Antibióticos para la prevención de la infección después de la cirugía ortognática

Fondo

La cirugía ortognática describe un grupo de procedimientos cuyo principal objetivo es corregir las deformidades dentofaciales congénitas y adquiridas, mejorando así el habla, la masticación, la estética y los síntomas de la apnea del sueño. Estos resultados pueden lograrse mediante el reposicionamiento quirúrgico del maxilar superior y la mandíbula usando una variedad de métodos, siendo los más comunes las osteotomías Lefort I, las osteotomías de división sagital bilateral, las osteotomías de rama vertical intraoral y la genioplastia funcional. Como el acceso para estos métodos implica abordajes transorales, estos procedimientos se consideran cirugías limpias-contaminadas debido a la alta carga bacteriana intraoral. Como resultado, las tasas de infección del sitio quirúrgico (SSI) se informan en la literatura en un rango de 10 a 15% después de la cirugía ortognática. Las SSI están asociadas con la incomodidad del paciente, estancias prolongadas en el hospital, mayor morbilidad y mayor costo para los sistemas de atención médica.

Se ha demostrado que el uso de antibióticos perioperatorios reduce significativamente la incidencia de SSI después de la cirugía ortognática. Sin embargo, continúa el debate sobre el protocolo antibiótico más efectivo y no se ha logrado un consenso sobre el momento o el antibiótico específico. Un estudio realizado en 1999 demostró una diferencia significativa en las tasas de SSI entre los pacientes tratados con una sola dosis preoperatoria de antibióticos en comparación con el placebo. Una revisión sistemática en 2011 informó que es probable que exista un beneficio en el uso de antibióticos posoperatorios prolongados durante 1 a 7 días en comparación con una sola dosis preoperatoria. La duración del ciclo de antibióticos se evaluó más en 2016, los investigadores demostraron una diferencia significativa en la efectividad de los ciclos de antibióticos de 3 días frente a los de 1 día. Sin embargo, el número necesario para tratar era 10, por lo que se llegó a la conclusión de que los daños potenciales pueden no superar los riesgos. Varios estudios realizados no han logrado justificar el uso prolongado de antibióticos postoperatorios más allá de las 24 horas. Como tal, parece que el estándar común es el uso de antibióticos preoperatorios junto con cursos de antibióticos postoperatorios a corto plazo (24 horas o menos). Hasta la fecha, se han realizado pocos estudios que comparen las tasas de SSI en pacientes que reciben una dosis única de antibiótico preoperatorio con los de pacientes que reciben una dosis preoperatoria junto con un curso posoperatorio de 24 horas. Un ensayo realizado en 2017 encontró una tasa de SSI del 9,3 % en pacientes que recibieron una dosis única de antibiótico preoperatorio en comparación con el 2,6 % en pacientes que recibieron una dosis preoperatoria junto con un curso posoperatorio de 24 horas; sin embargo, los resultados no fueron estadísticamente significativos. El grupo atribuyó este resultado a un tamaño de muestra inadecuado. En un estudio de 2013, los investigadores demostraron una diferencia significativa en la tasa de ISQ entre los pacientes que recibieron una dosis única de amoxicilina intravenosa (IV) preoperatoria en comparación con los que recibieron dos dosis adicionales después de la operación. Sin embargo, esto contrasta con varios estudios que no lograron demostrar un beneficio de los antibióticos posoperatorios en comparación con las dosis preoperatorias únicas. En general, no parece haber datos sólidos que respalden el uso de antibióticos posoperatorios después de la cirugía ortognática. Con datos limitados que respaldan el uso prolongado de antibióticos, uno debe preguntarse si existen beneficios para compensar los riesgos del uso excesivo de antibióticos, que incluyen los efectos adversos de los medicamentos, el aumento de los costos de atención médica y, lo que es más importante, la resistencia a los antibióticos. Las directrices publicadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan que no se prolongue la administración de antibióticos después de la cirugía ortognática, ya que se consideró que la evidencia de baja calidad que respalda su uso no superaba el daño potencial de la resistencia a los antimicrobianos.

Además de la duración y el momento del curso, la elección del antibiótico también juega un papel importante en la tasa de SSI después de la cirugía ortognática. Los antibióticos más comúnmente informados que se usan en los ensayos clínicos parecen ser la penicilina, la amoxicilina, la cefazolina, la clindamicina y la ampicilina. Se realizó una revisión sistemática en 2019, que informó una mayor eficacia de la cefazolina en comparación con la clindamicina y la penicilina para prevenir las ISQ posteriores a la cirugía ortognática.

Los aislamientos bacterianos más comunes de infecciones odontogénicas son estreptococos del grupo Viridans, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium y Bacteroides. En general, la cefazolina tiene altas tasas de susceptibilidad contra las bacterias orales más comunes. La cefazolina muestra excelentes tasas de susceptibilidad contra los estreptococos del grupo Viridans, Peptostresptococcus, Prevotella y Fusobacterium.

Por lo tanto, el propósito de este estudio es comparar la eficacia de una dosis preoperatoria única frente a un ciclo de cefazolina a corto plazo (24 horas) para prevenir las ISQ después de la cirugía ortognática. Hasta donde sabemos, ningún estudio de este tipo se ha completado hasta la fecha. En particular, debido al hecho de que la gran mayoría de las ISQ posteriores a la cirugía ortognática ocurren en la mandíbula, los investigadores considerarán los procedimientos quirúrgicos ortognáticos, incluidas las osteotomías sagitales bilaterales divididas, con o sin osteotomías concurrentes.

El protocolo estandarizado actual de nuestro departamento en el Centro de Ciencias de la Salud QEII para la administración perioperatoria de antibióticos es una dosis preoperatoria única de 2 g de cefazolina IV, seguida de dosis adicionales cada 8 horas durante un total de 24 horas (3 dosis). Aquí, los investigadores proponen un plan para un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado que compare este régimen estándar con uno que utilice una dosis preoperatoria única de 2 g de cefazolina IV.

Objetivo

Determinar la efectividad de una dosis preoperatoria única versus ampicilina IV y cefazolina IV perioperatorias de 24 horas para prevenir la infección del sitio quirúrgico después de la cirugía ortognática, en particular después de la osteotomía sagital dividida bilateral. El resultado primario de este estudio es la tasa de desarrollo de infección del sitio quirúrgico siguiendo los protocolos de antibióticos descritos. Los resultados secundarios son la incidencia de los efectos adversos de la medicación, las tasas de ISQ en relación con la edad, el sexo, el tabaquismo, el tipo de cirugía, la duración de la cirugía, las complicaciones quirúrgicas y los efectos adversos de la medicación.

Diseño del estudio

El objetivo de este estudio es realizar un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado que evalúe a pacientes sometidos a cirugía ortognática, incluidas osteotomías sagitales divididas bilaterales con o sin cirugía concomitante maxilar y/o del mentón, con o sin extracción de las muelas del juicio.

Los investigadores planean inscribir a unos 400 participantes en este estudio. La bibliografía actual sobre la profilaxis con antibióticos para la cirugía ortognática utilizó tamaños de muestra que oscilaron entre 30 y 171 participantes, con tamaños de grupos individuales que oscilaron entre 14 y 86 participantes. El cálculo del tamaño de la muestra se basó en un estudio realizado en 2010, que comparó una dosis única preoperatoria con ampicilina IV perioperatoria de 24 horas. Con un nivel de significancia del 5 % y una potencia del 80 %, se encontró que el tamaño de muestra requerido era de 396 participantes al comparar dos grupos, o 198 participantes por grupo. Como tal, los investigadores intentarán inscribir a 400 participantes. El departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial de QEII realiza aproximadamente 300 cirugías ortognáticas por año. Por lo tanto, los investigadores anticipan que el reclutamiento continuará durante 2 o 3 años. Una vez que se hayan recopilado los datos de 30 participantes en cada grupo, los investigadores analizarán estos datos como un estudio piloto para volver a calcular el tamaño de muestra necesario.

Metodología

Se ofrecerá la participación a todos los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y se obtendrá el consentimiento informado en la cita preoperatoria después del consentimiento quirúrgico. Luego, a los pacientes se les asignará un número de estudio y se asignarán al azar a uno de los dos grupos de la siguiente manera:

A) Dosis preoperatoria única de 2 g de cefazolina IV B) Dosis preoperatoria única de 2 g de cefazolina IV seguida de un ciclo de 24 horas de 2 g de cefazolina IV cada 8 horas

Se obtendrá el consentimiento informado en la evaluación preoperatoria de cada participante en los días previos al procedimiento. La discusión la llevará a cabo el residente que realiza la valoración preoperatoria, quien previamente habrá realizado una sesión formativa aclarando el protocolo y todos los aspectos del formulario de consentimiento. Después de la discusión del consentimiento informado, a cada nuevo participante se le asignará un número de estudio y se le pedirá que seleccione un sobre de un frasco que se haya mezclado lo suficiente. A cada número de estudio se le asignará el grupo A o B. Las designaciones de grupo corresponderán a un protocolo específico, como se indica anteriormente. La designación del grupo del participante se documentará en la hoja de evaluación preoperatoria. En el momento de la cirugía, el residente completando las órdenes postoperatorias ordenará el protocolo correspondiente. Luego, todos los procedimientos quirúrgicos ortognáticos se completarán utilizando el protocolo estándar.

Todos los pacientes recibirán las mismas instrucciones postoperatorias y serán dados de alta con enjuague bucal de clorhexidina al 0,12% durante las 2 semanas posteriores al alta. Los pacientes regresarán para el seguimiento a las 2 semanas, 4 semanas y 6 semanas después del alta. El diagnóstico de infección del sitio quirúrgico se realizará de acuerdo con los criterios de los CDC y se informará como infecciones superficiales, profundas o de órganos/espacios. La fecha de aparición, la ubicación de la infección y el tratamiento proporcionado se registrarán en un formulario estándar proporcionado a cada cirujano. Los cirujanos recibirán capacitación antes del comienzo del estudio con respecto a los criterios e informes de los CDC.

Para cada paciente, se documentarán las osteotomías realizadas, junto con la edad, el sexo, el tabaquismo, la duración del procedimiento y las complicaciones. Se documentarán las complicaciones, incluidas las reacciones adversas a los medicamentos (alergia, toxicidad, efectos secundarios), las complicaciones quirúrgicas y cualquier otra complicación significativa relacionada con los medicamentos o que se considere relevante para el riesgo de infección. Se indicará a los pacientes que experimenten reacciones adversas significativas que suspendan inmediatamente el agente causal. Los datos de tales casos se utilizarán para analizar las tasas de efectos adversos dentro de cada régimen de antibióticos. Todos los miembros del equipo de investigación tendrán acceso a la documentación relativa a las reacciones adversas y serán notificados de dichos eventos. Las tasas significativas de efectos adversos o reacciones graves provocarán una reunión para investigar y discutir acciones adicionales. Se prepararán informes semestrales sobre eventos adversos y se discutirán con el equipo de investigación. El investigador principal monitoreará continuamente los datos emergentes con respecto a la eficacia y seguridad de los agentes utilizados en el estudio. En caso de que surjan problemas importantes, incluidos eventos inesperados, eventos adversos graves, datos emergentes que afecten negativamente la seguridad del estudio, violaciones de la privacidad o cambios significativos en el protocolo, esto se informará al REB. Además, se revisarán los datos presentes sobre eventos similares y se propondrán cambios para evitar situaciones similares. Si surge una inquietud continua, se notificará a otros participantes y se modificarán los formularios de consentimiento.

Al final del período de recopilación de datos de 6 semanas, los datos de los participantes se anularán y se designarán solo por el número de estudio. Los datos de cada cita estarán inicialmente en formato papel en formularios estándar. Al final del período de recopilación de datos de 6 semanas, los datos se convertirán a formato electrónico en una hoja de cálculo de Excel en forma anónima. Los datos electrónicos se almacenarán a través de una computadora NSHA en la unidad CDHA OMS. Los datos en papel se almacenarán en un archivador en una oficina cerrada.

Después del análisis de datos, una vez que los datos estén listos para su destrucción, 15 años después de la finalización del estudio, se contactará al Director de Servicios de Información de Salud y los datos se destruirán según los procedimientos de Nova Scotia Health de una manera que no permita que la información ser reconocible, recuperable, legible o reconstruida. Los datos físicos se triturarán y los datos electrónicos se eliminarán con el vaciado adicional de "reciclado" para facilitar la eliminación permanente.

A lo largo del estudio, los participantes podrán retirarse del estudio en cualquier momento. A los pacientes se les facilitará un número de teléfono a través del cual podrán contactar con el investigador principal, quien facilitará la retirada. No habrá advertencias para retirarse del estudio, y los pacientes serán seguidos normalmente.

Recogida y análisis de datos

Los datos se recopilarán del cuestionario de salud del paciente, los registros de pacientes hospitalizados (registros de anestesia y enfermería, notas de progreso e informes operativos), así como el formulario de evaluación de SSI completado en cada cita de seguimiento. Los datos recopilados incluirán la edad del paciente (años), el sexo, el tabaquismo, las osteotomías completadas (BSSO con o sin otras osteotomías maxilares o mandibulares), la duración del procedimiento en minutos, las complicaciones quirúrgicas y los efectos adversos de los medicamentos.

El resultado primario será la tasa de infección del sitio quirúrgico utilizando cada régimen de antibióticos. Los resultados secundarios son la incidencia de los efectos adversos de la medicación y el efecto de la edad, el sexo, el tabaquismo, las osteotomías completadas, la duración del procedimiento, las complicaciones quirúrgicas y los efectos adversos de la medicación en las tasas de ISQ.

Análisis de datos, utilizando inferencia y análisis estadístico longitudinal, a ser completado por AI Statistical Solutions, una empresa de consultoría operada por los estadísticos profesionales Dr. Hong Gu y Dr. Toby Kenney. Los investigadores planean utilizar modelos de efectos mixtos lineales generalizados para probar la importancia de las tasas de infección, así como concluir si existe alguna relación con la edad, el sexo, el tabaquismo, el tipo de cirugía, la duración de la cirugía, las complicaciones quirúrgicas o los efectos adversos de la medicación. efectos Las tasas de efectos adversos de los medicamentos se compararán mediante una prueba z o una prueba de chi-cuadrado.

Ética de la investigación

Este estudio cumplirá con todas las medidas requeridas por la Junta de Ética de Investigación de la NSHA. Todos los protocolos se han desarrollado de acuerdo con las pautas establecidas por el Consejo Internacional para la Armonización de los Requisitos Técnicos para Productos Farmacéuticos para Uso Humano, la Declaración de Política del Tri-Consejo: Conducta Ética para la Investigación con Seres Humanos (TCPS 2), así como la División 5 de Salud Regulaciones de Alimentos y Medicamentos de Canadá.

Confidencialidad

La información del paciente se protegerá en una carpeta protegida con contraseña en la red del hospital o en un archivador de oficina cerrado con llave dentro del departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial en el Centro de Ciencias de la Salud QEII. Sólo se dará acceso a las personas directamente involucradas en el estudio. Los datos serán desidentificados y cada participante será identificado solo por un número de estudio. Solo se almacenarán los datos necesarios. Después de completar el estudio, los datos se almacenarán durante 15 años, luego de lo cual se contactará al Director de Servicios de Información de Salud, y los datos se destruirán según los procedimientos de Nova Scotia Health de una manera que no permita que la información sea reconocible, recuperable. , legible o reconstruido.

Consentimiento informado

Se obtendrá el consentimiento informado en la evaluación preoperatoria de cada participante en los días previos al procedimiento. La discusión la llevará a cabo el residente que realiza la valoración preoperatoria, quien previamente habrá realizado una sesión formativa aclarando el protocolo y todos los aspectos del formulario de consentimiento. La sesión de capacitación incluirá una discusión sobre el diseño del estudio, el protocolo detallado y una discusión exhaustiva sobre el formulario de consentimiento. Se proporcionará un SOP desarrollado a cada miembro del personal que describa el procedimiento para obtener el consentimiento, que también se discutirá en la sesión de capacitación. El personal tendrá la oportunidad de hacer preguntas para aclarar y se le dará la información de contacto de PI en caso de que surja alguna pregunta. Se completará la documentación de la formación.

La discusión de consentimiento se llevará a cabo de acuerdo con las pautas de ICH-GCP. Los investigadores y el personal que lleva a cabo la discusión del consentimiento no obligarán ni influirán a un paciente para que participe. Los participantes potenciales serán completamente informados de todos los aspectos pertinentes del estudio y se les proporcionará una copia del formulario de consentimiento. Se proporcionará a todos los pacientes tiempo para la consulta y la toma de decisiones. La discusión se llevará a cabo utilizando un lenguaje simplificado y todas las preguntas se responderán adecuadamente. El miembro del personal que lleva a cabo la discusión describirá claramente el propósito, la probabilidad de la asignación, la responsabilidad del sujeto, la duración de la participación, los riesgos, los beneficios y que la participación en el estudio es voluntaria, con la opción de retirarse disponible en cualquier momento. Después de la discusión y respuesta a cualquier pregunta, el participante firmará personalmente el formulario de consentimiento. El formulario de consentimiento se actualizará si cualquier nueva información disponible afecta la atención del paciente o la voluntad de participar. Cualquier información nueva que afecte a los participantes que ya están en el estudio se comunicará a dichos participantes.

Los participantes podrán retirarse del estudio en cualquier momento. A los pacientes se les dará un número de teléfono a través del cual pueden contactar al investigador principal, quien luego facilitará el retiro. No habrá advertencias para retirarse del estudio, y los pacientes serán seguidos normalmente.

Beneficios para el paciente

Los beneficios potenciales para los participantes dependen en gran medida de los resultados del estudio. Si se determina que un régimen es superior, los beneficios incluirían tasas más bajas de complicaciones, morbilidad y carga de atención médica. Si una dosis más baja es igualmente efectiva, los beneficios potenciales incluirían una menor probabilidad de efectos secundarios de los antibióticos y un menor desarrollo de resistencia a los antibióticos. Beneficio potencial para los futuros pacientes que se someten a cirugía ortognática si se descubre que un régimen es superior al otro en la prevención de la infección del sitio quirúrgico.

daños al paciente

Ningún daño significativo para los participantes del estudio. Los daños potenciales incluyen reacciones alérgicas a los agentes administrados, toxicidad del fármaco e infección secundaria debido al uso de antibióticos. Se empleará el tratamiento y la vigilancia estándar en caso de reacción alérgica. El agente agresor se suspenderá inmediatamente si se sospecha toxicidad del fármaco. Los participantes pueden retirarse en cualquier momento. La infección secundaria se tratará con la administración antimicrobiana adecuada. Potencial aumento de la tasa de infección si se descubre que un régimen es inferior en comparación con otro.