Antibiotica ter voorkoming van infectie na orthognathische chirurgie

Achtergrond

Orthognathische chirurgie beschrijft een groep procedures waarvan het belangrijkste doel is om aangeboren en verworven dentofaciale misvormingen te corrigeren, waardoor spraak, kauwen, esthetiek en symptomen van slaapapneu worden verbeterd. Deze resultaten kunnen worden bereikt door chirurgische herpositionering van de bovenkaak en onderkaak met behulp van verschillende methoden, waarvan de meest voorkomende Lefort I-osteotomieën, bilaterale sagittale split-osteotomieën, intraorale verticale ramus-osteotomieën en functionele genioplastie zijn. Aangezien toegang voor deze methoden transorale benaderingen omvat, worden deze procedures beschouwd als schoon-verontreinigde operaties vanwege de hoge intra-orale bacteriële belasting. Als gevolg hiervan wordt in de literatuur gemeld dat het aantal postoperatieve wondinfecties (POWI's) varieert van 10-15% na orthognatische chirurgie. POWI's worden in verband gebracht met ongemak voor de patiënt, langdurig verblijf in het ziekenhuis, verhoogde morbiditeit en hogere kosten voor de gezondheidszorg.

Het is aangetoond dat het gebruik van peri-operatieve antibiotica de incidentie van POWI's na orthognatische chirurgie aanzienlijk vermindert. Er is echter voortdurende discussie over het meest effectieve antibioticumprotocol en er is geen consensus bereikt over de timing of het specifieke antibioticum. Een studie uit 1999 toonde een significant verschil aan in SSI-percentages tussen patiënten die werden behandeld met een enkele preoperatieve dosis antibiotica in vergelijking met placebo. Een systematische review in 2011 meldde dat er waarschijnlijk een voordeel is aan het gebruik van postoperatieve antibiotica die gedurende 1-7 dagen worden verlengd versus een enkele preoperatieve dosis. De duur van de antibioticakuur werd verder geëvalueerd in 2016, de onderzoekers toonden een significant verschil aan in effectiviteit van 3-daagse antibioticakuren versus 1-daagse. Het aantal dat nodig was om te behandelen was echter 10, waardoor de conclusie werd getrokken dat de potentiële nadelen mogelijk niet opwegen tegen de risico's. Verschillende uitgevoerde onderzoeken hebben het langdurige gebruik van postoperatieve antibiotica gedurende meer dan 24 uur niet kunnen rechtvaardigen. Als zodanig lijkt het erop dat de gebruikelijke standaard het gebruik van preoperatieve antibiotica is in combinatie met kortdurende (24 uur of minder) postoperatieve antibioticakuren. Tot op heden zijn er weinig onderzoeken uitgevoerd waarbij de SSI-percentages bij patiënten die een enkele preoperatieve dosis antibiotica kregen, werden vergeleken met die bij patiënten die een preoperatieve dosis kregen in combinatie met een postoperatieve kuur van 24 uur. Een in 2017 uitgevoerd onderzoek vond een SSI-percentage van 9,3% bij patiënten die een enkele preoperatieve dosis antibiotica kregen, vergeleken met 2,6% bij patiënten die een preoperatieve dosis kregen in combinatie met een postoperatieve kuur van 24 uur. waren niet statistisch significant. De groep schreef dit resultaat toe aan een ontoereikende steekproefomvang. In een onderzoek uit 2013 toonden onderzoekers een significant verschil in SSI-percentage aan tussen patiënten die een enkele dosis preoperatieve intraveneuze (IV) amoxicilline kregen in vergelijking met degenen die postoperatief nog twee doses kregen. Dit staat echter in contrast met verschillende onderzoeken die geen voordeel hebben aangetoond van postoperatieve antibiotica in vergelijking met enkelvoudige preoperatieve doses. Over het algemeen lijken er geen robuuste gegevens te zijn die het gebruik van postoperatieve antibiotica na orthognatische chirurgie ondersteunen. Met beperkte gegevens die langdurig antibioticagebruik ondersteunen, moet men zich afvragen of er voordelen zijn om de risico's van overmatig gebruik van antibiotica te compenseren, waaronder bijwerkingen van medicijnen, hogere kosten voor de gezondheidszorg en vooral antibioticaresistentie. De gepubliceerde richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) bevelen geen verlenging van de toediening van antibiotica postoperatief na orthognatische chirurgie aan, aangezien werd aangenomen dat het bewijs van lage kwaliteit dat het gebruik ervan ondersteunde niet opwoog tegen de mogelijke schade van antimicrobiële resistentie.

Naast de duur en het tijdstip van de kuur speelt de keuze van het antibioticum ook een grote rol bij het aantal POWI's na orthognathische chirurgie. De meest gemelde antibiotica die in klinische onderzoeken worden gebruikt, lijken penicilline, amoxicilline, cefazoline, clindamycine en ampicilline te zijn. In 2019 werd een systematische review uitgevoerd, die een verbeterde werkzaamheid van cefazoline meldde in vergelijking met clindamycine en penicilline bij het voorkomen van POWI's na orthognatische chirurgie.

De meest voorkomende bacteriële isolaten van odontogene infecties zijn Viridans groep streptokokken, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium en Bacteroides. Over het algemeen heeft cefazoline een hoge gevoeligheid voor de meest voorkomende orale bacteriën. Cefazoline vertoont uitstekende gevoeligheidspercentages tegen streptokokken uit de Viridans-groep, Peptostresptococcus, Prevotella en Fusobacterium.

Het doel van deze studie is dus om de werkzaamheid van een enkele pre-operatieve dosis te vergelijken met een korte termijn (24 uur) cefazolinekuur bij het voorkomen van POWI's na orthognatische chirurgie. Voor zover wij weten, is een dergelijke studie tot op heden niet voltooid. Met name vanwege het feit dat de overgrote meerderheid van SSI's na orthognatische chirurgie in de onderkaak plaatsvindt, zullen de onderzoekers orthognatische chirurgische procedures overwegen, waaronder bilaterale sagittale gespleten osteotomieën, met en zonder gelijktijdige osteotomieën.

Het huidige gestandaardiseerde protocol van onze afdeling in het QEII Health Sciences Center voor perioperatieve toediening van antibiotica is een enkele preoperatieve dosis van 2 g cefazoline IV, gevolgd door verdere doses om de 8 uur gedurende in totaal 24 uur (3 doses). Hier stellen de onderzoekers een plan voor voor een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde studie waarin dit standaardregime wordt vergeleken met een regime dat een enkele preoperatieve dosis van 2 g IV cefazoline gebruikt.

Doel

Om de effectiviteit te bepalen van een enkele pre-operatieve dosis versus 24-uurs peri-operatieve IV ampicilline en IV cefazoline bij het voorkomen van postoperatieve wondinfectie na orthognathische chirurgie, in het bijzonder na bilaterale sagittale splitosteotomie. Het primaire resultaat van deze studie is de mate van ontwikkeling van postoperatieve wondinfectie volgens de beschreven antibiotische protocollen. Secundaire uitkomstmaten zijn de incidentie van medicatiebijwerkingen, SSI-cijfers in relatie tot leeftijd, geslacht, rookstatus, type operatie, duur van de operatie, chirurgische complicaties en medicatiebijwerkingen.

Ontwerp ontwerpen

Het doel van deze studie is om een ​​prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde studie uit te voeren ter evaluatie van patiënten die een orthognatische operatie ondergaan, waaronder bilaterale sagittale gespleten osteotomieën met of zonder bijkomende maxillaire en/of kinchirurgie, met of zonder extractie van verstandskiezen.

De onderzoekers zijn van plan om ongeveer 400 deelnemers in te schrijven voor deze studie. De huidige literatuur over antibiotische profylaxe voor orthognatische chirurgie maakte gebruik van steekproefomvang variërend van 30 - 171 deelnemers, met individuele groepsgroottes variërend van 14 - 86 deelnemers. De berekening van de steekproefomvang werd gedaan op basis van een onderzoek uit 2010, waarbij een enkele preoperatieve dosis werd vergeleken met een 24-uurs perioperatieve intraveneuze ampicillinedosis. Gebruikmakend van een significantieniveau van 5% en een vermogen van 80%, bleek de vereiste steekproefomvang 396 deelnemers te zijn bij het vergelijken van twee groepen, of 198 deelnemers per groep. Als zodanig streven de onderzoekers ernaar om 400 deelnemers in te schrijven. Op de afdeling Kaak- en Aangezichtschirurgie QEII worden jaarlijks zo'n 300 orthognatische ingrepen uitgevoerd. De onderzoekers verwachten dus dat de rekrutering 2-3 jaar zal duren. Zodra de gegevens voor 30 deelnemers in elke groep zijn verzameld, zullen de onderzoekers deze gegevens analyseren als een pilotstudie om de benodigde steekproefomvang opnieuw te berekenen.

Methodologie

Alle patiënten die aan de inclusiecriteria voldoen, krijgen deelname aangeboden en geïnformeerde toestemming zal worden verkregen bij de preoperatieve afspraak na chirurgische toestemming. De patiënten krijgen dan een studienummer toegewezen en worden als volgt willekeurig toegewezen aan een van de volgende twee groepen:

A) Eenmalige preoperatieve dosis van 2g IV Cefazoline B) Eenmalige preoperatieve dosis van 2g IV Cefazoline gevolgd door een kuur van 24 uur met 2g IV Cefazoline om de 8 uur

Geïnformeerde toestemming zal worden verkregen bij de preoperatieve beoordeling van elke deelnemer in de dagen voorafgaand aan de procedure. De bespreking wordt uitgevoerd door de bewoner die de preoperatieve beoordeling uitvoert, die eerder een trainingssessie heeft gevolgd waarin het protocol en alle aspecten van het toestemmingsformulier worden verduidelijkt. Na het geïnformeerde toestemmingsgesprek krijgt elke nieuwe deelnemer een studienummer toegewezen en wordt gevraagd om een ​​envelop te kiezen uit een pot die voldoende gemengd is. Aan elk studienummer wordt groep A of B toegewezen. Groepsaanduidingen komen overeen met een specifiek protocol, zoals hierboven vermeld. De groepsaanduiding van de deelnemer wordt gedocumenteerd op het preoperatieve beoordelingsblad. Op het moment van de operatie zal de bewoner die de postoperatieve bestellingen voltooit, het bijbehorende protocol bestellen. Alle orthognatische chirurgische ingrepen worden dan volgens het standaardprotocol uitgevoerd.

Alle patiënten krijgen dezelfde postoperatieve instructies en worden ontslagen met 0,12% chloorhexidine mondspoeling, te gebruiken gedurende 2 weken na ontslag. Patiënten komen 2 weken, 4 weken en 6 weken na ontslag terug voor follow-up. Diagnose van infectie op de operatieplaats zal worden gemaakt volgens de CDC-criteria en zal worden gerapporteerd als oppervlakkige, diepe of orgaan-/ruimte-infecties. De datum van optreden, de locatie van de infectie en de verstrekte behandeling worden geregistreerd op een standaardformulier dat aan elke chirurg wordt verstrekt. Chirurgen zullen voorafgaand aan het begin van het onderzoek worden opgeleid met betrekking tot CDC-criteria en rapportage.

Voor elke patiënt worden de voltooide osteotomieën gedocumenteerd, samen met leeftijd, geslacht, rookstatus, duur van de procedure en complicaties. Complicaties, waaronder bijwerkingen van medicatie (allergie, toxiciteit, bijwerkingen), chirurgische complicaties en andere significante complicaties die verband houden met de medicatie of die relevant worden geacht voor het infectierisico, zullen worden gedocumenteerd. Patiënten die significante bijwerkingen ervaren, zullen worden geïnstrueerd om de veroorzaker onmiddellijk te staken. Gegevens van dergelijke gevallen zullen worden gebruikt om de mate van bijwerkingen binnen elk antibioticumregime te analyseren. Alle leden van het onderzoeksteam hebben toegang tot documentatie over bijwerkingen en worden op de hoogte gebracht van dergelijke gebeurtenissen. Aanzienlijke bijwerkingen of ernstige reacties zullen aanleiding zijn voor een vergadering om verdere actie te onderzoeken en te bespreken. Halfjaarlijkse rapporten over bijwerkingen worden opgesteld en besproken met het onderzoeksteam. De hoofdonderzoeker zal continu opkomende gegevens met betrekking tot de werkzaamheid en veiligheid van de middelen die in het onderzoek worden gebruikt, monitoren. Mochten zich significante problemen voordoen, waaronder onverwachte gebeurtenissen, ernstige ongewenste voorvallen, opkomende gegevens die de veiligheid van het onderzoek negatief beïnvloeden, inbreuken op de privacy of belangrijke wijzigingen in het protocol, dan wordt dit gemeld aan de REB. Bovendien zullen alle aanwezige gegevens over soortgelijke gebeurtenissen worden beoordeeld en zullen wijzigingen worden voorgesteld om soortgelijke situaties te voorkomen. Als er een aanhoudende zorg is, worden andere deelnemers op de hoogte gebracht en worden de toestemmingsformulieren aangepast.

Aan het einde van de gegevensverzamelingsperiode van 6 weken worden de gegevens van de deelnemers geanonimiseerd en alleen op studienummer toegewezen. Gegevens van elke afspraak zullen in eerste instantie in papieren vorm op standaardformulieren staan. Aan het einde van de gegevensverzamelingsperiode van 6 weken worden de gegevens in geanonimiseerde vorm omgezet in elektronisch formaat op een Excel-spreadsheet. De elektronische gegevens worden opgeslagen via een NSHA-computer op de CDHA OMS-schijf. Papieren gegevens worden bewaard in een archiefkast in een afgesloten kantoor.

Na gegevensanalyse, zodra de gegevens klaar zijn voor vernietiging, 15 jaar na voltooiing van het onderzoek, zal contact worden opgenomen met de directeur van Health Information Services en zullen de gegevens worden vernietigd volgens de Nova Scotia Health-procedures op een manier die niet toestaat dat informatie herkenbaar, opvraagbaar, leesbaar of gereconstrueerd zijn. Fysieke gegevens worden versnipperd en elektronische gegevens worden verwijderd met verder legen van "recycle" om permanente verwijdering te vergemakkelijken.

Tijdens het onderzoek kunnen deelnemers zich op elk moment uit het onderzoek terugtrekken. Patiënten krijgen een telefoonnummer waarmee ze contact kunnen opnemen met de hoofdonderzoeker, die vervolgens de terugtrekking zal vergemakkelijken. Er zijn geen voorbehoud voor terugtrekking uit het onderzoek en patiënten zullen zoals gewoonlijk worden opgevolgd.

Gegevensverzameling en analyse

Gegevens zullen worden verzameld uit de vragenlijst over de gezondheid van de patiënt, dossiers van patiënten (anesthesie- en verpleegdossiers, voortgangsnotities en operatierapporten), evenals het SSI-evaluatieformulier dat bij elke vervolgafspraak wordt ingevuld. De verzamelde gegevens omvatten de leeftijd van de patiënt (jaren), geslacht, rookstatus, voltooide osteotomieën (BSSO met of zonder andere maxillaire of mandibulaire osteotomieën), duur van de procedure in minuten, chirurgische complicaties en bijwerkingen van medicatie.

Het primaire resultaat is het aantal postoperatieve wondinfecties bij gebruik van elk antibioticumregime. De secundaire uitkomstmaten zijn de incidentie van medicatie-bijwerkingen en het effect van leeftijd, geslacht, rookstatus, voltooide osteotomieën, procedureduur, chirurgische complicaties en medicatie-bijwerkingen op SSI-percentages.

Gegevensanalyse, met behulp van longitudinale statistische analyse en inferentie, moet worden voltooid door AI Statistical Solutions, een adviesbureau dat wordt beheerd door professionele statistici Dr. Hong Gu en Dr. Toby Kenney. De onderzoekers zijn van plan gegeneraliseerde lineaire modellen met gemengd effect te gebruiken om de significantie van de infectiepercentages te testen, en om te concluderen of er een verband is met leeftijd, geslacht, rookstatus, type operatie, duur van de operatie, chirurgische complicaties of nadelige medicatie. Effecten. Tarieven van bijwerkingen van medicatie zullen worden vergeleken met behulp van een z-test of chi-kwadraat-test.

Onderzoeksethiek

Deze studie zal voldoen aan alle maatregelen die vereist zijn door de NSHA Research Ethics Board. Alle protocollen zijn ontwikkeld in overeenstemming met richtlijnen van de International Council for Harmonization of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use, de Tri-Council Policy Statement: Ethical Conduct for Research Involving Humans (TCPS 2), evenals Division 5 of Health Canada's voedsel- en geneesmiddelenregelgeving.

Vertrouwelijkheid

Patiëntinformatie wordt beveiligd in een met een wachtwoord beveiligde map op het ziekenhuisnetwerk of in een afgesloten kantoorarchiefkast binnen de afdeling Mond- en Kaakchirurgie van het QEII Health Sciences Center. Alleen degenen die direct betrokken zijn bij het onderzoek krijgen toegang. De gegevens worden geanonimiseerd en elke deelnemer wordt alleen geïdentificeerd aan de hand van een studienummer. Alleen noodzakelijke gegevens worden opgeslagen. Na voltooiing van het onderzoek worden de gegevens 15 jaar bewaard, waarna contact wordt opgenomen met de directeur van Health Information Services en de gegevens worden vernietigd volgens de Nova Scotia Health-procedures op een manier die niet toelaat dat de informatie herkenbaar en opvraagbaar is. , leesbaar of gereconstrueerd.

Geïnformeerde toestemming

Geïnformeerde toestemming zal worden verkregen bij de preoperatieve beoordeling van elke deelnemer in de dagen voorafgaand aan de procedure. De bespreking wordt uitgevoerd door de bewoner die de preoperatieve beoordeling uitvoert, die eerder een trainingssessie heeft gevolgd waarin het protocol en alle aspecten van het toestemmingsformulier worden verduidelijkt. De trainingssessie omvat een bespreking van het onderzoeksontwerp, het gedetailleerde protocol en een grondige bespreking van het toestemmingsformulier. Aan elk personeelslid zal een ontwikkelde SOP worden verstrekt waarin de procedure voor het verkrijgen van toestemming wordt uiteengezet, die ook tijdens de trainingssessie zal worden besproken. Het personeel krijgt de gelegenheid om vragen ter verduidelijking te stellen en krijgt de contactgegevens van de PI voor het geval er vragen zijn. De documentatie van de training zal worden voltooid.

Het toestemmingsgesprek zal worden gevoerd in overeenstemming met de ICH-GCP-richtlijnen. Onderzoekers en medewerkers die het toestemmingsgesprek voeren, zullen een patiënt niet dwingen of beïnvloeden om deel te nemen. Potentiële deelnemers worden volledig geïnformeerd over alle relevante aspecten van het onderzoek en krijgen een kopie van het toestemmingsformulier. Alle patiënten krijgen tijd voor onderzoek en besluitvorming. De discussie zal worden gevoerd in vereenvoudigde taal en alle vragen zullen op passende wijze worden beantwoord. Het personeelslid dat de discussie voert, zal duidelijk het doel, de waarschijnlijkheid van de opdracht, de verantwoordelijkheid van het onderwerp, de duur van deelname, de risico's, de voordelen en de vrijwillige deelname aan het onderzoek uiteenzetten, met de mogelijkheid om zich op elk moment terug te trekken. Na bespreking en beantwoording van eventuele vragen wordt het toestemmingsformulier door de deelnemer persoonlijk ondertekend. Het toestemmingsformulier zal worden bijgewerkt als nieuwe beschikbare informatie van invloed is op de patiëntenzorg of de bereidheid om deel te nemen. Alle nieuwe informatie die van invloed is op deelnemers die al aan het onderzoek deelnemen, zal aan dergelijke deelnemers worden meegedeeld.

Deelnemers kunnen zich op elk moment terugtrekken uit het onderzoek. Patiënten krijgen een telefoonnummer waarmee ze contact kunnen opnemen met de hoofdonderzoeker, die vervolgens de terugtrekking zal vergemakkelijken. Er zijn geen voorbehoud voor terugtrekking uit het onderzoek en patiënten zullen zoals gewoonlijk worden opgevolgd.

Voordelen voor de patiënt

De potentiële voordelen voor deelnemers zijn grotendeels afhankelijk van de studieresultaten. Als één regime superieur blijkt te zijn, zijn de voordelen onder meer lagere complicaties, morbiditeit en zorglast. Als een lagere dosis even effectief is, zijn mogelijke voordelen onder meer een verminderde kans op bijwerkingen van antibiotica en een verminderde ontwikkeling van antibioticaresistentie. Potentieel voordeel voor toekomstige patiënten die een orthognatische operatie ondergaan als blijkt dat het ene regime superieur is aan het andere bij het voorkomen van postoperatieve wondinfectie.

Patiënt schaadt

Geen noemenswaardige schade aan studiedeelnemers. Mogelijke schade zijn onder meer allergische reacties op de toegediende middelen, geneesmiddeltoxiciteit en secundaire infectie als gevolg van antibioticagebruik. Standaardbehandeling en monitoring zullen worden toegepast in het geval van een allergische reactie. Het gewraakte middel zal onmiddellijk worden stopgezet als geneesmiddeltoxiciteit wordt vermoed. Deelnemers kunnen zich op elk moment terugtrekken. Secundaire infectie zal worden behandeld met geschikte antimicrobiële toediening. Potentieel verhoogd infectiepercentage als het ene regime inferieur blijkt te zijn in vergelijking met het andere.