Antibióticos para prevenção de infecção após cirurgia ortognática

Fundo

A cirurgia ortognática descreve um grupo de procedimentos cujo objetivo principal é corrigir as deformidades dentofaciais congênitas e adquiridas, melhorando a fala, a mastigação, a estética e os sintomas da apneia do sono. Esses resultados podem ser alcançados pelo reposicionamento cirúrgico da maxila e mandíbula usando uma variedade de métodos, sendo os mais comuns osteotomias Lefort I, osteotomias sagitais bilaterais, osteotomias verticais intraorais do ramo e mentoplastia funcional. Como o acesso a esses métodos envolve abordagens transorais, esses procedimentos são considerados cirurgias limpas-contaminadas devido à alta carga bacteriana intraoral. Como resultado, as taxas de infecção do sítio cirúrgico (ISC) são relatadas na literatura variando de 10 a 15% após cirurgia ortognática. As ISCs estão associadas ao desconforto do paciente, internações hospitalares prolongadas, aumento da morbidade e aumento do custo para os sistemas de saúde.

Foi demonstrado que o uso de antibióticos perioperatórios reduz significativamente a incidência de ISC após cirurgia ortognática. No entanto, há um debate contínuo sobre o protocolo antibiótico mais eficaz, e nenhum consenso sobre o tempo ou antibiótico específico foi alcançado. Um estudo realizado em 1999 demonstrou uma diferença significativa nas taxas de ISC entre pacientes tratados com uma única dose pré-operatória de antibióticos em comparação com placebo. Uma revisão sistemática em 2011 relatou que provavelmente há um benefício no uso de antibióticos pós-operatórios estendidos por 1-7 dias versus uma dose única pré-operatória. A duração do curso do antibiótico foi avaliada em 2016, os investigadores demonstraram uma diferença significativa na eficácia dos cursos de antibióticos de 3 dias versus 1 dia. No entanto, o número necessário para tratar era 10, pelo que se concluiu que os danos potenciais podem não superar os riscos. Vários estudos realizados falharam em justificar o uso prolongado de antibióticos pós-operatórios após 24 horas. Como tal, parece que o padrão comum é o uso de antibióticos pré-operatórios em conjunto com cursos de antibióticos pós-operatórios de curto prazo (24 horas ou menos). Até o momento, poucos estudos foram conduzidos comparando as taxas de ISC em pacientes que receberam uma dose única de antibiótico pré-operatório com aqueles em pacientes que receberam uma dose pré-operatória em conjunto com um curso pós-operatório de 24 horas. Um estudo realizado em 2017 encontrou uma taxa de ISC de 9,3% em pacientes que receberam uma dose única de antibiótico pré-operatório, em comparação com 2,6% em pacientes que receberam uma dose pré-operatória em conjunto com um curso pós-operatório de 24 horas. não foram estatisticamente significantes. O grupo atribuiu esse resultado a um tamanho amostral inadequado. Em um estudo de 2013, os pesquisadores demonstraram uma diferença significativa na taxa de SSI entre os pacientes que receberam uma dose única de Amoxicilina intravenosa (IV) pré-operatória em comparação com aqueles que receberam duas doses adicionais no pós-operatório. Isso, no entanto, está em contraste com vários estudos que falharam em demonstrar um benefício de antibióticos pós-operatórios em comparação com doses únicas pré-operatórias. No geral, parece não haver dados robustos que suportem o uso de antibióticos pós-operatórios após cirurgia ortognática. Com dados limitados que suportam o uso prolongado de antibióticos, deve-se questionar se há algum benefício para compensar os riscos do uso excessivo de antibióticos, que incluem efeitos adversos de medicamentos, aumento dos custos de saúde e, mais importante, resistência a antibióticos. As diretrizes publicadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) não recomendam o prolongamento da administração de antibióticos no pós-operatório de cirurgia ortognática, pois foi considerado que as evidências de baixa qualidade que apoiam seu uso não superam o dano potencial da resistência antimicrobiana.

Além da duração e tempo do curso, a escolha do antibiótico também desempenha um papel importante na taxa de ISC após cirurgia ortognática. Os antibióticos mais comumente relatados usados ​​em ensaios clínicos parecem ser penicilina, amoxicilina, cefazolina, clindamicina e ampicilina. Uma revisão sistemática foi realizada em 2019, que relatou melhor eficácia da cefazolina em comparação com a clindamicina e a penicilina na prevenção de ISC pós-cirurgia ortognática.

Os isolados bacterianos mais comuns de infecções odontogênicas são os estreptococos do grupo Viridans, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium e Bacteroides. No geral, a cefazolina tem altas taxas de suscetibilidade contra as bactérias orais mais comuns. A cefazolina apresenta excelentes taxas de suscetibilidade contra estreptococos do grupo Viridans, Peptostresptococcus, Prevotella e Fusobacterium.

O objetivo deste estudo é, portanto, comparar a eficácia de uma única dose pré-operatória versus um curso de curto prazo (24 horas) de cefazolina na prevenção de ISC após cirurgia ortognática. Até onde sabemos, nenhum estudo desse tipo foi concluído até o momento. Em particular, devido ao fato de que a grande maioria das ISC após cirurgia ortognática ocorre na mandíbula, os investigadores irão considerar procedimentos cirúrgicos ortognáticos, incluindo osteotomias sagitais bilaterais, com e sem osteotomias concomitantes.

O protocolo padronizado atual de nosso departamento no QEII Health Sciences Center para administração de antibióticos perioperatórios é uma dose única pré-operatória de 2g de cefazolina IV, seguida de doses adicionais a cada 8 horas por um total de 24 horas (3 doses). Aqui, os investigadores propõem um plano para um estudo prospectivo, randomizado e controlado comparando este regime padrão a um que utiliza uma única dose pré-operatória de 2g IV de cefazolina.

Propósito

Determinar a eficácia da dose pré-operatória única versus ampicilina intravenosa perioperatória de 24 horas e cefazolina intravenosa na prevenção de infecção de sítio cirúrgico após cirurgia ortognática, em particular após osteotomia bilateral sagital. O resultado primário deste estudo é a taxa de desenvolvimento de infecção do sítio cirúrgico seguindo os protocolos de antibióticos descritos. Os resultados secundários são a incidência de efeitos adversos de medicamentos, taxas de ISC em relação à idade, sexo, tabagismo, tipo de cirurgia, duração da cirurgia, complicações cirúrgicas e efeitos adversos de medicamentos.

Design de estudo

O objetivo deste estudo é realizar um estudo prospectivo, randomizado e controlado avaliando pacientes submetidos à cirurgia ortognática, incluindo osteotomias sagitais bilaterais com ou sem cirurgia concomitante de maxila e/ou queixo, com ou sem extração de dentes do siso.

Os investigadores planejam inscrever cerca de 400 participantes neste estudo. A literatura atual sobre profilaxia antibiótica para cirurgia ortognática utilizou tamanhos de amostra variando entre 30 a 171 participantes, com tamanhos de grupos individuais variando de 14 a 86 participantes. O cálculo do tamanho da amostra foi feito com base em um estudo de 2010, comparando dose única pré-operatória versus ampicilina IV perioperatória de 24 horas. Usando um nível de significância de 5% e um poder de 80%, o tamanho amostral necessário foi de 396 participantes ao comparar dois grupos, ou 198 participantes por grupo. Como tal, os investigadores terão como objetivo inscrever 400 participantes. O departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial do QEII realiza cerca de 300 cirurgias ortognáticas por ano. Os investigadores, portanto, antecipam que o recrutamento continuará por 2 a 3 anos. Assim que os dados de 30 participantes em cada grupo forem coletados, os investigadores analisarão esses dados como um estudo piloto para recalcular o tamanho da amostra necessária.

Metodologia

Todos os pacientes que atenderem aos critérios de inclusão terão participação, e o consentimento informado será obtido na consulta pré-operatória após o consentimento cirúrgico. Os pacientes receberão um número de estudo e serão alocados aleatoriamente em um dos dois grupos a seguir:

A) Dose única pré-operatória de 2g de Cefazolina IV B) Dose única pré-operatória de 2g de Cefazolina IV seguida de um curso de 24 horas de 2g de Cefazolina IV a cada 8 horas

O consentimento informado será obtido na avaliação pré-operatória de cada participante nos dias anteriores ao procedimento. A discussão será realizada pelo residente que realizará a avaliação pré-operatória, que terá realizado previamente um treinamento esclarecendo o protocolo e todos os aspectos do termo de consentimento. Após a discussão do consentimento informado, cada novo participante receberá um número de estudo e será solicitado a selecionar um envelope de um frasco que tenha sido suficientemente misturado. Grupo A ou B será atribuído a cada número de estudo. As designações de grupo corresponderão a um protocolo específico, conforme listado acima. A designação do grupo do participante será documentada na folha de avaliação pré-operatória. No momento da cirurgia, o residente que realizar as ordens pós-operatórias solicitará o protocolo correspondente. Todos os procedimentos cirúrgicos ortognáticos serão então concluídos usando o protocolo padrão.

Todos os pacientes receberão as mesmas instruções pós-operatórias e receberão alta com colutório de clorexidina 0,12% para ser usado por 2 semanas após a alta. Os pacientes retornarão para acompanhamento em 2 semanas, 4 semanas e 6 semanas após a alta. O diagnóstico de infecção do local cirúrgico será feito de acordo com os critérios do CDC e será relatado como infecções superficiais, profundas ou de órgão/espaço. A data da ocorrência, localização da infecção e tratamento fornecido serão registrados em um formulário padrão fornecido a cada cirurgião. Os cirurgiões serão treinados antes do início do estudo em relação aos critérios e relatórios do CDC.

Para cada paciente, as osteotomias concluídas serão documentadas, juntamente com idade, sexo, tabagismo, duração do procedimento e complicações. Complicações, incluindo reações adversas a medicamentos (alergia, toxicidade, efeitos colaterais), complicações cirúrgicas e quaisquer outras complicações significativas relacionadas aos medicamentos ou consideradas relevantes para o risco de infecção serão documentadas. Os pacientes que apresentarem reações adversas significativas serão instruídos a descontinuar imediatamente o agente causador. Os dados desses casos serão utilizados para analisar as taxas de efeitos adversos dentro de cada esquema antibiótico. Todos os membros da equipe de pesquisa terão acesso à documentação referente às reações adversas e serão notificados sobre tais eventos. Taxas significativas de efeitos adversos ou reações graves levarão a uma reunião para investigar e discutir outras ações. Relatórios semestrais sobre eventos adversos serão preparados e discutidos com a equipe de pesquisa. O investigador principal monitorará continuamente os dados emergentes sobre a eficácia e segurança dos agentes usados ​​no estudo. Caso surjam problemas significativos, incluindo eventos inesperados, eventos adversos graves, dados emergentes que afetem negativamente a segurança do estudo, violações de privacidade ou alterações significativas no protocolo, isso será relatado ao REB. Além disso, quaisquer dados presentes sobre eventos semelhantes serão revistos, e serão propostas alterações para evitar situações semelhantes. Caso surja uma preocupação contínua, outros participantes serão notificados e os formulários de consentimento serão modificados.

No final do período de coleta de dados de 6 semanas, os dados dos participantes serão desidentificados e serão designados apenas pelo número do estudo. Os dados de cada consulta estarão inicialmente em formato de papel em formulários padrão. No final do período de coleta de dados de 6 semanas, os dados serão convertidos em formato eletrônico em uma planilha Excel em formato não identificado. Os dados eletrônicos serão armazenados por meio de um computador NSHA na unidade CDHA OMS. Os dados em papel serão armazenados em um arquivo em um escritório trancado.

Após a análise dos dados, quando os dados estiverem prontos para destruição, 15 anos após a conclusão do estudo, o Diretor de Serviços de Informações de Saúde será contatado e os dados serão destruídos de acordo com os procedimentos da Nova Scotia Health de uma maneira que não permita que as informações sejam ser reconhecível, recuperável, legível ou reconstruído. Os dados físicos serão triturados e os dados eletrônicos serão excluídos com mais esvaziamento de "reciclagem" para facilitar a exclusão permanente.

Ao longo do estudo, os participantes poderão desistir do estudo a qualquer momento. Os pacientes receberão um número de telefone por meio do qual poderão entrar em contato com o investigador principal, que facilitará a retirada. Não haverá ressalvas para a retirada do estudo, e os pacientes serão acompanhados normalmente.

Coleta e análise de dados

Os dados serão coletados do questionário de saúde do paciente, registros de internação (anestesia e registros de enfermagem, notas de progresso e relatórios operatórios), bem como o formulário de avaliação SSI preenchido em cada consulta de acompanhamento. Os dados coletados incluirão a idade do paciente (anos), sexo, tabagismo, osteotomias concluídas (BSSO com ou sem outras osteotomias maxilares ou mandibulares), duração do procedimento em minutos, complicações cirúrgicas e efeitos adversos da medicação.

O resultado primário será a taxa de infecção do sítio cirúrgico utilizando cada esquema antibiótico. Os resultados secundários são a incidência de efeitos adversos de medicamentos e o efeito da idade, sexo, tabagismo, osteotomias concluídas, duração do procedimento, complicações cirúrgicas e efeitos adversos de medicamentos nas taxas de ISC.

Análise de dados, usando análise estatística longitudinal e inferência, a ser concluída pela AI Statistical Solutions, uma empresa de consultoria operada pelos estatísticos profissionais Dr. Hong Gu e Dr. Toby Kenney. Os investigadores planejam utilizar modelos lineares generalizados de efeitos mistos para testar a significância das taxas de infecção, bem como concluir se há alguma relação com idade, sexo, tabagismo, tipo de cirurgia, duração da cirurgia, complicações cirúrgicas ou medicação adversa efeitos. As taxas de efeitos adversos de medicamentos serão comparadas usando um teste z ou teste qui-quadrado.

Ética em Pesquisa

Este estudo cumprirá todas as medidas exigidas pelo Conselho de Ética em Pesquisa da NSHA. Todos os protocolos foram desenvolvidos em alinhamento com as diretrizes estabelecidas pelo Conselho Internacional de Harmonização de Requisitos Técnicos para Produtos Farmacêuticos para Uso Humano, a Declaração de Política do Tri-Council: Conduta Ética para Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (TCPS 2), bem como a Divisão 5 de Saúde Regulamentos de Alimentos e Medicamentos do Canadá.

Confidencialidade

As informações do paciente serão protegidas em uma pasta protegida por senha na rede do hospital ou em um arquivo de escritório trancado no departamento de cirurgia oral e maxilofacial no QEII Health Sciences Center. O acesso será concedido apenas às pessoas diretamente envolvidas no estudo. Os dados serão desidentificados e cada participante será identificado apenas por um número de estudo. Apenas os dados necessários serão armazenados. Após a conclusão do estudo, os dados serão armazenados por 15 anos, após os quais o Diretor de Serviços de Informações de Saúde será contatado e os dados serão destruídos de acordo com os procedimentos da Nova Scotia Health de uma maneira que não permita que as informações sejam reconhecíveis, recuperáveis , legíveis ou reconstruídas.

Consentimento Informado

O consentimento informado será obtido na avaliação pré-operatória de cada participante nos dias anteriores ao procedimento. A discussão será realizada pelo residente que realizará a avaliação pré-operatória, que terá realizado previamente um treinamento esclarecendo o protocolo e todos os aspectos do termo de consentimento. A sessão de treinamento incluirá uma discussão sobre o desenho do estudo, protocolo detalhado, bem como uma discussão completa sobre o formulário de consentimento. Um SOP desenvolvido será fornecido a cada membro da equipe descrevendo o procedimento para obtenção de consentimento, que também será discutido na sessão de treinamento. Os funcionários terão a oportunidade de fazer perguntas para esclarecimentos e receberão informações de contato do PI caso surjam dúvidas. A documentação do treinamento será concluída.

A discussão de consentimento será realizada de acordo com as diretrizes do ICH-GCP. Os investigadores e a equipe que conduzem a discussão de consentimento não irão coagir ou influenciar um paciente a participar. Os participantes em potencial serão totalmente informados sobre todos os aspectos pertinentes do estudo e receberão uma cópia do formulário de consentimento. O tempo para questionamento e tomada de decisão será fornecido a todos os pacientes. A discussão será conduzida em linguagem simplificada, e todas as perguntas serão devidamente respondidas. O membro da equipe que conduz a discussão delineará claramente o propósito, a probabilidade de designação, a responsabilidade do sujeito, a duração da participação, os riscos, os benefícios e que a participação no estudo é voluntária, com a opção de retirada disponível a qualquer momento. Após a discussão e esclarecimento de dúvidas, o termo de consentimento será assinado pessoalmente pelo participante. O formulário de consentimento será atualizado caso qualquer nova informação disponível afete o atendimento ao paciente ou a vontade de participar. Qualquer nova informação que afete os participantes que já estão no estudo será comunicada a esses participantes.

Os participantes poderão desistir do estudo a qualquer momento. Os pacientes receberão um número de telefone por meio do qual poderão entrar em contato com o investigador principal, que facilitará a retirada. Não haverá ressalvas para a retirada do estudo, e os pacientes serão acompanhados normalmente.

Benefícios para o paciente

Os benefícios potenciais para os participantes dependem em grande parte dos resultados do estudo. Se um regime for considerado superior, os benefícios incluiriam taxas mais baixas de complicações, morbidade e carga de saúde. Se uma dose mais baixa for igualmente eficaz, os benefícios potenciais incluiriam a diminuição da probabilidade de efeitos colaterais dos antibióticos e diminuição do desenvolvimento de resistência aos antibióticos. Benefício potencial para futuros pacientes submetidos à cirurgia ortognática se um regime for considerado superior ao outro na prevenção de infecção do sítio cirúrgico.

Paciente prejudica

Sem danos significativos aos participantes do estudo. Os danos potenciais incluem reações alérgicas aos agentes administrados, toxicidade de drogas e infecção secundária devido ao uso de antibióticos. Tratamento padrão e monitoramento serão empregados em caso de reação alérgica. O agente agressor será descontinuado imediatamente se houver suspeita de toxicidade do medicamento. Os participantes podem desistir a qualquer momento. A infecção secundária será tratada com administração antimicrobiana apropriada. Potencial aumento da taxa de infecção se um esquema for considerado inferior em comparação com outro.