Antibiootit infektioiden ehkäisyyn ortognaattisen leikkauksen jälkeen

Tausta

Ortognaattinen kirurgia kuvaa joukon toimenpiteitä, joiden päätavoitteena on korjata synnynnäisiä ja hankittuja hampaiden epämuodostumia, mikä parantaa puhetta, puremista, estetiikkaa ja uniapnean oireita. Nämä tulokset voidaan saavuttaa leuan ja alaleuan kirurgisella uudelleenasennolla useilla eri menetelmillä, joista yleisimmät ovat Lefort I -osteotomiat, bilateraaliset sagitaalihalkaistut osteotomiat, intraoraaliset pystysuorat ramusosteotomiat ja toiminnallinen genioplastia. Koska näihin menetelmiin pääsy edellyttää transoraalisia lähestymistapoja, näiden toimenpiteiden katsotaan olevan puhtaasti kontaminoituneita leikkauksia suuren suun sisäisen bakteerikuorman vuoksi. Tämän seurauksena kirurgisten alueiden infektioiden (SSI) esiintyvyys on kirjallisuudessa raportoitu vaihtelevan 10-15 % ortognaattisen leikkauksen jälkeen. SSI:t liittyvät potilaiden epämukavuuteen, pitkittyneisiin sairaalahoitoihin, lisääntyneeseen sairastumiseen ja kohonneisiin kustannuksiin terveydenhuoltojärjestelmille.

Perioperatiivisten antibioottien käytön on osoitettu vähentävän merkittävästi SSI:n ilmaantuvuutta ortognaattisen leikkauksen jälkeen. Kuitenkin keskustelua tehokkaimmasta antibioottiprotokollasta käydään jatkuvasti, eikä yksimielisyyttä ajoituksesta tai spesifistä antibiootista ole saavutettu. Vuonna 1999 suoritettu tutkimus osoitti merkittävän eron SSI-tasoissa potilailla, joita hoidettiin yhdellä preoperatiivisella antibioottiannoksella lumelääkkeeseen verrattuna. Vuonna 2011 tehdyssä systemaattisessa katsauksessa todettiin, että leikkauksen jälkeisten antibioottien 1–7 päivää pidennetystä käytöstä on todennäköisesti hyötyä verrattuna kerta-annokseen ennen leikkausta. Antibioottikuurien pituutta arvioitiin edelleen vuonna 2016, ja tutkijat osoittivat merkittävän eron 3 päivän antibioottikuurien ja 1 päivän antibioottikuurien tehokkuudessa. Hoitoon tarvittava määrä oli kuitenkin 10, minkä johdosta pääteltiin, että mahdolliset haitat eivät välttämättä ole riskejä suuremmat. Useat tehdyt tutkimukset eivät ole pystyneet perustelemaan leikkauksen jälkeisten antibioottien pitkäaikaista käyttöä 24 tunnin aikana. Sellaisenaan näyttää siltä, ​​että yleinen standardi on leikkausta edeltävien antibioottien käyttö lyhytaikaisten (24 tuntia tai vähemmän) postoperatiivisten antibioottikuurien yhteydessä. Tähän mennessä on tehty vain vähän tutkimuksia, joissa on verrattu SSI-lukuja potilailla, jotka saivat yhden preoperatiivisen antibioottiannoksen, ja potilaiden, jotka saivat ennen leikkausta annoksen 24 tunnin postoperatiivisen kurssin yhteydessä. Vuonna 2017 tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että SSI-aste oli 9,3 % potilailla, jotka saivat kerta-annoksen ennen leikkausta, verrattuna 2,6 %:iin potilailla, jotka saivat ennen leikkausta annoksen 24 tunnin leikkauksen jälkeisen kurssin yhteydessä. eivät olleet tilastollisesti merkittäviä. Ryhmä katsoi tämän tuloksen riittämättömän otoskoon syyksi. Vuoden 2013 tutkimuksessa tutkijat osoittivat merkittävän eron SSI-tasossa potilaiden välillä, jotka saivat yhden annoksen ennen leikkausta suonensisäistä (IV) amoksisilliinia verrattuna niihin, jotka saivat kaksi lisäannosta leikkauksen jälkeen. Tämä on kuitenkin ristiriidassa useille tutkimuksille, jotka eivät ole osoittaneet leikkauksen jälkeisten antibioottien hyötyä verrattuna yksittäisiin ennen leikkausta annoksiin. Kaiken kaikkiaan ei näytä olevan vankat tiedot, jotka tukevat leikkauksen jälkeisten antibioottien käyttöä ortognaattisen leikkauksen jälkeen. Koska antibioottien pitkittynyttä käyttöä tukevat tiedot ovat rajalliset, on syytä pohtia, onko antibioottien liikakäytön riskejä, kuten lääkkeiden haittavaikutuksia, kohonneita terveydenhuoltokustannuksia ja mikä tärkeintä, antibioottiresistenssiä kompensoivia etuja. Maailman terveysjärjestön (WHO) julkaisemat ohjeet eivät suosittele antibioottien annon pidentämistä leikkauksen jälkeen ortognaattisen leikkauksen jälkeen, koska katsottiin, että sen käyttöä tukevat heikkolaatuiset todisteet eivät ylitä mikrobilääkeresistenssin mahdollisia haittoja.

Kurssin pituuden ja ajoituksen lisäksi antibiootin valinnalla on suuri merkitys ortognaattisen leikkauksen jälkeisessä SSI-asteessa. Yleisimmin raportoidut kliinisissä tutkimuksissa käytetyt antibiootit näyttävät olevan penisilliini, amoksisilliini, kefatsoliini, klindamysiini ja ampisilliini. Vuonna 2019 tehtiin systemaattinen katsaus, joka raportoi kefatsoliinin parantuneen tehon klindamysiiniin ja penisilliiniin verrattuna ortognaattisten leikkausten jälkeisten SSI:n ehkäisyssä.

Yleisimmät odontogeenisten infektioiden bakteeri-isolaatit ovat Viridans-ryhmän streptokokit, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium ja Bacteroides. Kaiken kaikkiaan kefatsoliinilla on korkea herkkyys yleisimmille suun bakteereille. Kefatsoliinilla on erinomainen herkkyys Viridans-ryhmän streptokokkeja, Peptostresptokokkeja, Prevotellaa ja Fusobacteriumia vastaan.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on siis verrata yksittäisen ennen leikkausta annetun annoksen tehoa lyhytaikaiseen (24 tunnin) kefatsoliinihoitoon SSI:n ehkäisyssä ortognaattisen leikkauksen jälkeen. Tietojemme mukaan tällaista tutkimusta ei ole vielä tehty. Erityisesti johtuen siitä tosiasiasta, että suurin osa ortognaattisen leikkauksen jälkeisistä SSI:istä esiintyy alaleuassa, tutkijat harkitsevat ortognaattisia kirurgisia toimenpiteitä, mukaan lukien bilateraalisia sagittaalisia jaettuja osteotomioita, samanaikaisesti suoritettavien osteotomioiden kanssa tai ilman.

Osastomme nykyinen standardisoitu protokolla QEII Health Sciences Centerissä perioperatiiviseen antibioottien antamiseen on kerta-annos ennen leikkausta 2g kefatsoliinia IV, jonka jälkeen jatketaan 8 tunnin välein yhteensä 24 tunnin ajan (3 annosta). Tässä tutkijat ehdottavat suunnitelmaa tulevalle, satunnaistetulle kontrolloidulle tutkimukselle, jossa tätä standardihoitoa verrataan hoitoon, jossa käytetään yksittäistä ennen leikkausta annettavaa 2 g:n IV kefatsoliiniannosta.

Tarkoitus

Yksittäisen preoperatiivisen annoksen ja 24 tunnin perioperatiivisen IV ampisilliinin ja IV kefatsoliinin tehokkuuden määrittäminen leikkauskohdan infektion estämisessä ortognaattisen leikkauksen jälkeen, erityisesti kahdenvälisen sagittaalisen halkeaman osteotomian jälkeen. Tämän tutkimuksen ensisijainen tulos on leikkauskohdan infektion kehittymisnopeus kuvattujen antibioottikäytäntöjen mukaisesti. Toissijaisia ​​tuloksia ovat lääkkeiden haittavaikutusten ilmaantuvuus, SSI-luvut suhteessa ikään, sukupuoleen, tupakoinnin tila, leikkauksen tyyppi, leikkauksen pituus, kirurgiset komplikaatiot ja lääkkeiden haittavaikutukset.

Opintojen suunnittelu

Tämän tutkimuksen tavoitteena on suorittaa prospektiivinen, satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus, jossa arvioidaan potilaita, joille tehdään ortognaattinen leikkaus, mukaan lukien bilateraaliset sagittaaliset osteotomiat, joissa on tai ei ole samanaikaista yläleuan ja/tai leukaleikkausta, joko viisaudenhampaan poiston kanssa tai ilman.

Tutkijat suunnittelevat ottavansa mukaan noin 400 osallistujaa tähän tutkimukseen. Nykyisessä kirjallisuudessa ortognaattisen kirurgian antibioottiprofylaksiasta käytettiin otoskokoja 30–171 osallistujan välillä ja yksittäisten ryhmien koot vaihtelivat 14–86 osallistujasta. Näytekoon laskeminen perustui vuonna 2010 tehtyyn tutkimukseen, jossa verrattiin kerta-annosta ennen leikkausta 24 tunnin perioperatiiviseen IV ampisilliiniin. Käytettäessä 5 %:n merkitsevyystasoa ja 80 %:n potenssia, vaadittu otoskoko todettiin kahta ryhmää verrattaessa 396 osallistujaa eli 198 osallistujaa ryhmää kohden. Sellaisenaan tutkijat pyrkivät rekisteröimään 400 osallistujaa. Suun- ja leukakirurgian QEII-osastolla tehdään noin 300 ortognaattista leikkausta vuodessa. Näin ollen tutkijat arvioivat rekrytoinnin jatkuvan 2-3 vuotta. Kun kunkin ryhmän 30 osallistujan tiedot on kerätty, tutkijat analysoivat nämä tiedot pilottitutkimuksena tarvittavan otoksen koon laskemiseksi uudelleen.

Metodologia

Kaikille osallistumiskriteerit täyttäville potilaille tarjotaan osallistumista, ja tietoinen suostumus hankitaan leikkausta edeltävällä vastaanotolla kirurgisen suostumuksen jälkeen. Potilaille annetaan sitten tutkimusnumero ja ne jaetaan satunnaisesti toiseen kahdesta ryhmästä seuraavasti:

A) 2 g:n kerta-annos ennen leikkausta IV kefatsoliinia B) kerta-annos ennen leikkausta 2 g IV kefatsoliinia, jota seuraa 24 tunnin 2 g IV kefatsoliinia 8 tunnin välein

Tietoinen suostumus hankitaan jokaisen osallistujan leikkausta edeltävässä arvioinnissa toimenpidettä edeltävinä päivinä. Keskustelun toteuttaa preoperatiivisen arvioinnin suorittava asukas, joka on aiemmin suorittanut koulutuksen, jossa selvitetään protokolla ja kaikki suostumuslomakkeen näkökohdat. Tietoisen suostumuskeskustelun jälkeen jokaiselle uudelle osallistujalle annetaan tutkimusnumero ja pyydetään valitsemaan kirjekuori riittävän hyvin sekoitettua purkista. Ryhmä A tai B määrätään jokaiselle tutkimusnumerolle. Ryhmänimitykset vastaavat tiettyä protokollaa, kuten edellä on lueteltu. Osallistujan ryhmänimitys dokumentoidaan leikkausta edeltävälle arviointilomakkeelle. Leikkauksen yhteydessä leikkauksen jälkeisiä tilauksia tekevä asukas tilaa vastaavan protokollan. Kaikki ortognaattiset kirurgiset toimenpiteet suoritetaan sitten standardiprotokollaa käyttäen.

Kaikki potilaat saavat samat leikkauksen jälkeiset ohjeet ja heidät kotiutetaan 0,12 % klooriheksidiinillä, jota käytetään 2 viikon ajan kotiutuksen jälkeen. Potilaat palaavat seurantaan 2 viikon, 4 viikon ja 6 viikon kuluttua kotiutuksen jälkeen. Leikkauskohdan infektiodiagnoosi tehdään CDC-kriteerien mukaisesti ja raportoidaan joko pinta-, syvä- tai elin-/avaruusinfektiona. Esiintymispäivä, infektion sijainti ja annettu hoito kirjataan kullekin kirurgille toimitettavalle vakiolomakkeelle. Kirurgit koulutetaan CDC-kriteereihin ja raportointiin ennen tutkimuksen aloittamista.

Jokaisen potilaan osteotomiat dokumentoidaan sekä ikä, sukupuoli, tupakointitila, toimenpiteen pituus ja komplikaatiot. Komplikaatiot, mukaan lukien lääkityksen haittavaikutukset (allergia, toksisuus, sivuvaikutukset), kirurgiset komplikaatiot ja muut merkittävät komplikaatiot, jotka liittyvät lääkkeisiin tai joiden katsotaan liittyvän infektioriskiin, dokumentoidaan. Potilaita, jotka kokevat merkittäviä haittavaikutuksia, neuvotaan lopettamaan välittömästi aiheuttajan käyttö. Tällaisista tapauksista saatuja tietoja käytetään analysoimaan haittavaikutusten määrää kussakin antibioottiohjelmassa. Kaikilla tutkimusryhmän jäsenillä on pääsy haittavaikutuksia koskeviin asiakirjoihin, ja heille ilmoitetaan tällaisista tapahtumista. Huomattava haitallisten vaikutusten tai vakavien reaktioiden määrä vaatii kokouksen tutkimaan ja keskustelemaan jatkotoimista. Haittavaikutuksista laaditaan puolivuotisraportit ja niistä keskustellaan tutkimusryhmän kanssa. Päätutkija seuraa jatkuvasti uutta tietoa tutkimuksessa käytettyjen aineiden tehosta ja turvallisuudesta. Jos ilmenee merkittäviä ongelmia, mukaan lukien odottamattomat tapahtumat, vakavat haittatapahtumat, tutkimuksen turvallisuuteen negatiivisesti vaikuttavat tiedot, yksityisyyden loukkaukset tai merkittävät muutokset protokollaan, siitä ilmoitetaan REB:lle. Lisäksi kaikki samankaltaisista tapahtumista saatavilla olevat tiedot tarkistetaan ja ehdotetaan muutoksia vastaavien tilanteiden välttämiseksi. Jos jatkuva huolenaihe ilmenee, muille osallistujille ilmoitetaan ja suostumuslomakkeita muutetaan.

6 viikon tiedonkeruujakson päätyttyä osallistujien henkilötiedot poistetaan ja ne merkitään vain tutkimusnumerolla. Jokaisen tapaamisen tiedot ovat aluksi paperimuodossa vakiolomakkeilla. 6 viikon tiedonkeruujakson päätyttyä tiedot muunnetaan sähköiseen muotoon excel-taulukkoon tunnistettomassa muodossa. Sähköiset tiedot tallennetaan NSHA-tietokoneen kautta CDHA OMS -asemaan. Paperitiedot säilytetään lukitun toimiston arkistokaappissa.

Tietojen analysoinnin jälkeen, kun tiedot ovat valmiita tuhottavaksi, 15 vuoden kuluttua tutkimuksen päättymisestä, terveystietopalveluiden johtajaan otetaan yhteyttä ja tiedot tuhotaan Nova Scotia Health -menettelyjen mukaisesti tavalla, joka ei salli tietojen leviämistä. olla tunnistettavissa, haettavissa, luettavissa tai rekonstruoitavissa. Fyysiset tiedot murskataan ja elektroniset tiedot poistetaan tyhjentämällä "kierrätä" edelleen pysyvän poistamisen helpottamiseksi.

Koko tutkimuksen ajan osallistujat voivat vetäytyä tutkimuksesta milloin tahansa. Potilaille annetaan puhelinnumero, jonka kautta he voivat ottaa yhteyttä johtavaan tutkijaan, joka sitten helpottaa peruuttamista. Tutkimuksesta vetäytymiseen ei liity rajoituksia, ja potilaita seurataan normaalisti.

Tiedonkeruu ja -analyysi

Tiedot kerätään potilaan terveyskyselystä, potilasasiakirjoista (anestesia- ja hoitotietueet, edistymistiedot ja leikkausraportit) sekä jokaisella seurantakäynnillä täytettävästä SSI-arviointilomakkeesta. Kerätyt tiedot sisältävät potilaan iän (vuodet), sukupuolen, tupakoinnin, suoritetut osteotomiat (BSSO muiden yläleuan tai alaleuan osteotomioiden kanssa tai ilman), toimenpiteen kestoa minuuteissa, kirurgiset komplikaatiot ja lääkityksen haittavaikutukset.

Ensisijainen tulos on leikkauskohdan infektioiden määrä käyttämällä kutakin antibioottihoitoa. Toissijaisia ​​seurauksia ovat lääkkeiden haittavaikutusten ilmaantuvuus ja iän, sukupuolen, tupakoinnin tilan, suoritettujen osteotomioiden, toimenpiteen keston, kirurgisten komplikaatioiden ja lääkkeiden haittavaikutukset SSI-tasoihin.

Data-analyysi, jossa käytetään pitkittäistä tilastollista analyysiä ja johtopäätöstä, suorittaa AI Statistical Solutions, konsulttiyritys, jota hoitavat ammattitilastoasiantuntijat tohtori Hong Gu ja tohtori Toby Kenney. Tutkijat aikovat käyttää yleistettyjä lineaarisia sekavaikutteisia malleja testatakseen tartuntatasojen merkitystä ja päätelläkseen, onko niillä mitään yhteyttä ikään, sukupuoleen, tupakointitilaan, leikkauksen tyyppiin, leikkauksen pituuteen, kirurgisiin komplikaatioihin tai lääkkeiden haittavaikutuksiin. tehosteita. Lääkkeiden haittavaikutusten määrää verrataan käyttämällä z-testiä tai khin neliötestiä.

Tutkimusetiikka

Tämä tutkimus noudattaa kaikkia NSHA Research Ethics Boardin edellyttämiä toimenpiteitä. Kaikki protokollat ​​on kehitetty noudattaen Kansainvälisen ihmisille tarkoitettujen lääkkeiden teknisten vaatimusten harmonisointineuvoston antamia ohjeita, Tri-Council Policy Statement: Eettical Conduct for Research Involving Involving Humans (TCPS 2) sekä Division 5 of Health Kanadan elintarvike- ja lääkemääräykset.

Luottamuksellisuus

Potilastiedot suojataan joko sairaalaverkon salasanasuojattuun kansioon tai QEII Terveystieteiden keskuksen kasvo- ja leukakirurgian osaston lukittuun toimiston arkistokaappiin. Sisäänpääsy annetaan vain tutkimukseen suoraan osallistuville. Tietojen tunnistaminen poistetaan, ja jokainen osallistuja tunnistetaan vain tutkimusnumerolla. Vain tarpeelliset tiedot tallennetaan. Tutkimuksen valmistumisen jälkeen tietoja säilytetään 15 vuotta, jonka jälkeen otetaan yhteyttä terveystietopalveluiden johtajaan ja tiedot tuhotaan Nova Scotia Health -menettelyjen mukaisesti tavalla, joka ei mahdollista tietojen tunnistamista, haettavissa olevaa tietoa. , luettava tai rekonstruoitu.

Tietoinen suostumus

Tietoinen suostumus hankitaan jokaisen osallistujan leikkausta edeltävässä arvioinnissa toimenpidettä edeltävinä päivinä. Keskustelun toteuttaa preoperatiivisen arvioinnin suorittava asukas, joka on aiemmin suorittanut koulutuksen, jossa selvitetään protokolla ja kaikki suostumuslomakkeen näkökohdat. Koulutus sisältää keskustelun tutkimuksen suunnittelusta, yksityiskohtaisesta protokollasta sekä perusteellisen keskustelun suostumuslomakkeesta. Jokaiselle toimihenkilölle toimitetaan kehitetty SOP, jossa esitetään suostumuksen saaminen, josta myös keskustellaan koulutuksessa. Henkilökunnalle tarjotaan mahdollisuus esittää kysymyksiä selvennyksen vuoksi, ja heille annetaan PI:n yhteystiedot, mikäli kysyttävää ilmenee. Koulutuksen dokumentointi valmistuu.

Suostumuskeskustelu käydään ICH-GCP:n ohjeiden mukaisesti. Suostumuskeskusteluja käyvät tutkijat ja henkilökunta eivät pakota tai vaikuta potilasta osallistumaan. Mahdollisille osallistujille tiedotetaan täydellisesti kaikista tutkimuksen oleellisista näkökohdista, ja heille toimitetaan kopio suostumuslomakkeesta. Kaikille potilaille annetaan aikaa tiedusteluille ja päätöksenteolle. Keskustelu käydään yksinkertaistetulla kielellä ja kaikkiin kysymyksiin vastataan asianmukaisesti. Keskustelun suorittava henkilökunnan jäsen hahmottaa selkeästi tarkoituksen, toimeksiannon todennäköisyyden, aiheen vastuun, osallistumisen keston, riskit, hyödyt ja sen, että tutkimukseen osallistuminen on vapaaehtoista, ja peruuttamisvaihtoehto on milloin tahansa käytettävissä. Keskustelun ja mahdollisiin kysymyksiin vastaamisen jälkeen osallistuja allekirjoittaa suostumuslomakkeen henkilökohtaisesti. Suostumuslomake päivitetään, jos saatavilla olevat uudet tiedot vaikuttavat potilaan hoitoon tai osallistumishalukkuuteen. Kaikki uudet tiedot, jotka vaikuttavat jo tutkimuksessa oleviin osallistujiin, välitetään näille osallistujille.

Osallistujat voivat vetäytyä tutkimuksesta milloin tahansa. Potilaille annetaan puhelinnumero, jonka kautta he voivat ottaa yhteyttä päätutkijaan, joka helpottaa peruuttamista. Tutkimuksesta vetäytymiseen ei liity rajoituksia, ja potilaita seurataan normaalisti.

Potilasedut

Osallistujien mahdolliset hyödyt riippuvat pitkälti opintojen tuloksista. Jos jokin hoito-ohjelma todetaan paremmaksi, hyötyihin kuuluisivat pienempi komplikaatioaste, sairastuvuus ja terveydenhuollon taakka. Jos pienempi annos on yhtä tehokas, mahdollisia hyötyjä ovat antibioottien sivuvaikutusten todennäköisyyden väheneminen ja antibioottiresistenssin kehittymisen väheneminen. Mahdollinen hyöty tuleville potilaille, joille tehdään ortognaattinen leikkaus, jos toinen hoito-ohjelma on toista parempi estämään leikkauskohdan infektio.

Potilaan vahingot

Ei merkittäviä haittoja tutkimukseen osallistuville. Mahdollisia haittoja ovat allergiset reaktiot annetuille aineille, lääketoksisuus ja antibioottien käytöstä johtuva sekundaarinen infektio. Allergisen reaktion sattuessa käytetään standardihoitoa ja seurantaa. Syyttäjän käyttö lopetetaan välittömästi, jos epäillään lääkkeen myrkyllisyyttä. Osallistujat voivat vetäytyä milloin tahansa. Toissijainen infektio hoidetaan asianmukaisella mikrobilääkkeellä. Mahdollinen lisääntynyt infektiotaso, jos yhden hoito-ohjelman todetaan olevan huonompi verrattuna toiseen.