mais utilizada [13, 14]. No entanto, com o crescente desequilíbrio entre oferta e demanda de hemoderivados, algumas unidades de tratamento muitas vezes enfrentam o dilema da falta de hemoderivados. Portanto, cada vez mais países europeus e americanos começam a aplicar concentrados de fator de coagulação (concentrados de fator de coagulação, CFCs), incluindo concentrados de complexo de protrombina (PCC) e concentrados de fibrinogênio (FC) para ressuscitação precoce e gerenciamento de coagulação direcionada ao alvo. Comparado com o FFP sozinho, as vantagens dos CFCs para corrigir a disfunção da coagulação incluem: fornecendo concentração padronizada e alta de fatores de coagulação, reduzindo a transmissão de vírus e reações adversas relacionadas à transfusão (como síndrome do desconforto respiratório agudo, sepse e falência de múltiplos órgãos), imediato use sem correspondência e fácil operação [15, 16]; O agrupamento de PCCS pode efetivamente reduzir a necessidade de transfusão de sangue, alcançar uma correção mais rápida da função de coagulação e reduzir a mortalidade intra-hospitalar [12, 17-19]. Um estudo prospectivo, randomizado e controlado de centro único descobriu que o uso precoce de concentrado de fibrinogênio (CF) pode reduzir o volume de transfusão de sangue e a incidência de falência de múltiplos órgãos [17]. No entanto, atualmente, para pacientes com trauma grave e hemorragia maciça, o uso de MTP e hemoderivados só pode ser efetivamente implementado com base na conclusão do teste de função de coagulação, elastograma de trombo preciso (TEG) e avaliação dinâmica da coagulação do corpo função [12, 17]. No entanto, a aquisição dos resultados do teste TEG é muitas vezes lenta, o que não pode orientar os médicos de forma oportuna e eficaz para realizar o uso direcionado de produtos sanguíneos e transfusão clínica em massa no estágio inicial. Além disso, quando o choque hemorrágico não pode ser corrigido de forma eficaz em pacientes com hemorragia maciça traumática grave no estágio inicial, o tratamento oportuno da coagulopatia é adiado. Em conclusão, o suplemento oportuno e suficiente de complexo de protrombina PCC e outros produtos sanguíneos pode ter certo valor de aplicação para correção oportuna e eficaz da disfunção da coagulação.

O complexo de protrombina (PCC) é um tipo de concentrado de proteína plasmática contendo fator de coagulação que é isolado e preparado a partir de plasma misto humano saudável. Atualmente, existem dois tipos de PCCS clinicamente disponíveis: complexo de protrombina de 3 fatores (3F-PCC) e complexo de protrombina de 4 fatores (4F-PCC) [20]. O 4F-PCC é uma preparação composta contendo fator de coagulação Ⅱ, VII, IX e X, que tem sido utilizado no tratamento clínico de pacientes com deficiência do fator de coagulação ou sangramento complicado pelo uso de drogas anticoagulantes para obter efeito hemostático rápido. Estudos demonstraram que, em comparação com o 3F-PCC, o 4F-PCC pode reduzir melhor a mortalidade e os custos de tratamento no manejo da coagulopatia traumática [21]. No entanto, a eficácia e a segurança do 4F-PCC na dosagem precoce e agrupamento de sangramento maciço traumático não foram demonstradas por estudos prospectivos multicêntricos randomizados controlados. Além da aplicação do PCC em pacientes com hemorragia traumática complicada por drogas anticoagulantes, as Diretrizes Europeias para Hemorragia Massiva Edição 2019 carecem de diretrizes claras para o tratamento de pacientes com hemorragia traumática grave complicada com coagulopatia. No entanto, existe uma preocupação clínica generalizada de que a PCCS aumente o risco de complicações tromboembólicas; Em pacientes traumatizados, estudos retrospectivos mostraram que a incidência de diferentes trombos varia de 2% a 15% [17, 19, 22]. Um estudo retrospectivo anterior no hospital onde o autor trabalhava mostrou que 17,5% dos pacientes com trauma grave usaram o 4F-PCC empiricamente, e a incidência de trombose e outros eventos adversos nesses pacientes foi de cerca de 3%. Desde o final da década de 1990, a fim de melhorar a segurança, os ativadores foram removidos e os fatores anticoagulantes adicionados à maioria dos processos de PCC para equilibrar o risco de complicações trombóticas [23]. Estudos in vitro de trauma grave também descobriram que doses apropriadas de 4F-PCC podem melhorar com segurança a função de coagulação e reduzir a perda de sangue [24], e o potencial trombótico de 4F-PCC é menor que o de aPCC ou rFVIIa [25]. Os dados de farmacovigilância sugerem que o risco de complicações tromboembólicas no PCC pode ser baixo, mas a fonte primária desses dados é a reversão do antagonista da vitamina K [26]. Portanto, para a aplicação do PCC no manejo da coagulopatia traumática, ainda falta uma base científica para orientação da prática clínica e, ao mesmo tempo, pesquisas prospectivas sistemáticas são necessárias.

Observamos que dois grandes ensaios clínicos randomizados foram registrados em ClinicalTrials.gov por times europeus e americanos. Um deles foi a combinação de administração de PCC+FC em pacientes com sangramento traumático, e o outro foi o uso de PCC sozinho, mas ambos os estudos não consideraram a redução de transfusão de hemoderivados como o principal índice de avaliação [20, 27, 28]. Vale a pena mencionar que uma meta-análise recentemente publicada de estudos retrospectivos descobriu que o uso de PCCS foi associado à redução da mortalidade em pacientes com trauma [29]. Portanto, podemos supor que o uso precoce do 4F-PCC no trauma grave com choque hemorrágico pode corrigir o sangramento e a disfunção da coagulação o mais rápido possível, prevenindo a falência de múltiplos órgãos circulatórios, respiratórios e renais e melhorando o prognóstico. Além disso, a falta de hemoderivados e a dificuldade na implementação do plano de transfusão maciça de sangue também aumentam a demanda pelo uso precoce e eficiente de substratos coagulantes no tratamento de pacientes com hemorragia traumática maciça. Isso também se tornou um importante conteúdo de pesquisa neste estudo, como o uso empírico precoce do 4-PCC para melhorar o prognóstico clínico de pacientes com hemorragia maciça traumática grave, reduzir a necessidade de hemoderivados, corrigir rapidamente a disfunção da coagulação e reduzir a risco de eventos de trombose. Portanto, este estudo pretende realizar o agrupamento empírico precoce do 4-PCC em pacientes com hemorragia maciça traumática grave e avaliar sua eficácia e segurança no estágio inicial da hemorragia maciça traumática grave por meio de um estudo multicêntrico, randomizado, controlado e aberto. Melhorar ainda mais o tratamento da hemorragia maciça traumática para fornecer uma certa base de referência; Ele também fornece a base teórica e a prática clínica para corrigir a disfunção da coagulação no estágio inicial do tratamento de traumas graves.