Antibiotiques pour la prévention des infections après une chirurgie orthognathique

Arrière-plan

La chirurgie orthognathique décrit un groupe de procédures dont l'objectif principal est de corriger les déformations dentofaciales congénitales et acquises, améliorant ainsi la parole, la mastication, l'esthétique et les symptômes de l'apnée du sommeil. Ces résultats peuvent être obtenus par repositionnement chirurgical du maxillaire et de la mandibule à l'aide de diverses méthodes, les plus courantes étant les ostéotomies de Lefort I, les ostéotomies sagittales bilatérales, les ostéotomies verticales intrabuccales et la génioplastie fonctionnelle. Comme l'accès à ces méthodes implique des approches trans-orales, ces procédures sont considérées comme des chirurgies propres et contaminées en raison de la charge bactérienne intra-orale élevée. En conséquence, les taux d'infection du site opératoire (ISO) sont rapportés dans la littérature comme allant de 10 à 15 % après une chirurgie orthognathique. Les ISO sont associées à l'inconfort des patients, à des séjours prolongés à l'hôpital, à une morbidité accrue et à des coûts accrus pour les systèmes de santé.

Il a été démontré que l'utilisation d'antibiotiques périopératoires réduit considérablement l'incidence des ISO après une chirurgie orthognathique. Cependant, le débat se poursuit concernant le protocole antibiotique le plus efficace, et aucun consensus concernant le moment ou un antibiotique spécifique n'a été atteint. Une étude menée en 1999 a démontré une différence significative dans les taux d'ISO entre les patients traités avec une seule dose préopératoire d'antibiotiques par rapport au placebo. Une revue systématique en 2011 a rapporté qu'il y a probablement un avantage à l'utilisation d'antibiotiques postopératoires prolongés de 1 à 7 jours par rapport à une dose préopératoire unique. La durée du traitement antibiotique a été évaluée plus en détail en 2016, les chercheurs ont démontré une différence significative dans l'efficacité des traitements antibiotiques de 3 jours par rapport à 1 jour. Cependant, le nombre nécessaire à traiter était de 10, ce qui a permis de conclure que les dommages potentiels ne l'emportent peut-être pas sur les risques. Plusieurs études menées n'ont pas réussi à justifier l'utilisation prolongée d'antibiotiques post-opératoires au-delà de 24 heures. En tant que tel, il semble que la norme commune soit l'utilisation d'antibiotiques préopératoires en conjonction avec des cures d'antibiotiques postopératoires à court terme (24 heures ou moins). À ce jour, peu d'études ont été menées comparant les taux d'ISO chez les patients recevant une seule dose d'antibiotique préopératoire à ceux des patients recevant une dose préopératoire en conjonction avec un traitement postopératoire de 24 heures. Un essai mené en 2017 a révélé un taux d'ISO de 9,3 % chez les patients recevant une seule dose d'antibiotique préopératoire, contre 2,6 % chez les patients recevant une dose préopératoire en conjonction avec un traitement postopératoire de 24 heures. Cependant, les résultats n'étaient pas statistiquement significatifs. Le groupe a attribué ce résultat à une taille d'échantillon inadéquate. Dans une étude de 2013, les chercheurs ont démontré une différence significative dans le taux d'ISO entre les patients recevant une dose unique d'amoxicilline intraveineuse (IV) préopératoire par rapport à ceux recevant deux doses supplémentaires après l'opération. Ceci, cependant, contraste avec plusieurs études qui n'ont pas réussi à démontrer un avantage des antibiotiques postopératoires par rapport aux doses préopératoires uniques. Dans l'ensemble, il ne semble pas y avoir de données solides soutenant l'utilisation d'antibiotiques postopératoires après une chirurgie orthognathique. Avec des données limitées soutenant l'utilisation prolongée d'antibiotiques, il faut se demander s'il existe des avantages pour compenser les risques de surutilisation d'antibiotiques, qui comprennent les effets indésirables des médicaments, l'augmentation des coûts de santé et, surtout, la résistance aux antibiotiques. Les directives publiées par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommandent de ne pas prolonger l'administration d'antibiotiques après une chirurgie orthognathique, car il a été jugé que les preuves de faible qualité à l'appui de son utilisation ne l'emportaient pas sur les dommages potentiels de la résistance aux antimicrobiens.

En plus de la durée et du moment du traitement, le choix de l'antibiotique joue également un rôle majeur dans le taux d'ISO après une chirurgie orthognathique. Les antibiotiques les plus couramment signalés utilisés dans les essais cliniques semblent être la pénicilline, l'amoxicilline, la céfazoline, la clindamycine et l'ampicilline. Une revue systématique a été menée en 2019, qui a rapporté une efficacité améliorée de la céfazoline par rapport à la clindamycine et à la pénicilline dans la prévention des ISO post-chirurgie orthognathique.

Les isolats bactériens les plus courants provenant d'infections odontogènes sont les streptocoques du groupe Viridans, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium et Bacteroides. Dans l'ensemble, la céfazoline a des taux de sensibilité élevés contre les bactéries buccales les plus courantes. Cefazolin montre d'excellents taux de sensibilité contre les streptocoques du groupe Viridans, Peptostresptococcus, Prevotella et Fusobacterium.

Le but de cette étude est donc de comparer l'efficacité d'une dose préopératoire unique versus une cure courte (24 heures) de céfazoline dans la prévention des ISO après chirurgie orthognathique. À notre connaissance, aucune étude de ce type n'a été réalisée à ce jour. En particulier, en raison du fait que la grande majorité des ISO consécutives à une chirurgie orthognathique surviennent à la mandibule, les chercheurs envisageront des procédures chirurgicales orthognathiques, y compris des ostéotomies sagittales bilatérales, avec et sans ostéotomies concomitantes.

Le protocole standardisé actuel de notre département au Centre des sciences de la santé QEII pour l'administration périopératoire d'antibiotiques est une dose préopératoire unique de 2 g de céfazoline IV, suivie de doses supplémentaires toutes les 8 heures pour un total de 24 heures (3 doses). Ici, les chercheurs proposent un plan pour un essai contrôlé randomisé prospectif comparant ce régime standard à un régime utilisant une seule dose préopératoire de 2 g de céfazoline IV.

But

Déterminer l'efficacité d'une dose préopératoire unique par rapport à l'ampicilline IV périopératoire sur 24 heures et à la céfazoline IV dans la prévention de l'infection du site opératoire après une chirurgie orthognathique, en particulier après une ostéotomie sagittale bilatérale. Le critère de jugement principal de cette étude est le taux de développement de l'infection du site opératoire suivant les protocoles antibiotiques décrits. Les critères de jugement secondaires sont l'incidence des effets indésirables des médicaments, les taux d'ISO en fonction de l'âge, du sexe, du statut tabagique, du type de chirurgie, de la durée de la chirurgie, des complications chirurgicales et des effets indésirables des médicaments.

Étudier le design

Le but de cette étude était de mener un essai prospectif, randomisé et contrôlé évaluant des patients subissant une chirurgie orthognathique incluant des ostéotomies sagittales bilatérales avec ou sans chirurgie concomitante du maxillaire et/ou du menton, avec ou sans extraction de dents de sagesse.

Les chercheurs prévoient d'inscrire environ 400 participants à cette étude. La littérature actuelle sur la prophylaxie antibiotique pour la chirurgie orthognathique a utilisé des tailles d'échantillon allant de 30 à 171 participants, avec des tailles de groupe individuelles allant de 14 à 86 participants. Le calcul de la taille de l'échantillon a été effectué sur la base d'une étude réalisée en 2010, comparant une dose préopératoire unique à l'ampicilline IV périopératoire sur 24 heures. En utilisant un niveau de signification de 5 % et une puissance de 80 %, la taille d'échantillon requise s'est avérée être de 396 participants lors de la comparaison de deux groupes, soit 198 participants par groupe. À ce titre, les enquêteurs viseront à recruter 400 participants. Le département QEII de chirurgie buccale et maxillo-faciale effectue environ 300 chirurgies orthognathiques par an. Les enquêteurs prévoient donc que le recrutement se poursuivra pendant 2 à 3 ans. Une fois que les données de 30 participants de chaque groupe auront été recueillies, les enquêteurs analyseront ces données dans le cadre d'une étude pilote pour recalculer la taille de l'échantillon nécessaire.

Méthodologie

Tous les patients répondant aux critères d'inclusion se verront proposer une participation et un consentement éclairé sera obtenu lors du rendez-vous préopératoire suivant le consentement chirurgical. Les patients se verront ensuite attribuer un numéro d'étude et seront répartis au hasard dans l'un des deux groupes comme suit :

A) Dose préopératoire unique de 2 g de céfazoline IV B) Dose préopératoire unique de 2 g de céfazoline IV suivie d'une cure de 24 heures de 2 g de céfazoline IV toutes les 8 heures

Le consentement éclairé sera obtenu lors de l'évaluation préopératoire de chaque participant dans les jours précédant la procédure. La discussion sera menée par le résident effectuant l'évaluation préopératoire, qui aura préalablement suivi une formation clarifiant le protocole et tous les aspects du formulaire de consentement. À la suite de la discussion sur le consentement éclairé, chaque nouveau participant se verra attribuer un numéro d'étude et sera invité à sélectionner une enveloppe dans un pot suffisamment mélangé. Le groupe A ou B sera attribué à chaque numéro d'étude. Les désignations de groupe correspondront à un protocole spécifique, comme indiqué ci-dessus. La désignation de groupe du participant sera documentée sur la feuille d'évaluation préopératoire. Au moment de la chirurgie, le résident remplissant les commandes postopératoires commandera le protocole correspondant. Toutes les interventions chirurgicales orthognatiques seront alors complétées selon le protocole standard.

Tous les patients recevront les mêmes instructions postopératoires et sortiront avec un rince-bouche à la chlorhexidine à 0,12 % à utiliser pendant 2 semaines après la sortie. Les patients reviendront pour un suivi à 2 semaines, 4 semaines et 6 semaines après la sortie. Le diagnostic d'infection du site opératoire sera effectué selon les critères du CDC et sera signalé comme infection superficielle, profonde ou d'organe/espace. La date d'apparition, le lieu de l'infection et le traitement fourni seront enregistrés sur un formulaire standard fourni à chaque chirurgien. Les chirurgiens seront formés avant le début de l'étude concernant les critères et les rapports du CDC.

Pour chaque patient, les ostéotomies réalisées seront documentées, ainsi que l'âge, le sexe, le statut tabagique, la durée de la procédure et les complications. Les complications, y compris les réactions indésirables aux médicaments (allergie, toxicité, effets secondaires), les complications chirurgicales et toute autre complication importante liée aux médicaments ou jugées pertinentes pour le risque d'infection seront documentées. Les patients présentant des effets indésirables importants seront invités à arrêter immédiatement l'agent causal. Les données de ces cas seront utilisées pour analyser les taux d'effets indésirables au sein de chaque régime antibiotique. Tous les membres de l'équipe de recherche auront accès à la documentation concernant les effets indésirables et seront informés de tels événements. Des taux importants d'effets indésirables ou de réactions graves inciteront à une réunion pour enquêter et discuter des mesures à prendre. Des rapports semestriels sur les événements indésirables seront préparés et discutés avec l'équipe de recherche. L'investigateur principal surveillera en permanence les données émergentes concernant l'efficacité et l'innocuité des agents utilisés dans l'étude. Si des problèmes importants surviennent, y compris des événements inattendus, des événements indésirables graves, des données émergentes affectant négativement la sécurité de l'étude, des atteintes à la vie privée ou des modifications importantes du protocole, cela sera signalé au CER. De plus, toutes les données présentes concernant des événements similaires seront examinées et des modifications pour éviter des situations similaires seront proposées. En cas de problème persistant, les autres participants en seront informés et les formulaires de consentement seront modifiés.

À la fin de la période de collecte de données de 6 semaines, les données des participants seront anonymisées et ne seront désignées que par le numéro d'étude. Les données de chaque rendez-vous seront dans un premier temps au format papier sur des formulaires standards. À la fin de la période de collecte de données de 6 semaines, les données seront converties en format électronique sur une feuille de calcul Excel sous une forme anonymisée. Les données électroniques seront stockées via un ordinateur NSHA sur le lecteur CDHA OMS. Les données papier seront stockées dans un classeur dans un bureau verrouillé.

À la suite de l'analyse des données, une fois que les données sont prêtes à être détruites, 15 ans après la fin de l'étude, le directeur des services d'information sur la santé sera contacté et les données seront détruites conformément aux procédures de santé de la Nouvelle-Écosse d'une manière qui ne permet pas aux informations de être reconnaissable, récupérable, lisible ou reconstruit. Les données physiques seront déchiquetées et les données électroniques seront supprimées avec un vidage supplémentaire du "recycle" pour faciliter la suppression permanente.

Tout au long de l'étude, les participants pourront se retirer de l'étude à tout moment. Les patients recevront un numéro de téléphone par lequel ils pourront contacter l'investigateur principal, qui facilitera ensuite le retrait. Il n'y aura aucune mise en garde pour se retirer de l'étude et les patients seront suivis normalement.

Collecte et analyse des données

Les données seront recueillies à partir du questionnaire de santé du patient, des dossiers des patients hospitalisés (dossiers d'anesthésie et de soins infirmiers, notes d'évolution et rapports opératoires), ainsi que du formulaire d'évaluation SSI rempli à chaque rendez-vous de suivi. Les données recueillies comprendront l'âge du patient (années), le sexe, le statut tabagique, les ostéotomies réalisées (BSSO avec ou sans autres ostéotomies maxillaires ou mandibulaires), la durée de la procédure en minutes, les complications chirurgicales et les effets indésirables des médicaments.

Le résultat principal sera le taux d'infection du site opératoire utilisant chaque régime antibiotique. Les critères de jugement secondaires sont l'incidence des effets indésirables des médicaments et l'effet de l'âge, du sexe, du statut tabagique, des ostéotomies terminées, de la durée de l'intervention, des complications chirurgicales et des effets indésirables des médicaments sur les taux d'ISO.

L'analyse des données, utilisant l'analyse statistique longitudinale et l'inférence, sera effectuée par AI Statistical Solutions, une société de conseil dirigée par les statisticiens professionnels Dr Hong Gu et Dr Toby Kenney. Les enquêteurs prévoient d'utiliser des modèles linéaires généralisés à effets mixtes pour tester la signification des taux d'infection, ainsi que pour conclure s'il existe une relation avec l'âge, le sexe, le statut tabagique, le type de chirurgie, la durée de la chirurgie, les complications chirurgicales ou les médicaments indésirables. effets. Les taux d'effets indésirables des médicaments seront comparés à l'aide d'un test z ou d'un test du chi carré.

Éthique de la recherche

Cette étude respectera toutes les mesures requises par le comité d'éthique de la recherche de la NSHA. Tous les protocoles ont été élaborés conformément aux lignes directrices établies par le Conseil international pour l'harmonisation des exigences techniques relatives aux produits pharmaceutiques à usage humain, l'Énoncé de politique des trois Conseils : Conduite éthique pour la recherche avec des êtres humains (EPTC 2), ainsi que la Division 5 de la Santé Règlement sur les aliments et drogues du Canada.

Confidentialité

Les informations sur les patients seront sécurisées soit dans un dossier protégé par mot de passe sur le réseau de l'hôpital, soit dans un classeur de bureau verrouillé au sein du département de chirurgie buccale et maxillo-faciale du Centre des sciences de la santé QEII. L'accès ne sera accordé qu'aux personnes directement impliquées dans l'étude. Les données seront anonymisées et chaque participant sera identifié uniquement par un numéro d'étude. Seules les données nécessaires seront stockées. Après l'achèvement de l'étude, les données seront conservées pendant 15 ans, après quoi le directeur des services d'information sur la santé sera contacté, et les données seront détruites conformément aux procédures de la santé de la Nouvelle-Écosse d'une manière qui ne permet pas aux informations d'être reconnaissables, récupérables , lisible ou reconstruit.

Consentement éclairé

Le consentement éclairé sera obtenu lors de l'évaluation préopératoire de chaque participant dans les jours précédant la procédure. La discussion sera menée par le résident effectuant l'évaluation préopératoire, qui aura préalablement suivi une formation clarifiant le protocole et tous les aspects du formulaire de consentement. La session de formation comprendra une discussion sur la conception de l'étude, le protocole détaillé, ainsi qu'une discussion approfondie du formulaire de consentement. Une SOP développée sera fournie à chaque membre du personnel décrivant la procédure d'obtention du consentement, qui sera également discutée lors de la session de formation. Le personnel aura la possibilité de poser des questions pour obtenir des éclaircissements et recevra les coordonnées de PI en cas de questions. La documentation de la formation sera complétée.

La discussion sur le consentement sera menée conformément aux directives ICH-GCP. Les enquêteurs et le personnel menant la discussion sur le consentement ne contraindront ni n'influenceront un patient à participer. Les participants potentiels seront pleinement informés de tous les aspects pertinents de l'étude et recevront une copie du formulaire de consentement. Un temps d'enquête et de prise de décision sera accordé à tous les patients. La discussion se déroulera dans un langage simplifié et toutes les questions recevront une réponse appropriée. Le membre du personnel menant la discussion décrira clairement le but, la probabilité d'affectation, la responsabilité du sujet, la durée de la participation, les risques, les avantages, et que la participation à l'étude est volontaire, avec le choix de se retirer à tout moment. Suite à la discussion et à la réponse aux éventuelles questions, le formulaire de consentement sera signé personnellement par le participant. Le formulaire de consentement sera mis à jour si de nouvelles informations disponibles affectent les soins aux patients ou leur volonté de participer. Toute nouvelle information qui affectera les participants déjà à l'étude sera communiquée à ces participants.

Les participants pourront se retirer de l'étude à tout moment. Les patients recevront un numéro de téléphone par lequel ils pourront contacter l'investigateur principal, qui facilitera ensuite le retrait. Il n'y aura aucune mise en garde pour se retirer de l'étude et les patients seront suivis normalement.

Avantages pour les patients

Les avantages potentiels pour les participants dépendent largement des résultats de l'étude. Si un régime s'avérait supérieur, les avantages incluraient des taux de complications, de morbidité et de charge de soins de santé plus faibles. Si une dose plus faible est tout aussi efficace, les avantages potentiels incluraient une diminution de la probabilité d'effets secondaires des antibiotiques et une diminution du développement de la résistance aux antibiotiques. Bénéfice potentiel pour les futurs patients subissant une chirurgie orthognathique si un régime s'avère supérieur à l'autre dans la prévention de l'infection du site opératoire.

Le patient nuit

Aucun préjudice significatif pour les participants à l'étude. Les méfaits potentiels comprennent les réactions allergiques aux agents administrés, la toxicité des médicaments et les infections secondaires dues à l'utilisation d'antibiotiques. Un traitement standard et une surveillance seront utilisés en cas de réaction allergique. L'agent incriminé sera arrêté immédiatement si une toxicité médicamenteuse est suspectée. Les participants peuvent se retirer à tout moment. L'infection secondaire sera traitée avec une administration antimicrobienne appropriée. Augmentation potentielle du taux d'infection si un régime s'avère inférieur à un autre.