Evaluación de la eficacia del agrupamiento temprano de un FF-PCC en pacientes con hemorragia traumática severa (eFAST)

El trauma causa al menos 5,8 millones de muertes en todo el mundo cada año, lo que representa 1/10 del número de muertes anuales a nivel mundial [1, 2]. El sangrado no controlado dentro de las 24 horas posteriores al traumatismo es la principal causa de muerte en pacientes traumatizados [3, 4], y alrededor de 1/3 de los pacientes se acompaña de coagulopatía traumática al ingreso [5, 6]. Los estudios y análisis han demostrado que la hemorragia traumática fatal es el factor de muerte prevenible más común [7]. La implementación de medidas hemostáticas efectivas y deterministas tempranas para pacientes con hemorragia masiva traumática severa puede reducir significativamente la hemorragia masiva clínica y corregir oportunamente el shock hemorrágico, y es necesario corregir la coagulopatía traumática y otras complicaciones traumáticas [8, 9]. La aparición de coagulopatía traumática es causada por múltiples factores, que incluyen traumatismo tisular grave e impulso por hipoperfusión, pérdida de sangre traumática, infusión intravenosa masiva de hemoderivados hipocoagulables, como solución de cristales o glóbulos rojos que dan como resultado dilución de la sangre, acidosis, agotamiento de los factores de coagulación, e incluso la hipotermia y la inflamación excesiva pueden conducir a la exacerbación de la coagulopatía. Pacientes con hipocoagulación sistémica e hiperfibrinólisis. Además, la coagulopatía traumática, como parte de la "tríada de la muerte" del trauma grave, se asocia con una mayor necesidad de hospitalización, transfusión de sangre, ventilación mecánica prolongada, insuficiencia multiorgánica y otro mayor riesgo de complicaciones traumáticas. Además, la tasa de mortalidad de los pacientes traumatizados con coagulodisfunción traumática grave es de 4 a 8 veces mayor que la de los pacientes sin coagulodisfunción traumática grave [5, 10, 11]. Por lo tanto, para pacientes con hemorragia traumática grave complicada con coagulopatía, se deben adoptar valores positivos para mejorar rápidamente la coagulopatía de los pacientes y mejorar el pronóstico clínico.

El tratamiento de la hemorragia traumática grave, el shock hemorrágico y la coagulopatía traumática incluye la corrección oportuna de la hemorragia masiva, el uso oportuno de la transfusión proporcional de hemoderivados para garantizar una reanimación eficaz del volumen de líquidos y el mantenimiento de la temperatura, y lograr la corrección de la coagulopatía orientada al objetivo teniendo en cuenta la trombosis. prevención y otras estrategias terapéuticas integrales [12]. Entre ellos, la infusión proporcional de glóbulos rojos y plasma fresco congelado (FFP) en el protocolo clínico de transfusión masiva (MTP) sigue siendo la medida terapéutica más utilizada [13, 14]. Sin embargo, con el creciente desequilibrio entre la oferta y la demanda de hemoderivados, algunas unidades de tratamiento a menudo se enfrentan al dilema de la falta de hemoderivados. Por lo tanto, cada vez más países europeos y americanos comienzan a aplicar Concentrados de Factores de Coagulación (Concentrados de Factores de Coagulación, CFC), incluidos Concentrados de Complejo de Protrombina (PCC) y Concentrados de Fibrinógeno (FC) para la reanimación temprana y el control de la coagulación dirigido al objetivo. En comparación con FFP solo, las ventajas de los CFC para corregir la disfunción de la coagulación incluyen: al proporcionar una concentración alta y estandarizada de factores de coagulación, reducir la transmisión del virus y las reacciones adversas relacionadas con las transfusiones (como el síndrome de dificultad respiratoria aguda, sepsis y falla multiorgánica), uso sin emparejamiento y fácil operación [15, 16]; El agrupamiento de PCCS puede reducir efectivamente la necesidad de transfusión de sangre, lograr una corrección más rápida de la función de coagulación y reducir la mortalidad hospitalaria [12, 17-19]. Un ensayo controlado aleatorio prospectivo de un solo centro encontró que el uso temprano de concentrado de fibrinógeno (FC) puede reducir el volumen de transfusión de sangre y la incidencia de falla multiorgánica [17]. Sin embargo, en la actualidad, para pacientes con trauma severo y hemorragia masiva, el uso de MTP y productos sanguíneos solo puede implementarse de manera efectiva sobre la base de la finalización de la prueba de función de coagulación, el elastograma de trombo preciso (TEG) y la evaluación dinámica de la coagulación del cuerpo. función [12, 17]. Sin embargo, la adquisición de los resultados de la prueba TEG suele ser lenta, lo que no puede guiar a los médicos de manera oportuna y efectiva para llevar a cabo un uso orientado al objetivo de productos sanguíneos y transfusiones masivas clínicas en una etapa temprana. Además, cuando el shock hemorrágico no se puede corregir de manera efectiva en pacientes con hemorragia masiva traumática severa en la etapa temprana, se retrasa el tratamiento oportuno de la coagulopatía. En conclusión, el suplemento oportuno y suficiente del complejo de protrombina PCC y otros productos sanguíneos puede tener cierto valor de aplicación para la corrección oportuna y eficaz de la disfunción de la coagulación.

El complejo de protrombina (PCC) es un tipo de concentrado de proteína plasmática que contiene factor de coagulación que se aísla y prepara a partir de plasma mixto humano sano. Actualmente, hay dos tipos de PCCS clínicamente disponibles: complejo de protrombina de 3 factores (3F-PCC) y complejo de protrombina de 4 factores (4F-PCC) [20]. 4F-PCC es una preparación compuesta que contiene factor de coagulación Ⅱ, VII, IX y X, que se ha utilizado en el tratamiento clínico de pacientes con deficiencia de factor de coagulación o sangrado complicado por tomar medicamentos anticoagulantes para lograr un efecto hemostático rápido. Los estudios han demostrado que, en comparación con 3F-PCC, 4F-PCC puede reducir mejor la mortalidad y los costos de tratamiento en el manejo de la coagulopatía traumática [21]. Sin embargo, la eficacia y la seguridad de 4F-PCC en la dosificación temprana y la acumulación de hemorragia masiva traumática no se han demostrado mediante ensayos controlados aleatorios multicéntricos prospectivos. Además de la aplicación de PCC en pacientes con hemorragia traumática complicada con fármacos anticoagulantes, las Guías europeas para hemorragia masiva Edición 2019 carecen de pautas claras para el tratamiento de pacientes con hemorragia traumática grave complicada con coagulopatía. No obstante, existe una preocupación clínica generalizada de que el PCCS aumente el riesgo de complicaciones tromboembólicas; En pacientes traumatizados, estudios retrospectivos han demostrado que la incidencia de diferentes trombos varía del 2% al 15% [17, 19, 22]. Un estudio retrospectivo anterior en el hospital donde trabajaba el autor mostró que el 17,5 % de los pacientes con traumatismos graves usaban 4F-PCC empíricamente, y la incidencia de trombosis y otros eventos adversos en estos pacientes era de alrededor del 3 %. Desde finales de la década de 1990, para mejorar la seguridad, se han eliminado los activadores y se han agregado factores anticoagulantes a la mayoría de los procesos de CCP para equilibrar el riesgo de complicaciones trombóticas [23]. Los estudios in vitro de trauma severo también han encontrado que las dosis apropiadas de 4F-PCC pueden mejorar de manera segura la función de coagulación y reducir la pérdida de sangre [24], y el potencial trombótico de 4F-PCC es menor que el de aPCC o rFVIIa [25]. Los datos de farmacovigilancia sugieren que el riesgo de complicaciones tromboembólicas en el CCP puede ser bajo, pero la fuente principal de estos datos es la reversión de los antagonistas de la vitamina K [26]. Por lo tanto, para la aplicación de la PCC en el manejo de la coagulopatía traumática, todavía falta una base de orientación de práctica clínica científica y, al mismo tiempo, se necesita una investigación prospectiva sistemática.

Observamos que se registraron dos grandes ensayos controlados aleatorios en ClinicalTrials.gov por equipos europeos y americanos. Uno fue la combinación de administración de PCC+FC en pacientes con hemorragia traumática, y el otro fue el uso de PCC solo, pero ninguno de los dos ensayos tomó la reducción de la transfusión de hemoderivados como principal índice de evaluación [20, 27, 28]. Vale la pena mencionar que un metanálisis de estudios retrospectivos publicado recientemente encontró que el uso de PCCS se asoció con una mortalidad reducida en pacientes con trauma [29]. Por lo tanto, podemos suponer que el uso temprano de 4F-PCC en trauma severo con shock hemorrágico puede corregir el sangrado y la coagulodisfunción lo antes posible, evitando así la insuficiencia multiorgánica circulatoria, respiratoria y renal y mejorando el pronóstico. Además, la falta de hemoderivados y la dificultad en la implementación del plan de transfusiones sanguíneas masivas también plantearon una mayor demanda por el uso temprano y eficiente de sustratos de coagulación en el tratamiento de pacientes con hemorragia traumática masiva. Esto también se ha convertido en un contenido de investigación importante en este estudio, como el uso empírico temprano de 4-PCC para mejorar el pronóstico clínico de pacientes con hemorragia masiva traumática grave, reducir la necesidad de hemoderivados, corregir rápidamente la disfunción de la coagulación y reducir la riesgo de eventos de trombosis. Por lo tanto, este estudio pretende realizar un agrupamiento empírico temprano de 4-PCC en pacientes con hemorragia masiva traumática grave y evaluar su eficacia y seguridad en la etapa temprana de hemorragia masiva traumática grave a través de un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado y abierto. Mejorar aún más el tratamiento de la hemorragia masiva traumática para proporcionar una cierta base de referencia; También proporciona la base teórica y la práctica clínica para corregir la disfunción de la coagulación en la etapa temprana del tratamiento de traumatismos graves.