Antibiotika for forebygging av infeksjon etter ortognatisk kirurgi

Bakgrunn

Ortognatisk kirurgi beskriver en gruppe prosedyrer hvis hovedmål er å korrigere medfødte og ervervede dentofaciale deformiteter, og dermed forbedre tale, tygging, estetikk og symptomer på søvnapné. Disse resultatene kan oppnås ved kirurgisk reposisjonering av overkjeven og underkjeven ved å bruke en rekke metoder, de vanligste er Lefort I-osteotomier, bilaterale sagittale delte osteotomier, intraorale vertikale ramus-osteotomier og funksjonell genioplastikk. Siden tilgang for disse metodene involverer transorale tilnærminger, anses disse prosedyrene for å være rent kontaminerte operasjoner på grunn av den høye intraorale bakteriebelastningen. Som et resultat er det rapportert om infeksjonsrater for kirurgiske steder (SSI) i litteraturen til å variere fra 10-15 % etter ortognatisk kirurgi. SSI er assosiert med pasientens ubehag, lengre sykehusopphold, økt sykelighet og økte kostnader for helsevesenet.

Bruk av perioperative antibiotika har vist seg å redusere forekomsten av SSI betydelig etter ortognatisk kirurgi. Imidlertid er det fortsatt debatt om den mest effektive antibiotikaprotokollen, og det er ikke oppnådd enighet om timing eller spesifikt antibiotika. En studie fra 1999 viste en signifikant forskjell i SSI-frekvenser mellom pasienter behandlet med en enkelt preoperativ dose antibiotika sammenlignet med placebo. En systematisk gjennomgang i 2011 rapporterte at det sannsynligvis er en fordel med bruk av postoperative antibiotika forlenget i 1-7 dager versus en enkelt preoperativ dose. Antibiotikakurens lengde ble ytterligere evaluert i 2016, etterforskerne viste en signifikant forskjell i effektiviteten av 3-dagers antibiotikakurs kontra 1-dagers. Antallet som trengs for å behandle var imidlertid 10, på grunn av dette ble konklusjonen at de potensielle skadene kanskje ikke oppveier risikoen. Flere studier har ikke klart å rettferdiggjøre langvarig bruk av postoperative antibiotika siste 24 timer. Som sådan ser det ut til at den vanlige standarden er bruk av preoperative antibiotika i forbindelse med kortsiktige (24 timer eller mindre) postoperative antibiotikakurer. Til dags dato er det utført få studier som sammenligner SSI-rater hos pasienter som får en enkelt preoperativ antibiotikadose med de hos pasienter som får en preoperativ dose i forbindelse med et 24-timers postoperativt forløp. En studie utført i 2017 fant en SSI-rate på 9,3 % hos pasienter som fikk en enkelt preoperativ antibiotikadose sammenlignet med 2,6 % hos pasienter som fikk en preoperativ dose i forbindelse med et 24-timers postoperativt forløp. var ikke statistisk signifikante. Gruppen tilskrev dette resultatet til en utilstrekkelig utvalgsstørrelse. I en studie fra 2013 viste forskere en signifikant forskjell i SSI-frekvens mellom pasienter som fikk en enkelt dose preoperativ intravenøs (IV) Amoxicillin sammenlignet med de som fikk ytterligere to doser postoperativt. Dette er imidlertid i motsetning til flere studier som ikke klarte å demonstrere en fordel med postoperative antibiotika sammenlignet med enkeltdoser før operasjonen. Samlet sett ser det ut til at det ikke finnes noen robuste data som støtter bruken av postoperative antibiotika etter ortognatisk kirurgi. Med begrensede data som støtter langvarig antibiotikabruk, må man stille spørsmål ved om det er noen fordeler for å oppveie risikoen for overforbruk av antibiotika, som inkluderer bivirkninger av medisiner, økte helsekostnader, og viktigst av alt, antibiotikaresistens. Verdens helseorganisasjon (WHO) publiserte retningslinjer anbefaler ingen forlengelse av antibiotikaadministrasjonen postoperativt etter ortognatisk kirurgi, da det ble ansett at bevisene av lav kvalitet som støtter bruken ikke oppveier den potensielle skaden av antimikrobiell resistens.

I tillegg til kurslengde og timing, spiller valg av antibiotika også en stor rolle i SSI-frekvensen etter ortognatisk kirurgi. De mest rapporterte antibiotika brukt i kliniske studier ser ut til å være penicillin, amoxicillin, cefazolin, klindamycin og ampicillin. En systematisk gjennomgang ble utført i 2019, som rapporterte forbedret effektivitet av cefazolin sammenlignet med klindamycin og penicillin for å forhindre post-ortognatiske kirurgiske SSI.

De vanligste bakterieisolatene fra odontogene infeksjoner er Viridans gruppe streptokokker, Peptostreptokokker, Prevotella, Fusobacterium og Bacteroides. Totalt sett har cefazolin høye følsomhetsgrader mot de vanligste orale bakteriene. Cefazolin viser utmerket mottakelighet mot Viridans gruppe streptokokker, Peptostresptococcus, Prevotella og Fusobacterium.

Hensikten med denne studien er derfor å sammenligne effekten av en enkelt preoperativ dose mot en kortvarig (24-timers) kur med cefazolin for å forhindre SSI etter ortognatisk kirurgi. Så vidt vi vet, er ingen slik studie fullført til dags dato. Spesielt, på grunn av det faktum at det store flertallet av SSI etter ortognatisk kirurgi forekommer i underkjeven, vil etterforskerne vurdere ortognatiske kirurgiske prosedyrer inkludert bilaterale sagittale delte osteotomier, med og uten samtidige osteotomier.

Vår avdelings nåværende standardiserte protokoll ved QEII Health Sciences Center for perioperativ antibiotikaadministrasjon er en enkelt preoperativ dose på 2g cefazolin IV, etterfulgt av ytterligere doser hver 8. time i totalt 24 timer (3 doser). Her foreslår etterforskerne en plan for en prospektiv, randomisert kontrollert studie som sammenligner dette standardregimet med et som bruker en enkelt preoperativ dose på 2g IV cefazolin.

Hensikt

For å bestemme effektiviteten av en enkelt preoperativ dose versus 24-timers perioperativt IV ampicillin og IV cefazolin for å forhindre infeksjon på operasjonsstedet etter ortognatisk kirurgi, spesielt etter bilateral sagittal delt osteotomi. Det primære resultatet av denne studien er utviklingshastigheten for infeksjon på operasjonsstedet etter de beskrevne antibiotikaprotokollene. Sekundære utfall er forekomst av medisinbivirkninger, SSI-rater i forhold til alder, kjønn, røykestatus, type operasjon, lengde på operasjonen, kirurgiske komplikasjoner og medisineringsbivirkninger.

Studere design

Målet med denne studien er å gjennomføre en prospektiv, randomisert kontrollert studie som evaluerer pasienter som gjennomgår ortognatisk kirurgi, inkludert bilaterale sagittale delte osteotomier med eller uten samtidig maksillær og/eller hakekirurgi, med eller uten ekstraksjon av visdomstenner.

Etterforskerne planlegger å registrere omtrent 400 deltakere i denne studien. Aktuell litteratur om antibiotikaprofylakse for ortognatisk kirurgi brukte prøvestørrelser fra 30 til 171 deltakere, med individuelle gruppestørrelser fra 14 til 86 deltakere. Prøvestørrelsesberegning ble gjort basert på en studie i 2010, som sammenlignet enkel preoperativ dose mot 24-timers perioperativ IV ampicillin. Ved å bruke et signifikansnivå på 5 % og en potens på 80 %, ble den nødvendige utvalgsstørrelsen funnet å være 396 deltakere ved sammenligning av to grupper, eller 198 deltakere per gruppe. Som sådan vil etterforskerne ta sikte på å registrere 400 deltakere. QEII-avdelingen for oral og kjevekirurgi gjennomfører omtrent 300 ortognatiske operasjoner per år. Etterforskerne regner dermed med at rekrutteringen vil fortsette i 2-3 år. Når data for 30 deltakere i hver gruppe er samlet, vil etterforskerne analysere disse dataene som en pilotstudie for å beregne prøvestørrelsen som trengs på nytt.

Metodikk

Alle pasienter som oppfyller inklusjonskriteriene vil bli tilbudt deltakelse, og informert samtykke vil bli innhentet ved den preoperative avtalen etter kirurgisk samtykke. Pasientene vil deretter bli tildelt et studienummer og tilfeldig fordelt i en av to grupper som følger:

A) Preoperativ enkeltdose på 2g IV Cefazolin B) Enkeltgangsdose med 2g IV Cefazolin IV etterfulgt av en 24-timers kur med 2g IV Cefazolin hver 8. time

Informert samtykke vil innhentes ved hver deltakers preoperative vurdering i dagene frem til prosedyren. Diskusjonen vil bli gjennomført av beboeren som gjennomfører den preoperative vurderingen, som tidligere har gjennomført en treningsøkt som avklarer protokollen og alle aspekter av samtykkeskjemaet. Etter diskusjonen om informert samtykke vil hver nye deltaker bli tildelt et studienummer og bedt om å velge en konvolutt fra en krukke som er tilstrekkelig blandet. Gruppe A eller B vil bli tildelt hvert studienummer. Gruppebetegnelser vil tilsvare en spesifikk protokoll, som oppført ovenfor. Deltakerens gruppebetegnelse vil bli dokumentert på det preoperative vurderingsarket. På tidspunktet for operasjonen vil beboeren som fullfører postoperative ordre bestille den tilsvarende protokollen. Alle ortognatiske kirurgiske prosedyrer vil da bli fullført ved bruk av standardprotokollen.

Alle pasienter vil motta de samme postoperative instruksjonene og vil bli utskrevet med 0,12 % klorheksidin munnskylling som skal brukes i 2 uker etter utskrivning. Pasienter vil komme tilbake for oppfølging 2 uker, 4 uker og 6 uker etter utskrivning. Diagnose av infeksjon på operasjonsstedet vil bli stilt i henhold til CDC-kriteriene og vil bli rapportert som enten overfladiske, dype eller organ-/rominfeksjoner. Dato for forekomst, lokalisering av infeksjon og gitt behandling vil bli registrert på et standardskjema gitt til hver kirurg. Kirurger vil bli opplært før studiestart angående CDC-kriterier og rapportering.

For hver pasient vil de fullførte osteotomiene bli dokumentert, sammen med alder, kjønn, røykestatus, prosedyrelengde og komplikasjoner. Komplikasjoner inkludert medisinbivirkninger (allergi, toksisitet, bivirkninger), kirurgiske komplikasjoner og andre betydelige komplikasjoner knyttet til medisinene eller anses å være relevante for infeksjonsrisiko vil bli dokumentert. Pasienter som opplever betydelige bivirkninger vil bli bedt om å seponere det forårsakende stoffet umiddelbart. Data fra slike tilfeller vil bli brukt til å analysere frekvensen av bivirkninger innenfor hvert antibiotikaregime. Alle medlemmer av forskerteamet vil ha tilgang til dokumentasjon angående bivirkninger og vil bli varslet om slike hendelser. Betydelige forekomster av bivirkninger eller alvorlige reaksjoner vil føre til et møte for å undersøke og diskutere videre tiltak. Halvårlige rapporter om uønskede hendelser vil bli utarbeidet og diskutert med forskerteamet. Hovedetterforskeren vil kontinuerlig overvåke nye data angående effektiviteten og sikkerheten til midlene som brukes i studien. Skulle det oppstå vesentlige problemer, inkludert uventede hendelser, alvorlige uønskede hendelser, nye data som negativt påvirker sikkerheten til studien, brudd på personvernet eller vesentlige endringer i protokollen, vil dette bli rapportert til REB. I tillegg vil alle data som finnes om lignende hendelser bli gjennomgått, og endringer for å unngå lignende situasjoner vil bli foreslått. Skulle det oppstå en pågående bekymring, vil andre deltakere bli varslet, og samtykkeskjemaer vil bli endret.

Ved slutten av den 6-ukers datainnsamlingsperioden vil deltakerdata bli avidentifisert, og vil kun bli utpekt med studienummer. Data fra hver avtale vil i utgangspunktet være i papirformat på standardskjemaer. Ved slutten av den 6 uker lange datainnsamlingsperioden vil data konverteres til elektronisk format på et excel-regneark i avidentifisert form. De elektroniske dataene vil bli lagret via en NSHA-datamaskin på CDHA OMS-stasjonen. Papirdata vil bli lagret i et arkivskap på et låst kontor.

Etter dataanalyse, når data er klare for destruksjon, 15 år etter fullføring av studien, vil direktøren for helseinformasjonstjenester bli kontaktet, og data vil bli ødelagt i henhold til Nova Scotia Health-prosedyrer på en måte som ikke tillater informasjon å være gjenkjennelig, gjenfinnbar, lesbar eller rekonstruert. Fysiske data vil bli makulert, og elektronisk data vil bli slettet med ytterligere tømming av «resirkulering» for å lette permanent sletting.

Gjennom hele studien vil deltakerne når som helst kunne trekke seg fra studien. Pasientene vil få et telefonnummer som de kan kontakte hovedetterforskeren via, som deretter vil forenkle uttaket. Det vil ikke være noen forbehold for å trekke seg fra studien, og pasientene vil bli fulgt opp som normalt.

Datainnsamling og analyse

Data vil bli samlet inn fra pasientens helsespørreskjema, pasientjournaler (anestesi- og sykepleiejournaler, fremdriftsnotater og operasjonsrapporter), samt SSI-evalueringsskjemaet som fylles ut ved hver oppfølgingsavtale. Data som samles inn vil inkludere pasientens alder (år), kjønn, røykestatus, fullførte osteotomier (BSSO med eller uten andre maksillære eller underkjeveosteotomier), prosedyrelengde i minutter, kirurgiske komplikasjoner og bivirkninger av medisinering.

Det primære resultatet vil være frekvensen av infeksjon på operasjonsstedet ved bruk av hver antibiotikakur. De sekundære utfallene er forekomsten av medisineringsbivirkninger, og effekten av alder, kjønn, røykestatus, fullførte osteotomier, prosedyrelengde, kirurgiske komplikasjoner og medisineringsuønskede effekter på SSI-rater.

Dataanalyse, ved bruk av longitudinell statistisk analyse og slutning, skal fullføres av AI Statistical Solutions, et konsulentselskap som drives av profesjonelle statistikere Dr. Hong Gu og Dr. Toby Kenney. Etterforskerne planlegger å bruke generaliserte lineære blandingseffektmodeller for å teste betydningen av infeksjonsratene, samt konkludere om det er noen relasjon til alder, kjønn, røykestatus, type operasjon, lengde på operasjonen, kirurgiske komplikasjoner eller medisiner. effekter. Forekomster av bivirkninger av medisiner vil bli sammenlignet ved hjelp av en z-test eller kjikvadrattest.

Forskningsetikk

Denne studien vil overholde alle tiltak som kreves av NSHA Research Ethics Board. Alle protokoller er utviklet i samsvar med retningslinjer gitt av International Council for Harmonization of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use, Tri-Council Policy Statement: Ethical Conduct for Research Involving Humans (TCPS 2), samt avdeling 5 av helse Canadas mat- og narkotikaforskrifter.

konfidensialitet

Pasientinformasjon vil bli sikret enten i en passordbeskyttet mappe på sykehusnettverket eller i et låst kontorarkivskap ved avdelingen for oral og kjevekirurgi ved QEII Health Sciences Center. Tilgang vil kun gis til de som er direkte involvert i studien. Data vil bli avidentifisert, og hver deltaker vil kun bli identifisert med et studienummer. Kun nødvendige data vil bli lagret. Etter fullføring av studien vil data lagres i 15 år, hvoretter direktøren for helseinformasjonstjenester vil bli kontaktet, og data vil bli ødelagt i henhold til Nova Scotia Health prosedyrer på en måte som ikke tillater informasjon å være gjenkjennelig, gjenfinnbar , lesbar eller rekonstruert.

Informert samtykke

Informert samtykke vil innhentes ved hver deltakers preoperative vurdering i dagene frem til prosedyren. Diskusjonen vil bli gjennomført av beboeren som gjennomfører den preoperative vurderingen, som tidligere har gjennomført en treningsøkt som avklarer protokollen og alle aspekter av samtykkeskjemaet. Treningsøkten vil inneholde en diskusjon av studiedesignet, detaljert protokoll, samt en grundig diskusjon av samtykkeskjemaet. En utviklet SOP vil bli gitt til hver medarbeider som beskriver prosedyren for å innhente samtykke, som også vil bli diskutert på treningsøkten. Personalet vil få muligheter til å stille spørsmål for avklaring, og vil bli gitt PI-kontaktinformasjon dersom det skulle oppstå spørsmål. Dokumentasjon av opplæring vil bli gjennomført.

Samtykkediskusjonen vil bli gjennomført i henhold til ICH-GCP-retningslinjene. Etterforskere og ansatte som gjennomfører samtykkediskusjonen vil ikke tvinge eller påvirke en pasient til å delta. Potensielle deltakere vil bli fullstendig informert om alle relevante aspekter ved studien, og vil få en kopi av samtykkeskjemaet. Tid for undersøkelse og beslutningstaking vil bli gitt til alle pasienter. Diskusjonen vil foregå i et forenklet språk, og alle spørsmål vil bli besvart på riktig måte. Den ansatte som gjennomfører diskusjonen vil tydelig skissere formålet, sannsynligheten for tildeling, fagansvar, deltakelsesvarighet, risiko, fordeler, og at studiedeltakelse er frivillig, med valg av tilbaketrekking tilgjengelig til enhver tid. Etter diskusjon og svar på eventuelle spørsmål, vil samtykkeskjemaet bli signert personlig av deltakeren. Samtykkeskjemaet vil bli oppdatert dersom ny tilgjengelig informasjon påvirker pasientbehandling eller vilje til å delta. All ny informasjon som vil påvirke deltakere som allerede er i studien, vil bli formidlet til slike deltakere.

Deltakerne vil når som helst kunne trekke seg fra studien. Pasienter vil få et telefonnummer som de kan kontakte hovedetterforskeren via, som deretter vil forenkle uttak. Det vil ikke være noen forbehold for å trekke seg fra studien, og pasientene vil bli fulgt opp som normalt.

Pasientfordeler

De potensielle fordelene for deltakerne avhenger i stor grad av studieresultatene. Skulle ett regime bli funnet å være overlegent, vil fordelene inkludere lavere forekomst av komplikasjoner, sykelighet og helsebyrde. Hvis en lavere dose er like effektiv, vil potensielle fordeler inkludere redusert sannsynlighet for antibiotikabivirkninger og redusert utvikling av antibiotikaresistens. Potensiell fordel for fremtidige pasienter som gjennomgår ortognatisk kirurgi hvis det ene regimet viser seg å være overlegent det andre for å forhindre infeksjon på operasjonsstedet.

Pasientskader

Ingen betydelig skade på studiedeltakerne. Potensielle skader inkluderer allergiske reaksjoner på midlene som administreres, legemiddeltoksisitet og sekundær infeksjon på grunn av antibiotikabruk. Standard behandling og overvåking vil bli brukt ved allergisk reaksjon. Det fornærmende midlet vil bli avbrutt umiddelbart hvis det er mistanke om narkotikatoksisitet. Deltakere kan trekke seg når som helst. Sekundær infeksjon vil bli behandlet med passende antimikrobiell administrering. Potensiell økt infeksjonsrate hvis ett regime viser seg å være dårligere sammenlignet med et annet.