Antibiotika til forebyggelse af infektion efter ortognatisk kirurgi

Baggrund

Ortognatisk kirurgi beskriver en gruppe af procedurer, hvis hovedmål er at korrigere medfødte og erhvervede dentofaciale deformiteter og derved forbedre tale, tygning, æstetik og symptomer på søvnapnø. Disse resultater kan opnås ved kirurgisk repositionering af maxilla og mandible ved hjælp af en række forskellige metoder, de mest almindelige er Lefort I-osteotomier, bilaterale sagittale split-osteotomier, intraorale vertikale ramus-osteotomier og funktionel genioplastik. Da adgang til disse metoder involverer transorale tilgange, anses disse procedurer for at være rent-kontaminerede operationer på grund af den høje intraorale bakterielle belastning. Som følge heraf rapporteres der i litteraturen, at antallet af infektioner på operationsstedet (SSI) varierer fra 10-15 % efter ortognatisk kirurgi. SSI'er er forbundet med patientens ubehag, forlængede hospitalsophold, øget sygelighed og øgede omkostninger for sundhedssystemerne.

Brugen af ​​perioperative antibiotika har vist sig at reducere forekomsten af ​​SSI signifikant efter ortognatisk kirurgi. Der er dog fortsat debat om den mest effektive antibiotikaprotokol, og der er ikke opnået konsensus om timing eller specifikt antibiotikum. En undersøgelse fra 1999 viste en signifikant forskel i SSI-rater mellem patienter behandlet med en enkelt præoperativ dosis antibiotika sammenlignet med placebo. En systematisk gennemgang i 2011 rapporterede, at der sandsynligvis er en fordel ved brugen af ​​postoperative antibiotika forlænget i 1-7 dage versus en enkelt præoperativ dosis. Længden af ​​antibiotikakur blev yderligere evalueret i 2016, efterforskerne påviste en signifikant forskel i effektiviteten af ​​3-dages kur med antibiotika vs. 1-dages. Antallet, der var nødvendigt for at behandle, var dog 10, hvorfor det blev konkluderet, at de potentielle skader måske ikke opvejer risiciene. Adskillige udførte undersøgelser har ikke retfærdiggjort den langvarige brug af postoperative antibiotika efter 24 timer. Som sådan ser det ud til, at den almindelige standard er brugen af ​​præoperative antibiotika i forbindelse med kortvarige (24 timer eller mindre) postoperative antibiotikakure. Til dato er der kun udført få undersøgelser, der sammenligner SSI-rater hos patienter, der får en enkelt præoperativ antibiotikadosis, med dem hos patienter, der får en præoperativ dosis i forbindelse med et 24-timers postoperativt forløb. Et forsøg udført i 2017 fandt en SSI-rate på 9,3 % hos patienter, der fik en enkelt præoperativ antibiotikadosis sammenlignet med 2,6 % hos patienter, der fik en præoperativ dosis i forbindelse med et 24-timers postoperativt forløb. var ikke statistisk signifikante. Gruppen tilskrev dette resultat en utilstrækkelig stikprøvestørrelse. I en undersøgelse fra 2013 påviste forskere en signifikant forskel i SSI-frekvensen mellem patienter, der fik en enkelt dosis præoperativ intravenøs (IV) Amoxicillin sammenlignet med dem, der fik yderligere to doser postoperativt. Dette er dog i modsætning til adskillige undersøgelser, som ikke viste en fordel ved postoperative antibiotika sammenlignet med enkelte præoperative doser. Samlet set synes der ikke at være nogen robuste data, der understøtter brugen af ​​postoperative antibiotika efter ortognatisk kirurgi. Med begrænsede data, der understøtter langvarig antibiotikabrug, må man stille spørgsmålstegn ved, om der er nogen fordele for at opveje risikoen for overforbrug af antibiotika, som inkluderer bivirkninger af medicin, øgede sundhedsomkostninger og vigtigst af alt antibiotikaresistens. Verdenssundhedsorganisationen (WHO) offentliggjorte retningslinjer anbefaler ingen forlængelse af antibiotikaadministration postoperativt efter ortognatisk kirurgi, da det blev vurderet, at den lave kvalitetsbevis, der understøtter dets brug, ikke opvejede den potentielle skade ved antimikrobiel resistens.

Udover kursuslængde og timing spiller valget af antibiotika også en stor rolle i SSI-frekvensen efter ortognatisk kirurgi. De mest almindeligt rapporterede antibiotika brugt i kliniske forsøg ser ud til at være penicillin, amoxicillin, cefazolin, clindamycin og ampicillin. En systematisk gennemgang blev udført i 2019, som rapporterede forbedret effektivitet af cefazolin sammenlignet med clindamycin og penicillin til forebyggelse af post-ortognatiske kirurgiske SSI'er.

De mest almindelige bakterieisolater fra odontogene infektioner er Viridans gruppe streptokokker, Peptostreptokokker, Prevotella, Fusobacterium og Bacteroides. Samlet set har cefazolin høje følsomhedsrater over for de mest almindelige orale bakterier. Cefazolin viser fremragende modtagelighed over for Viridans gruppe streptokokker, Peptostresptococcus, Prevotella og Fusobacterium.

Formålet med denne undersøgelse er således at sammenligne effektiviteten af ​​en enkelt præoperativ dosis versus et kortvarigt (24-timers) forløb af cefazolin til at forebygge SSI efter ortognatisk kirurgi. Så vidt vi ved, er ingen sådan undersøgelse blevet afsluttet til dato. Især på grund af det faktum, at langt størstedelen af ​​SSI'er efter ortognatisk kirurgi forekommer i underkæben, vil efterforskerne overveje ortognatiske kirurgiske procedurer, herunder bilaterale sagittale split-osteotomier, med og uden samtidige osteotomier.

Vores afdelings nuværende standardiserede protokol på QEII Health Sciences Center for perioperativ antibiotikaadministration er en enkelt præoperativ dosis på 2g cefazolin IV, efterfulgt af yderligere doser hver 8. time i i alt 24 timer (3 doser). Her foreslår efterforskerne en plan for et prospektivt, randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner dette standardregime med et, der anvender en enkelt præoperativ dosis på 2g IV cefazolin.

Formål

At bestemme effektiviteten af ​​en enkelt præoperativ dosis versus 24-timers peri-operativ IV ampicillin og IV cefazolin til at forhindre infektion på operationsstedet efter ortognatisk kirurgi, især efter bilateral sagittal split osteotomi. Det primære resultat af denne undersøgelse er udviklingshastigheden for infektion på operationsstedet efter de beskrevne antibiotikaprotokoller. Sekundære udfald er forekomsten af ​​medicinbivirkninger, SSI-rater i forhold til alder, køn, rygestatus, operationstype, operationens længde, kirurgiske komplikationer og medicinbivirkninger.

Studere design

Formålet med denne undersøgelse er at udføre et prospektivt, randomiseret kontrolleret forsøg, der evaluerer patienter, der gennemgår ortognatisk kirurgi, inklusive bilaterale sagittale splitte osteotomier med eller uden samtidig maksillær- og/eller hagekirurgi, med eller uden udtrækning af visdomstænder.

Efterforskerne planlægger at tilmelde omkring 400 deltagere i denne undersøgelse. Aktuel litteratur om antibiotikaprofylakse til ortognatisk kirurgi brugte prøvestørrelser på mellem 30 - 171 deltagere, med individuelle gruppestørrelser fra 14 - 86 deltagere. Prøvestørrelsesberegning blev foretaget baseret på en undersøgelse i 2010, hvor man sammenlignede en enkelt præoperativ dosis med 24-timers perioperativt IV ampicillin. Ved at bruge et signifikansniveau på 5 % og en potens på 80 % blev den nødvendige stikprøvestørrelse fundet til at være 396 deltagere ved sammenligning af to grupper eller 198 deltagere pr. Som sådan vil efterforskerne sigte mod at tilmelde 400 deltagere. QEII-afdelingen for mund- og kæbekirurgi gennemfører omkring 300 ortognatiske operationer om året. Efterforskerne forventer således, at rekrutteringen vil fortsætte i 2-3 år. Når data for 30 deltagere i hver gruppe er blevet indsamlet, vil efterforskerne analysere disse data som en pilotundersøgelse for at genberegne den nødvendige stikprøvestørrelse.

Metode

Alle patienter, der opfylder inklusionskriterierne, vil blive tilbudt deltagelse, og informeret samtykke vil blive indhentet ved den præoperative aftale efter kirurgisk samtykke. Patienterne vil derefter blive tildelt et undersøgelsesnummer og tilfældigt allokeret til en af ​​to grupper som følger:

A) Enkelt præoperativ dosis af 2g IV Cefazolin B) Enkelt præoperativ dosis af 2g IV Cefazolin efterfulgt af en 24-timers kur med 2g IV Cefazolin hver 8. time

Informeret samtykke vil blive indhentet ved hver deltagers præoperative vurdering i dagene op til proceduren. Diskussionen vil blive gennemført af beboeren, der udfører den præoperative vurdering, som tidligere har gennemført en træningssession, der afklarer protokollen og alle aspekter af samtykkeerklæringen. Efter diskussionen om informeret samtykke vil hver ny deltager blive tildelt et undersøgelsesnummer og bedt om at vælge en konvolut fra en krukke, som er blevet tilstrækkeligt blandet. Gruppe A eller B vil blive tildelt hvert studienummer. Gruppebetegnelser vil svare til en specifik protokol, som angivet ovenfor. Deltagerens gruppebetegnelse vil blive dokumenteret på det præoperative vurderingsark. På tidspunktet for operationen vil beboeren, der udfører de postoperative ordrer, bestille den tilsvarende protokol. Alle ortognatiske kirurgiske procedurer vil derefter blive afsluttet ved hjælp af standardprotokollen.

Alle patienter vil modtage de samme postoperative instruktioner og vil blive udskrevet med 0,12 % klorhexidin mundskylning til brug i 2 uger efter udskrivelsen. Patienterne vender tilbage til opfølgning 2 uger, 4 uger og 6 uger efter udskrivelsen. Diagnose af infektion på operationsstedet vil blive stillet i henhold til CDC-kriterierne og vil blive rapporteret som enten overfladiske, dybe eller organ-/ruminfektioner. Dato for forekomst, placering af infektion og behandling, vil blive registreret på en standardformular, der udleveres til hver kirurg. Kirurger vil blive trænet inden studiets påbegyndelse vedrørende CDC-kriterier og rapportering.

For hver patient vil de gennemførte osteotomier blive dokumenteret sammen med alder, køn, rygestatus, procedurens længde og komplikationer. Komplikationer, herunder medicinbivirkninger (allergi, toksicitet, bivirkninger), kirurgiske komplikationer og andre væsentlige komplikationer relateret til medicinen eller vurderes at være relevante for infektionsrisikoen vil blive dokumenteret. Patienter, der oplever betydelige bivirkninger, vil blive instrueret i straks at seponere det forårsagende middel. Data fra sådanne tilfælde vil blive brugt til at analysere antallet af bivirkninger inden for hver antibiotikakur. Alle medlemmer af forskerholdet vil have adgang til dokumentation vedrørende bivirkninger og vil blive underrettet om sådanne hændelser. Betydelige forekomster af bivirkninger eller alvorlige reaktioner vil anspore til et møde for at undersøge og diskutere yderligere handling. Halvårlige rapporter om uønskede hændelser vil blive udarbejdet og diskuteret med forskerholdet. Den primære investigator vil løbende overvåge nye data vedrørende effektiviteten og sikkerheden af ​​de midler, der anvendes i undersøgelsen. Skulle der opstå væsentlige problemer, herunder uventede hændelser, alvorlige bivirkninger, nye data, der negativt påvirker undersøgelsens sikkerhed, brud på privatlivets fred eller væsentlige ændringer af protokollen, vil dette blive rapporteret til REB. Derudover vil alle tilstedeværende data vedrørende lignende begivenheder blive gennemgået, og ændringer for at undgå lignende situationer vil blive foreslået. Skulle der opstå en vedvarende bekymring, vil andre deltagere blive underrettet, og samtykkeformularer vil blive ændret.

Ved udgangen af ​​den 6-ugers dataindsamlingsperiode vil deltagerdata blive afidentificeret og vil kun blive udpeget ved undersøgelsesnummer. Data fra hver aftale vil i første omgang være i papirformat på standardformularer. Ved udgangen af ​​den 6-ugers dataindsamlingsperiode vil data blive konverteret til elektronisk format på et excel-regneark i afidentificeret form. De elektroniske data vil blive lagret via en NSHA-computer på CDHA OMS-drevet. Papirdata vil blive opbevaret i et arkivskab i et aflåst kontor.

Efter dataanalyse, når data er klar til destruktion, 15 år efter afslutningen af ​​undersøgelsen, vil direktøren for sundhedsinformationstjenester blive kontaktet, og data vil blive destrueret i henhold til Nova Scotia Health-procedurer på en måde, der ikke tillader information at være genkendelig, genfindelig, læsbar eller rekonstrueret. Fysiske data vil blive makuleret, og elektroniske data vil blive slettet med yderligere tømning af "genbrug" for at lette permanent sletning.

Under hele undersøgelsen vil deltagerne til enhver tid kunne trække sig fra undersøgelsen. Patienterne vil få udleveret et telefonnummer, hvorigennem de kan kontakte den primære investigator, som derefter vil lette tilbagetrækningen. Der vil ikke være nogen forbehold for at trække sig fra undersøgelsen, og patienterne vil blive fulgt op som normalt.

Dataindsamling og analyse

Data vil blive indsamlet fra patientsundhedsspørgeskema, indlæggelsesjournaler (anæstesi- og sygeplejejournaler, statusnotater og operationsrapporter) samt SSI-evalueringsskemaet, der udfyldes ved hver opfølgningsaftale. De indsamlede data vil omfatte patientens alder (år), køn, rygestatus, afsluttede osteotomier (BSSO med eller uden andre maksillære eller mandibular osteotomier), længde af proceduren i minutter, kirurgiske komplikationer og medicinske bivirkninger.

Det primære resultat vil være frekvensen af ​​infektion på operationsstedet ved brug af hver antibiotikakur. De sekundære udfald er forekomsten af ​​medicinbivirkninger og effekten af ​​alder, køn, rygestatus, afsluttede osteotomier, procedurelængde, kirurgiske komplikationer og medicinalskadelige virkninger på SSI-rater.

Dataanalyse, ved hjælp af longitudinel statistisk analyse og inferens, skal udfyldes af AI Statistical Solutions, et konsulentfirma, der drives af professionelle statistikere Dr. Hong Gu og Dr. Toby Kenney. Forskerne planlægger at anvende generaliserede lineære blandet effekt-modeller til at teste betydningen af ​​infektionsraterne, samt konkludere, om der er nogen relation til alder, køn, rygestatus, operationstype, operationens længde, kirurgiske komplikationer eller bivirkninger af medicin. effekter. Hyppigheder af bivirkninger af medicin vil blive sammenlignet ved hjælp af en z-test eller chi-kvadrat-test.

Forskningsetik

Denne undersøgelse vil overholde alle foranstaltninger, der kræves af NSHA Research Ethics Board. Alle protokoller er udviklet i overensstemmelse med retningslinjer udstedt af International Council for Harmonization of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use, Tri-Council Policy Statement: Ethical Conduct for Research Involving Humans (TCPS 2) samt Division 5 of Health Canadas fødevare- og lægemiddelregler.

Fortrolighed

Patientoplysninger vil blive sikret enten på en adgangskodebeskyttet mappe på hospitalets netværk eller i et aflåst kontorarkivskab i afdelingen for mund- og kæbekirurgi på QEII Health Sciences Center. Adgang vil kun blive givet til dem, der er direkte involveret i undersøgelsen. Data vil blive afidentificeret, og hver deltager vil kun blive identificeret med et undersøgelsesnummer. Kun nødvendige data vil blive gemt. Efter afslutningen af ​​undersøgelsen vil data blive opbevaret i 15 år, hvorefter direktøren for sundhedsinformationstjenester vil blive kontaktet, og data vil blive destrueret i henhold til Nova Scotia Health-procedurer på en måde, der ikke tillader information at være genkendelig, genfindelig , læsbar eller rekonstrueret.

Informeret samtykke

Informeret samtykke vil blive indhentet ved hver deltagers præoperative vurdering i dagene op til proceduren. Diskussionen vil blive gennemført af beboeren, der udfører den præoperative vurdering, som tidligere har gennemført en træningssession, der afklarer protokollen og alle aspekter af samtykkeerklæringen. Træningssessionen vil omfatte en diskussion af undersøgelsens design, detaljeret protokol samt en grundig diskussion af samtykkeerklæringen. En udviklet SOP vil blive udleveret til hver medarbejder, der skitserer proceduren for at opnå samtykke, som også vil blive diskuteret på træningssessionen. Personalet vil få mulighed for at stille spørgsmål til afklaring, og vil få PI-kontaktoplysninger, hvis der skulle opstå spørgsmål. Dokumentation for uddannelse vil blive gennemført.

Samtykkediskussionen vil blive gennemført i overensstemmelse med ICH-GCP retningslinjer. Efterforskere og personale, der gennemfører samtykkediskussionen, vil ikke tvinge eller påvirke en patient til at deltage. Potentielle deltagere vil blive fuldt informeret om alle relevante aspekter af undersøgelsen og vil blive forsynet med en kopi af samtykkeerklæringen. Tid til forespørgsel og beslutningstagning vil blive givet til alle patienter. Diskussionen vil blive gennemført i et forenklet sprog, og alle spørgsmål vil blive besvaret passende. Den medarbejder, der gennemfører diskussionen, vil klart skitsere formålet, sandsynligheden for tildeling, emneansvar, deltagelsesvarighed, risici, fordele, og at studiedeltagelse er frivillig, med valg af tilbagetrækning tilgængeligt til enhver tid. Efter diskussion og besvarelse af eventuelle spørgsmål vil samtykkeerklæringen blive underskrevet personligt af deltageren. Samtykkeformularen vil blive opdateret, hvis enhver ny tilgængelig information påvirker patientbehandlingen eller viljen til at deltage. Alle nye oplysninger, der vil påvirke deltagere, der allerede er i undersøgelsen, vil blive kommunikeret til sådanne deltagere.

Deltagerne vil til enhver tid kunne trække sig fra undersøgelsen. Patienterne vil få et telefonnummer, hvorigennem de kan kontakte den primære investigator, som derefter vil lette tilbagetrækningen. Der vil ikke være nogen forbehold for at trække sig fra undersøgelsen, og patienterne vil blive fulgt op som normalt.

Patientfordele

De potentielle fordele for deltagerne afhænger i høj grad af undersøgelsens resultater. Hvis en kur viser sig at være overlegen, vil fordelene omfatte lavere komplikationer, sygelighed og sundhedsbyrde. Hvis en lavere dosis er lige så effektiv, vil potentielle fordele omfatte nedsat sandsynlighed for antibiotikabivirkninger og nedsat udvikling af antibiotikaresistens. Potentiel fordel for fremtidige patienter, der gennemgår ortognatisk kirurgi, hvis det ene regime viser sig at være det andet overlegent til at forhindre infektion på operationsstedet.

Patientskader

Ingen væsentlig skade på studiedeltagere. Potentielle skader omfatter allergiske reaktioner på de administrerede midler, lægemiddeltoksicitet og sekundær infektion på grund af antibiotikabrug. Standardbehandling og overvågning vil blive anvendt i tilfælde af allergisk reaktion. Det krænkende middel vil blive afbrudt øjeblikkeligt, hvis der er mistanke om lægemiddeltoksicitet. Deltagerne kan til enhver tid trække sig. Sekundær infektion vil blive behandlet med passende antimikrobiel administration. Potentielt øget infektionsrate, hvis et regime viser sig at være ringere sammenlignet med et andet.