顎矯正手術後の感染予防のための抗生物質

バックグラウンド

顎矯正手術とは、先天性および後天性の歯顔面変形を矯正し、それによって言語、咀嚼、審美性、および睡眠時無呼吸症候群の症状を改善することを主な目的とする一連の手術を指します。 これらの結果は、さまざまな方法を使用して上顎と下顎を外科的に再配置することによって達成できますが、最も一般的なのはルフォール I 骨切り術、両側矢状分割骨切り術、口腔内垂直枝骨切り術、および機能的オトガイ形成術です。 これらの方法へのアクセスには経口アプローチが含まれるため、口腔内の細菌負荷が高いため、これらの手順は汚染されていない手術であると考えられています。 その結果、両顎手術後の手術部位感染 (SSI) 率は 10 ～ 15% であると文献で報告されています。 SSI は患者の不快感、入院期間の長期化、罹患率の増加、医療システムのコスト増加に関連しています。

周術期に抗生物質を使用すると、両顎手術後の SSI の発生率が大幅に減少することが実証されています。 しかし、最も効果的な抗生物質の投与計画については議論が続いており、投与のタイミングや特定の抗生物質については合意が得られていません。 1999年に実施された研究では、術前に抗生物質を単回投与した患者とプラセボを投与した患者の間でSSI発生率に有意な差があることが実証された。 2011年の系統的レビューでは、術前に単回投与する場合と比較して、術後の抗生物質を1～7日間延長して使用することには利点がある可能性が高いと報告されました。 抗生物質の投与期間は 2016 年にさらに評価され、研究者らは抗生物質の 3 日間投与と 1 日投与では効果に有意な差があることを実証しました。 しかし、治療に必要な数は10であり、潜在的な害がリスクを上回らない可能性があるという結論が下されました。 実施されたいくつかの研究では、術後 24 時間を超えた抗生物質の長期使用を正当化することができませんでした。 そのため、一般的な標準は、術前の抗生物質の使用と術後の短期間 (24 時間以下) の抗生物質の投与であるようです。 現在まで、術前に抗生物質を単回投与された患者の SSI 率と、術後 24 時間経過と併せて術前投与を受けた患者の SSI 率を比較した研究はほとんど行われていない。 2017年に実施された試験では、術前に抗生物質を単回投与された患者のSSI率は9.3%だったのに対し、術後24時間の経過と併せて術前投与を受けた患者では2.6%であったことが判明しました。は統計的に有意ではありませんでした。 同グループは、この結果はサンプルサイズが不十分であったことが原因であると考えた。 2013年の研究では、研究者らは、術前にアモキシシリンを単回静脈内（IV）投与された患者と、術後にさらに2回投与された患者との間でSSI率に有意な差があることを実証した。 しかし、これは、術前の単回投与と比較した術後の抗生物質の利点を実証できなかったいくつかの研究とは対照的である。 全体として、両顎手術後の術後抗生物質の使用を裏付ける確固たるデータはないようです。 抗生物質の長期使用を裏付けるデータは限られているため、薬剤の副作用、医療費の増加、そして最も重要な抗生物質耐性など、抗生物質の過剰使用のリスクを相殺する利点があるかどうか疑問に思う必要があります。 世界保健機関（WHO）が発行したガイドラインでは、抗生物質の使用を裏付ける質の低い証拠が抗菌薬耐性の潜在的な害を上回っていないと考えられているため、両顎手術後の術後抗生物質投与を延長しないことを推奨している。

コースの長さとタイミングに加えて、抗生物質の選択も両顎手術後の SSI 率に大きな影響を及ぼします。 臨床試験で使用されると最も一般的に報告されている抗生物質は、ペニシリン、アモキシシリン、セファゾリン、クリンダマイシン、アンピシリンと思われます。 2019年に体系的レビューが実施され、両顎手術後のSSIの予防において、クリンダマイシンやペニシリンと比較してセファゾリンの有効性が向上したことが報告されました。

歯原性感染症からの最も一般的な細菌分離株は、ビリダンス群連鎖球菌、ペプトストレプトコッカス、プレボテラ、フソバクテリウム、およびバクテロイデスです。 全体として、セファゾリンは最も一般的な口腔細菌に対して高い感受性を持っています。 セファゾリンは、ビリダンス群連鎖球菌、ペプトストレプトコッカス、プレボテラ、およびフソバクテリウムに対して優れた感受性率を示します。

したがって、この研究の目的は、両顎手術後の SSI の予防におけるセファゾリンの術前単回投与と短期 (24 時間) コースの有効性を比較することです。 私たちの知る限り、そのような研究は現在まで完了していません。 特に、顎矯正手術後のSSIの大部分は下顎で発生するという事実のため、研究者らは、同時骨切り術の有無にかかわらず、両側矢状分割骨切り術を含む顎矯正手術を検討する予定です。

QEII健康科学センターにおける周術期の抗生物質投与に関する当科の現在の標準プロトコールは、術前にセファゾリンIV 2gを単回投与し、その後8時間ごとに合計24時間投与する（3回投与）。 ここで研究者らは、この標準的なレジメンを術前単回投与の静注セファゾリン2gを用いたレジメンと比較する前向きランダム化対照試験の計画を提案している。

目的

両顎手術後の、特に両側矢状分割骨切り術後の手術部位感染の予防における、術前単回投与と周術期 24 時間のアンピシリンおよび静注セファゾリンの有効性を判定する。 この研究の主な結果は、記載された抗生物質プロトコルに従った手術部位感染の発症率です。 副次的アウトカムは、薬剤副作用の発生率、年齢、性別、喫煙状況、手術の種類、手術時間、手術合併症、薬剤副作用に関連したSSI率です。

研究デザイン

この研究の目的は、上顎および/または顎の手術の有無、親知らずの抜歯の有無にかかわらず、両側矢状分割骨切り術などの顎矯正手術を受けた患者を評価する前向きランダム化対照試験を実施することです。

研究者らはこの研究に約400人の参加者を登録する予定だ。 両顎手術における抗生物質の予防に関する現在の文献では、サンプルサイズが 30 ～ 171 人の参加者であり、個々のグループのサイズが 14 ～ 86 人の参加者でした。 サンプルサイズの計算は、2010 年の研究に基づいて行われ、術前単回投与量と周術期 24 時間の IV アンピシリンを比較しました。 5% の有意水準と 80% の検出力を使用すると、2 つのグループを比較する場合に必要なサンプル サイズは 396 人の参加者、つまり 1 グループあたり 198 人の参加者であることがわかりました。 そのため、研究者は400人の参加者を登録することを目標としています。 QEII 口腔顎顔面外科部門では、年間約 300 件の顎矯正手術を行っています。 したがって、調査員らは採用活動が2～3年間続くと予想している。 各グループの参加者 30 人のデータが収集されたら、研究者は必要なサンプル サイズを再計算するためのパイロット研究としてこのデータを分析します。

方法論

包含基準を満たすすべての患者に参加が提案され、手術同意後の術前予約時にインフォームドコンセントが得られます。 その後、患者には研究番号が割り当てられ、次のように 2 つのグループのいずれかにランダムに割り当てられます。

A) 術前に 2g IV セファゾリンを単回投与 B) 術前に 2g IV セファゾリンを 1 回投与し、その後 8 時間ごとに 2g IV セファゾリンを 24 時間投与

インフォームドコンセントは、手順に至るまでの数日間の各参加者の術前評価で取得されます。 ディスカッションは、術前評価を行う研修医によって行われます。研修医は事前にプロトコールと同意書のすべての側面を明確にするトレーニングセッションを完了しています。 インフォームド・コンセントによる議論の後、新しい参加者にはそれぞれ研究番号が割り当てられ、十分に混合された瓶から封筒を選択するよう求められます。 各研究番号にグループ A または B が割り当てられます。 グループの指定は、上にリストされているように、特定のプロトコルに対応します。 参加者のグループ指定は術前評価シートに記録されます。 手術の際、術後の指示を完了した研修医は、対応するプロトコルを指示します。 すべての両顎手術は標準プロトコルを使用して完了します。

すべての患者は同じ術後指示を受け、退院後 2 週間使用する 0.12% クロルヘキシジン洗口剤を使用して退院します。 患者は退院後 2 週間、4 週間、6 週間後に経過観察のために再来院します。 手術部位の感染診断は CDC の基準に従って行われ、表在性感染、深部感染、または臓器/空間感染として報告されます。 感染の発生日、場所、提供された治療は、各外科医に提供される標準用紙に記録されます。 外科医は、研究の開始前に、CDC の基準と報告に関する訓練を受けます。

各患者について、完了した骨切り術は、年齢、性別、喫煙状況、手術期間、合併症とともに記録されます。 薬の副作用（アレルギー、毒性、副作用）、外科的合併症、および薬に関連する、または感染リスクに関連すると考えられるその他の重大な合併症を含む合併症が文書化されます。 重大な副作用が発生した患者には、原因物質の使用を直ちに中止するよう指示されます。 このような症例からのデータは、各抗生物質レジメン内での副作用の割合を分析するために利用されます。 研究チームのメンバー全員は副作用に関する文書にアクセスでき、そのような事象については通知されます。 かなりの割合で副作用や重篤な反応が発生した場合は、会議が開かれ、さらなる措置について調査および議論が行われます。 有害事象に関する半年ごとの報告書が作成され、研究チームと議論されます。 主任研究者は、研究で使用される薬剤の有効性と安全性に関する新たなデータを継続的に監視します。 予期せぬ事象、重篤な有害事象、研究の安全性に悪影響を与える緊急データ、プライバシー侵害、治験実施計画書の重大な変更など、重大な問題が発生した場合には、REBに報告されます。 さらに、同様の事象に関して存在するデータがすべて検討され、同様の状況を回避するための変更が提案されます。 継続的な懸念が生じた場合は、他の参加者に通知され、同意フォームが変更されます。

6 週間のデータ収集期間の終了時に、参加者データは匿名化され、研究番号のみで指定されます。 各予定からのデータは、最初は標準フォームの紙形式で保存されます。 6 週間のデータ収集期間の終了時に、データは匿名化された形式で Excel スプレッドシート上の電子形式に変換されます。 電子データは、NSHA コンピュータを介して CDHA OMS ドライブに保存されます。 紙データは施錠されたオフィス内のファイリングキャビネットに保管されます。

データ分析後、研究完了から 15 年後にデータの破棄の準備が整うと、医療情報サービス部長に連絡され、ノバスコシア州保健局の手順に従って、情報が漏洩しない方法でデータが破棄されます。認識可能、検索可能、読み取り可能、または再構築可能であること。 物理データはシュレッダーにかけられ、電子データは永久削除を容易にするために「リサイクル」をさらに空にして削除されます。

研究期間中、参加者はいつでも研究から撤退することができます。 患者には、主任研究者に連絡できる電話番号が与えられ、主任研究者が撤回を促進します。 研究を中止する場合の注意事項はなく、患者は通常通り追跡調査される。

データの収集と分析

データは、患者の健康アンケート、入院患者の記録 (麻酔と看護の記録、経過記録、手術報告書)、および各フォローアップ予約時に記入された SSI 評価フォームから収集されます。 収集されるデータには、患者の年齢（歳）、性別、喫煙状況、完了した骨切り術（他の上顎または下顎の骨切り術の有無にかかわらずBSSO）、処置の長さ（分）、外科的合併症、薬物の副作用などが含まれます。

主な結果は、各抗生物質レジメンを利用した手術部位の感染率です。 副次的アウトカムは、薬剤副作用の発生率、年齢、性別、喫煙状況、完了した骨切り術、手術期間、手術合併症、および薬剤副作用が SSI 率に及ぼす影響です。

長期的な統計分析と推論を使用したデータ分析は、専門の統計学者であるホン・グー博士とトビー・ケニー博士が運営するコンサルティング会社、AI Statistical Solutions によって行われます。 研究者らは、一般化線形混合効果モデルを利用して感染率の有意性を検証するとともに、年齢、性別、喫煙状況、手術の種類、手術時間、手術合併症、薬剤副作用との関連性があるかどうかを結論付ける予定である。効果。 薬物の副作用の割合は、Z 検定またはカイ二乗検定を使用して比較されます。

研究倫理

この研究は、NSHA 研究倫理委員会によって要求されるすべての措置に準拠します。 すべてのプロトコルは、人間用医薬品の技術的要件調和に関する国際評議会、三評議会の政策声明: 人間を含む研究の倫理的行動 (TCPS 2)、および保健部門 5 によって定められたガイドラインに沿って開発されています。カナダの食品医薬品規制。

機密保持

患者情報は、病院ネットワーク上のパスワードで保護されたフォルダー、または QEII 健康科学センターの口腔顎顔面外科部門内の施錠されたオフィスのファイリング キャビネットのいずれかで保護されます。 アクセスは研究に直接関与する者のみに与えられます。 データは匿名化され、各参加者は研究番号によってのみ識別されます。 必要なデータのみが保存されます。 研究完了後、データは 15 年間保存され、その後、医療情報サービス部長に連絡され、ノバスコシア州保健局の手順に従って、情報の認識や取得が不可能な方法でデータが破棄されます。 、読み取り可能、または再構築されます。

インフォームドコンセント

インフォームドコンセントは、手順に至るまでの数日間の各参加者の術前評価で取得されます。 ディスカッションは、術前評価を行う研修医によって行われます。研修医は事前にプロトコールと同意書のすべての側面を明確にするトレーニングセッションを完了しています。 トレーニング セッションには、研究デザイン、詳細なプロトコール、および同意書についての徹底的な議論が含まれます。 作成されたSOPは、同意を取得するための手順を概説した各スタッフメンバーに提供され、トレーニングセッションでも議論されます。 スタッフには説明のために質問する機会が与えられ、質問があればPIの連絡先情報が与えられます。 トレーニングの文書化が完了します。

同意の話し合いは、ICH-GCP ガイドラインに従って行われます。 同意の話し合いを行う医師やスタッフは、患者に参加を強制したり、影響を与えたりすることはありません。 潜在的な参加者には、研究の関連するすべての側面について十分に説明され、同意書のコピーが提供されます。 すべての患者様に問診と意思決定のための時間が与えられます。 ディスカッションは簡素化された言葉を使用して行われ、すべての質問には適切に回答されます。 ディスカッションを行うスタッフは、目的、割り当ての可能性、被験者の責任、参加期間、リスク、利点について明確に概説し、研究への参加は任意であり、いつでも中止の選択が可能であることを説明します。 議論と質問への回答後、参加者は同意書に個人的に署名します。 患者のケアや参加意欲に影響を与える新たな情報が入手できた場合、同意書は更新されます。 すでに研究に参加している参加者に影響を与える新しい情報は、そのような参加者に伝えられます。

参加者はいつでも研究から撤退することができます。 患者には、主任研究者に連絡できる電話番号が与えられ、主任研究者が中止を促進します。 研究を中止する場合の注意事項はなく、患者は通常通り追跡調査される。

患者の利益

参加者にとっての潜在的な利益は、研究の結果に大きく依存します。 1 つのレジメンが優れていることが判明した場合、合併症、罹患率、医療負担の低下などのメリットが得られます。 より低い用量でも同等の効果がある場合、潜在的な利点としては、抗生物質の副作用の可能性の減少や、抗生物質耐性の発現の減少などが挙げられます。 手術部位の感染予防において一方のレジメンが他方のレジメンよりも優れていることが判明した場合、将来両顎手術を受ける患者にとって潜在的な利益が得られます。

患者への危害

研究参加者に重大な害はありません。 潜在的な害には、投与された薬剤に対するアレルギー反応、薬物毒性、抗生物質の使用による二次感染などが含まれます。 アレルギー反応が発生した場合には、標準的な治療とモニタリングが行われます。 薬物毒性が疑われる場合、原因物質は直ちに中止されます。 参加者はいつでも退会することができます。 二次感染は適切な抗菌薬投与により治療されます。 あるレジメンが他のレジメンと比較して劣っていることが判明した場合、感染率が増加する可能性があります。