Valutazione dell'efficacia del raggruppamento precoce di un FF-PCC in pazienti con grave emorragia traumatica (eFAST)

Il trauma causa almeno 5,8 milioni di morti a livello globale ogni anno, pari a 1/10 del bilancio annuale globale delle vittime [1, 2]. Il sanguinamento incontrollato entro 24 ore dal trauma è la principale causa di morte nei pazienti traumatizzati [3, 4] e circa 1/3 dei pazienti è accompagnato da coagulopatia traumatica al momento del ricovero [5, 6]. Studi e analisi hanno dimostrato che l'emorragia traumatica fatale è il più comune fattore di morte prevenibile [7]. L'implementazione di misure emostatiche deterministiche ed efficaci precoci per i pazienti con emorragia massiva traumatica grave può ridurre significativamente l'emorragia massiva clinica e correggere tempestivamente lo shock emorragico ed è necessario correggere la coagulopatia traumatica e altre complicanze traumatiche [8, 9]. L'insorgenza di coagulopatia traumatica è causata da molteplici fattori, tra cui gravi traumi tissutali e guida all'ipoperfusione, perdita di sangue traumatica, massiccia infusione endovenosa di emoderivati ​​ipocoagulabili come soluzioni cristalline o globuli rossi con conseguente diluizione del sangue, acidosi, deplezione dei fattori della coagulazione, e anche l'ipotermia e l'eccessiva infiammazione possono portare all'esacerbazione della coagulopatia. Pazienti con ipocoagulazione sistemica e iperfibrinolisi. Inoltre, la coagulopatia traumatica, come una delle "triade della morte" di un trauma grave, è associata all'aumentato bisogno di trasfusioni di sangue in ricovero, ventilazione meccanica prolungata, insufficienza multiorgano e altro aumento del rischio di complicanze del trauma. Inoltre, il tasso di mortalità dei pazienti traumatizzati con grave coagulodisfunzione traumatica è 4-8 volte superiore a quello dei pazienti senza grave coagulodisfunzione traumatica [5, 10, 11]. Pertanto, per i pazienti con grave emorragia traumatica complicata da coagulopatia, dovrebbero essere adottati valori positivi per migliorare rapidamente la coagulopatia dei pazienti e migliorare la prognosi clinica.

Il trattamento dell'emorragia traumatica grave, dello shock emorragico e della coagulopatia traumatica include la correzione tempestiva dell'emorragia massiccia, l'uso tempestivo di trasfusioni proporzionali di emoderivati ​​per garantire un'efficace rianimazione del volume dei fluidi e il mantenimento della temperatura e ottenere una correzione mirata della coagulopatia tenendo conto della trombosi prevenzione e altre strategie terapeutiche globali [12]. Tra questi, l'infusione proporzionale di globuli rossi e plasma fresco congelato (FFP) nel protocollo di trasfusione di massa clinica (MTP) è ancora la misura terapeutica più comunemente utilizzata [13, 14]. Tuttavia, con il crescente squilibrio tra domanda e offerta di emoderivati, alcune unità di trattamento spesso affrontano il dilemma della mancanza di emoderivati. Pertanto, sempre più paesi europei e americani iniziano ad applicare i concentrati di fattori di coagulazione (concentrati di fattori di coagulazione, CFC) inclusi concentrati di complesso protrombinico (PCC) e concentrati di fibrinogeno (FC) per la rianimazione precoce e la gestione mirata della coagulazione. Rispetto al solo FFP, i vantaggi dei CFC per correggere la disfunzione della coagulazione includono: fornendo un'alta concentrazione standardizzata di fattori della coagulazione, riducendo la trasmissione del virus e le reazioni avverse correlate alla trasfusione (come la sindrome da distress respiratorio acuto, la sepsi e l'insufficienza multiorgano), uso senza corrispondenza e facilità d'uso [15, 16]; Il raggruppamento di PCCS può ridurre efficacemente la necessità di trasfusioni di sangue, ottenere una correzione più rapida della funzione di coagulazione e ridurre la mortalità in ospedale [12, 17-19]. Uno studio prospettico, monocentrico, randomizzato controllato ha rilevato che l'uso precoce del concentrato di fibrinogeno (FC) può ridurre il volume delle trasfusioni di sangue e l'incidenza di insufficienza multiorgano [17]. Tuttavia, al momento, per i pazienti con traumi gravi ed emorragie massicce, l'uso di MTP e prodotti sanguigni può essere implementato efficacemente solo sulla base del completamento del test di funzionalità della coagulazione, dell'elastogramma accurato del trombo (TEG) e della valutazione dinamica della coagulazione del corpo funzione [12, 17]. Tuttavia, l'acquisizione dei risultati del test TEG è spesso lenta, il che non può guidare in modo tempestivo ed efficace i medici a effettuare un uso mirato di emocomponenti e trasfusioni di massa clinica nella fase iniziale. Inoltre, quando lo shock emorragico non può essere corretto efficacemente nei pazienti con grave emorragia massiva traumatica nella fase iniziale, il trattamento tempestivo della coagulopatia viene ritardato. In conclusione, l'integrazione tempestiva e sufficiente del complesso protrombinico PCC e di altri prodotti sanguigni può avere un certo valore applicativo per la correzione tempestiva ed efficace della disfunzione della coagulazione.

Il complesso protrombinico (PCC) è un tipo di concentrato proteico plasmatico contenente fattore di coagulazione che viene isolato e preparato da plasma misto umano sano. Attualmente, ci sono due tipi di PCCS clinicamente disponibili: complesso protrombinico a 3 fattori (3F-PCC) e complesso protrombinico a 4 fattori (4F-PCC) [20]. 4F-PCC è una preparazione composta contenente fattori di coagulazione Ⅱ, VII, IX e X, che è stata utilizzata nel trattamento clinico di pazienti con deficit di fattori di coagulazione o sanguinamento complicato dall'assunzione di farmaci anticoagulanti per ottenere un rapido effetto emostatico. Gli studi hanno dimostrato che rispetto al 3F-PCC, il 4F-PCC può ridurre meglio la mortalità e i costi del trattamento nella gestione della coagulopatia traumatica [21]. Tuttavia, l'efficacia e la sicurezza del 4F-PCC nel dosaggio precoce e nel raggruppamento di sanguinamenti massivi traumatici non sono state dimostrate da studi prospettici multicentrici randomizzati controllati. Oltre all'applicazione del PCC in pazienti con emorragia traumatica complicata da farmaci anticoagulanti, le linee guida europee per l'emorragia massiva edizione 2019 mancano di linee guida chiare per il trattamento di pazienti con emorragia traumatica grave complicata da coagulopatia. Tuttavia, vi è una diffusa preoccupazione clinica che il PCCS aumenti il ​​rischio di complicanze tromboemboliche; Nei pazienti traumatizzati, studi retrospettivi hanno dimostrato che l'incidenza di diversi trombi varia dal 2% al 15% [17, 19, 22]. Un precedente studio retrospettivo nell'ospedale in cui l'autore ha lavorato ha mostrato che il 17,5% dei pazienti con traumi gravi utilizzava empiricamente 4F-PCC e l'incidenza di trombosi e altri eventi avversi in questi pazienti era di circa il 3%. Dalla fine degli anni '90, al fine di migliorare la sicurezza, gli attivatori sono stati rimossi e sono stati aggiunti fattori anticoagulanti alla maggior parte dei processi PCC per bilanciare il rischio di complicanze trombotiche [23]. Studi in vitro su traumi gravi hanno anche scoperto che dosi appropriate di 4F-PCC possono migliorare in modo sicuro la funzione di coagulazione e ridurre la perdita di sangue [24], e il potenziale trombotico di 4F-PCC è inferiore a quello di aPCC o rFVIIa [25]. I dati di farmacovigilanza suggeriscono che il rischio di complicanze tromboemboliche nel PCC può essere basso, ma la fonte primaria di questi dati è l'inversione dell'antagonista della vitamina K [26]. Pertanto, per l'applicazione del PCC nella gestione della coagulopatia traumatica, mancano ancora basi scientifiche di orientamento alla pratica clinica e allo stesso tempo è necessaria una ricerca prospettica sistematica.

Abbiamo notato che due grandi studi controllati randomizzati sono stati registrati in ClinicalTrials.gov da squadre europee e americane. Uno era la combinazione della somministrazione di PCC+FC in pazienti con emorragia traumatica e l'altro era l'uso del solo PCC, ma entrambi gli studi non hanno considerato la riduzione della trasfusione di emoderivati ​​come principale indice di valutazione [20, 27, 28]. Vale la pena ricordare che una meta-analisi di studi retrospettivi pubblicata di recente ha rilevato che l'uso di PCCS era associato a una riduzione della mortalità nei pazienti traumatizzati [29]. Pertanto, possiamo presumere che l'uso precoce di 4F-PCC in traumi gravi con shock emorragico possa correggere il sanguinamento e la coagulodisfunzione il prima possibile, prevenendo così l'insufficienza circolatoria, respiratoria e renale e migliorando la prognosi. Inoltre, la mancanza di emoderivati ​​e la difficoltà nell'attuazione del massiccio piano di trasfusioni di sangue hanno anche portato a una maggiore domanda per l'uso precoce ed efficiente di substrati della coagulazione nel trattamento di pazienti con emorragia traumatica massiccia. Anche questo è diventato un importante contenuto di ricerca in questo studio, come l'uso empirico precoce del 4-PCC per migliorare la prognosi clinica dei pazienti con grave emorragia massiva traumatica, ridurre la necessità di emoderivati, correggere rapidamente la disfunzione della coagulazione e ridurre la rischio di eventi trombotici. Pertanto, questo studio intende condurre un raggruppamento empirico precoce di 4-PCC in pazienti con emorragia massiva traumatica grave e valutarne l'efficacia e la sicurezza nella fase iniziale di emorragia massiva traumatica grave attraverso uno studio multicentrico, randomizzato, controllato, in aperto. Migliorare ulteriormente il trattamento dell'emorragia massiva traumatica per fornire una certa base di riferimento; Fornisce inoltre le basi teoriche e la pratica clinica per correggere la disfunzione della coagulazione nella fase iniziale del trattamento dei traumi gravi.