양악 수술 후 감염 예방을 위한 항생제

배경

악교정 수술은 선천적 및 후천적 악안면 기형을 교정하여 언어, 저작, 심미 및 수면 무호흡증 증상을 개선하는 것이 주요 목표인 일련의 절차를 설명합니다. 이러한 결과는 Lefort I 절골술, 양측 시상 분할 절골술, 구강 내 수직 가지 절골술 및 기능적 턱 성형술과 같은 다양한 방법을 사용하여 상악골과 하악골의 외과적 재배치에 의해 달성될 수 있습니다. 이러한 방법에 대한 접근에는 경구 접근이 포함되므로 이러한 절차는 구강 내 세균 부하가 높기 때문에 깨끗한 오염 수술로 간주됩니다. 그 결과, 수술 부위 감염(SSI) 비율은 악교정 수술 후 10-15% 범위로 문헌에 보고되었습니다. SSI는 환자의 불편함, 입원 기간 연장, 이환율 증가, 의료 시스템 비용 증가와 관련이 있습니다.

수술 전후 항생제의 사용은 악교정 수술 후 수술부위감염 발생률을 상당히 감소시키는 것으로 입증되었습니다. 그러나 가장 효과적인 항생제 프로토콜에 대한 논쟁이 계속되고 있으며 시기나 특정 항생제에 대한 합의가 이루어지지 않았습니다. 1999년에 수행된 연구에서는 위약과 비교하여 수술 전 단일 용량의 항생제로 치료받은 환자 사이의 SSI 발생률에 상당한 차이가 있음을 보여주었습니다. 2011년의 체계적 검토에서는 수술 전 단일 용량에 비해 수술 후 항생제를 1-7일 동안 연장하여 사용하는 것이 이점이 있을 가능성이 있다고 보고했습니다. 항생제 과정 기간은 2016년에 추가로 평가되었으며, 연구자들은 항생제 3일 과정과 1일 과정의 효과에 상당한 차이가 있음을 입증했습니다. 그러나 치료에 필요한 개수는 10개로, 잠재적인 피해가 위험을 능가하지 않을 수 있다는 결론이 내려졌다. 수행된 여러 연구에서 지난 24시간 동안 수술 후 항생제를 장기간 사용하는 것을 정당화하지 못했습니다. 이처럼 수술 전 항생제와 수술 후 단기간(24시간 이내) 항생제 코스를 함께 사용하는 것이 공통적인 기준으로 보인다. 현재까지 단일 수술 전 항생제 투여를 받은 환자와 수술 후 24시간 경과와 함께 수술 전 투여를 받은 환자의 수술부위감염 발생률을 비교한 연구는 거의 없습니다. 2017년에 실시된 한 임상시험에서는 수술 후 24시간 과정과 함께 수술 전 용량을 투여받은 환자의 2.6%에 비해 수술 전 단일 항생제 용량을 투여받은 환자의 수술부위감염 발생률이 9.3%인 것으로 나타났습니다. 통계적으로 유의하지 않았다. 그룹은 이 결과가 부적절한 샘플 크기 때문이라고 생각했습니다. 2013년 연구에서 연구자들은 수술 전 정맥주사(IV) 아목시실린을 1회 투여한 환자와 수술 후 추가로 2회 투여한 환자 사이의 수술부위감염 발생률에 상당한 차이가 있음을 입증했습니다. 그러나 이것은 수술 전 단일 용량과 비교하여 수술 후 항생제의 이점을 입증하지 못한 여러 연구와 대조됩니다. 전반적으로 악교정 수술 후 수술 후 항생제 사용을 뒷받침하는 강력한 데이터는 없는 것 같습니다. 장기간의 항생제 사용을 뒷받침하는 제한된 데이터로 인해 약물 부작용, 의료비 증가, 가장 중요한 항생제 내성을 포함하는 항생제 남용의 위험을 상쇄할 수 있는 이점이 있는지 의문을 제기해야 합니다. 세계보건기구(WHO)가 발간한 가이드라인에서는 악교정 수술 후 항생제 투여를 연장하지 말 것을 권고하고 있는데, 그 이유는 항생제 사용을 지지하는 낮은 질의 증거가 항생제 내성의 잠재적 피해를 능가하지 않는 것으로 간주되기 때문입니다.

과정 기간과 시기 외에도 항생제 선택도 악교정 수술 후 수술부위감염 발생률에 중요한 역할을 합니다. 임상 시험에서 사용되는 가장 일반적으로 보고된 항생제는 페니실린, 아목시실린, 세파졸린, 클린다마이신 및 암피실린인 것으로 보입니다. 2019년에 체계적 검토가 실시되어 악교정 수술 후 수술 부위 감염을 예방하는 데 있어 클린다마이신 및 페니실린에 비해 세파졸린의 효능이 개선되었다고 보고했습니다.

치성 감염에서 가장 흔한 세균 분리주는 Viridans group streptococci, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium 및 Bacteroides입니다. 전반적으로 세파졸린은 가장 흔한 구강 세균에 대해 높은 감수성 비율을 보입니다. Cefazolin은 Viridans group streptococci, Peptostresptococcus, Prevotella 및 Fusobacterium에 대해 우수한 감수성을 나타냅니다.

따라서 이 연구의 목적은 악교정 수술 후 수술 부위 감염을 예방하는 데 있어서 cefazolin의 수술 전 단일 투여와 단기간(24시간) 코스의 효능을 비교하는 것입니다. 우리가 아는 한, 그러한 연구는 현재까지 완료되지 않았습니다. 특히, 악교정 수술 후 수술부위감염의 대부분이 하악에서 발생하기 때문에 연구자들은 동시 절골술 유무에 관계없이 양측 시상 분할 절골술을 포함한 악교정 수술 절차를 고려할 것입니다.

수술 전후 항생제 투여를 위한 QEII Health Sciences Center의 우리 부서의 현재 표준화된 프로토콜은 cefazolin IV 2g의 단일 수술 전 투여에 이어 총 24시간 동안 8시간마다 추가 투여(3회 투여)입니다. 여기에서 조사관은 이 표준 요법을 수술 전 단일 용량의 2g IV cefazolin을 사용하는 것과 비교하는 전향적 무작위 통제 시험 계획을 제안합니다.

목적

악교정 수술 후, 특히 양측 시상 분할 절골술 후 수술 부위 감염을 예방하는 데 있어서 단일 수술 전 용량 대 수술 전후 24시간 IV 앰피실린 및 IV 세파졸린의 효과를 결정합니다. 이 연구의 주요 결과는 설명된 항생제 프로토콜에 따른 수술 부위 감염의 발생률입니다. 이차 결과는 약물 부작용의 발생률, 연령, 성별, 흡연 상태, 수술 유형, 수술 기간, 수술 합병증 및 약물 부작용과 관련된 SSI 비율입니다.

연구 설계

이 연구의 목적은 동반된 상악 및/또는 턱 수술이 있거나 없는 양측 시상 분할 절골술을 포함한 악교정 수술을 받는 환자를 평가하는 전향적 무작위 통제 시험을 수행하는 것입니다.

연구자들은 이 연구에 약 400명의 참가자를 등록할 계획입니다. 악교정 수술을 위한 항생제 예방법에 관한 현재 문헌은 참가자 30~171명 범위의 샘플 크기와 참가자 14~86명 범위의 개별 그룹 크기를 사용했습니다. 샘플 크기 계산은 2010년 연구를 기반으로 수행되었으며 단일 수술 전 용량과 수술 전후 24시간 IV 암피실린을 비교했습니다. 5%의 유의 수준과 80%의 검정력을 사용하여 필요한 표본 크기는 두 그룹을 비교할 때 396명의 참가자 또는 그룹당 198명의 참가자인 것으로 나타났습니다. 따라서 조사관은 400명의 참가자를 등록하는 것을 목표로 할 것입니다. 구강악안면외과의 QEII 부서는 연간 약 300건의 악교정 수술을 완료합니다. 따라서 조사관은 모집이 2-3년 동안 계속될 것으로 예상합니다. 각 그룹의 30명의 참가자에 대한 데이터가 수집되면 조사관은 이 데이터를 파일럿 연구로 분석하여 필요한 샘플 크기를 다시 계산합니다.

방법론

포함 기준을 충족하는 모든 환자에게 참여가 제공되며 사전 동의는 수술 동의 후 수술 전 약속에서 얻을 수 있습니다. 그런 다음 환자에게 연구 번호가 지정되고 다음과 같이 두 그룹 중 하나에 무작위로 할당됩니다.

A) 수술 전 단회 2g Cefazolin IV B) 수술 전 단회 Cefazolin 2g IV 투여 후 24시간 과정으로 8시간마다 2g IV Cefazolin 투여

정보에 입각한 동의는 절차에 이르는 날에 각 참가자의 수술 전 평가에서 얻을 것입니다. 토론은 이전에 프로토콜과 동의서의 모든 측면을 명확히 하는 교육 세션을 완료한 수술 전 평가를 수행하는 레지던트가 수행합니다. 정보에 입각한 동의 토론 후, 각각의 새로운 참가자에게 연구 번호가 할당되고 충분히 혼합된 병에서 봉투를 선택하도록 요청받습니다. 그룹 A 또는 B는 각 연구 번호에 할당됩니다. 그룹 지정은 위에 나열된 특정 프로토콜에 해당합니다. 참가자의 그룹 지정은 수술 전 평가 시트에 기록됩니다. 수술 시 수술 후 주문을 완료한 레지던트가 해당 프로토콜을 주문합니다. 모든 악교정 수술 절차는 표준 프로토콜을 사용하여 완료됩니다.

모든 환자는 동일한 수술 후 지침을 받게 되며 퇴원 후 2주 동안 사용할 0.12% 클로르헥시딘 구강 세정제로 퇴원합니다. 환자는 퇴원 후 2주, 4주 및 6주에 후속 조치를 위해 돌아올 것입니다. 수술 부위 감염 진단은 CDC 기준에 따라 이루어지며 표면, 심부 또는 장기/공간 감염으로 보고됩니다. 각 외과의에게 제공되는 표준 양식에 발생 날짜, 감염 위치 및 제공된 치료를 기록합니다. 외과의는 CDC 기준 및 보고와 관련하여 연구가 시작되기 전에 교육을 받을 것입니다.

각 환자에 대해 완료된 절골술은 연령, 성별, 흡연 상태, 시술 기간 및 합병증과 함께 문서화됩니다. 약물 부작용(알레르기, 독성, 부작용), 수술 합병증 및 약물과 관련되거나 감염 위험과 관련이 있는 것으로 간주되는 기타 심각한 합병증을 포함한 합병증이 문서화됩니다. 중대한 이상반응을 경험한 환자는 즉시 원인 물질을 중단하도록 지시받을 것입니다. 이러한 경우의 데이터는 각 항생제 요법 내 부작용 비율을 분석하는 데 활용됩니다. 연구팀의 모든 구성원은 부작용에 관한 문서에 접근할 수 있으며 그러한 사건에 대해 통보를 받게 됩니다. 상당한 비율의 부작용 또는 심각한 반응은 추가 조치를 조사하고 논의하기 위한 회의를 촉발할 것입니다. 부작용에 대한 반기별 보고서를 준비하고 연구팀과 논의할 것입니다. 연구 책임자는 연구에 사용된 약제의 효능 및 안전성에 관한 최신 데이터를 지속적으로 모니터링합니다. 예상치 못한 사건, 심각한 부작용, 연구의 안전에 부정적인 영향을 미치는 긴급 데이터, 개인 정보 침해 또는 프로토콜의 중대한 변경을 포함하여 중요한 문제가 발생하는 경우 REB에 보고됩니다. 또한, 유사한 이벤트에 대해 존재하는 모든 데이터를 검토하고 유사한 상황을 방지하기 위한 변경을 제안합니다. 지속적인 문제가 발생하면 다른 참가자에게 통지하고 동의 양식이 수정됩니다.

6주간의 데이터 수집 기간이 끝나면 참가자 데이터는 비식별 처리되며 연구 번호로만 지정됩니다. 각 약속의 데이터는 처음에 표준 양식의 종이 형식으로 제공됩니다. 6주간의 데이터 수집 기간이 끝나면 데이터는 비식별화된 형식의 Excel 스프레드시트에서 전자 형식으로 변환됩니다. 전자 데이터는 NSHA 컴퓨터를 통해 CDHA OMS 드라이브에 저장됩니다. 종이 데이터는 잠긴 사무실의 파일 캐비닛에 저장됩니다.

데이터 분석 후 데이터 파기 준비가 완료되면 연구 완료 후 15년이 지나면 건강 정보 서비스 책임자에게 연락을 취하고 노바스코샤 보건부 절차에 따라 데이터가 파기될 것입니다. 인식 가능, 검색 가능, 읽기 가능 또는 재구성 가능. 물리적 데이터는 파쇄되며, 전자 데이터는 영구 삭제를 용이하게 하기 위해 "재활용" 항목을 추가로 비우면 삭제됩니다.

연구가 진행되는 동안 참가자는 언제든지 연구를 철회할 수 있습니다. 환자는 주임 조사관에게 연락할 수 있는 전화번호를 받게 되며, 그러면 그가 철회를 용이하게 할 것입니다. 연구 중단에 대한 경고는 없으며 환자는 정상적으로 추적 관찰됩니다.

데이터 수집 및 분석

환자 건강 설문지, 입원 환자 기록(마취 및 간호 기록, 경과 기록, 수술 보고서), 각 후속 약속에서 작성된 SSI 평가 양식에서 데이터가 수집됩니다. 수집된 데이터에는 환자 연령(연령), 성별, 흡연 상태, 절골술 완료(기타 상악 또는 하악 절골술이 있거나 없는 BSSO), 수술 시간(분), 수술 합병증 및 약물 부작용이 포함됩니다.

일차 결과는 각 항생제 요법을 사용하는 수술 부위 감염률입니다. 2차 결과는 약물 부작용의 발생률, 연령, 성별, 흡연 상태, 절골술 완료, 시술 기간, 수술 합병증 및 SSI 비율에 대한 약물 부작용의 영향입니다.

전문 통계학자인 Dr. Gu Hong과 Dr. Toby Kenney가 운영하는 컨설팅 회사인 AI Statistical Solutions에서 종적 통계 분석 및 추론을 통한 데이터 분석을 완료합니다. 조사관은 일반화된 선형 혼합 효과 모델을 활용하여 감염률의 중요성을 테스트하고 연령, 성별, 흡연 상태, 수술 유형, 수술 기간, 수술 합병증 또는 약물 부작용과 관련이 있는지 결론을 내릴 계획입니다. 효과. 약물 부작용의 비율은 z-테스트 또는 카이제곱 테스트를 사용하여 비교됩니다.

연구윤리

이 연구는 NSHA 연구 윤리 위원회에서 요구하는 모든 조치를 준수합니다. 모든 프로토콜은 인간 사용을 위한 의약품에 대한 기술 요구 사항의 조화를 위한 국제 협의회(International Council for Harmonization of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use), 트라이 협의회 정책 성명서: 인간과 관련된 연구에 대한 윤리적 행동(TCPS 2) 및 보건부 5에서 제정한 지침에 따라 개발되었습니다. 캐나다의 식품 및 의약품 규정.

기밀성

환자 정보는 병원 네트워크의 암호로 보호된 폴더 또는 QEII 건강 과학 센터의 구강악안면외과 부서 내 잠긴 사무실 파일 캐비닛에 보관됩니다. 연구에 직접 참여하는 사람에게만 액세스 권한이 부여됩니다. 데이터는 익명화되며 각 참가자는 연구 번호로만 식별됩니다. 필요한 데이터만 저장됩니다. 연구가 완료되면 데이터는 15년 동안 저장되며 그 후 건강 정보 서비스 책임자에게 연락을 취하고 정보를 인식하고 검색할 수 없는 방식으로 Nova Scotia Health 절차에 따라 데이터를 파기합니다. , 읽을 수 있거나 재구성되었습니다.

동의

정보에 입각한 동의는 절차에 이르는 날에 각 참가자의 수술 전 평가에서 얻을 것입니다. 토론은 이전에 프로토콜과 동의서의 모든 측면을 명확히 하는 교육 세션을 완료한 수술 전 평가를 수행하는 레지던트가 수행합니다. 교육 세션에는 연구 설계, 세부 프로토콜 및 동의서에 대한 철저한 논의가 포함됩니다. 개발된 SOP는 동의를 얻기 위한 절차를 설명하는 각 직원에게 제공되며 교육 세션에서도 논의됩니다. 직원에게는 설명을 위해 질문할 기회가 주어지며 질문이 있을 경우 PI 연락처 정보가 제공됩니다. 교육 문서가 완료됩니다.

동의 논의는 ICH-GCP 지침에 따라 수행됩니다. 동의 논의를 수행하는 조사관과 직원은 환자가 참여하도록 강요하거나 영향을 미치지 않습니다. 잠재적 참가자는 연구의 모든 관련 측면에 대해 완전히 알릴 것이며 동의서 사본이 제공될 것입니다. 모든 환자에게 질의 및 의사 결정을 위한 시간이 제공됩니다. 토론은 간체 언어를 사용하여 진행되며 모든 질문에 적절하게 답변됩니다. 토론을 수행하는 직원은 목적, 할당 가능성, 피험자 책임, 참여 기간, 위험, 이점을 명확하게 설명하고 연구 참여는 자발적이며 언제든지 철회를 선택할 수 있습니다. 질문에 대한 토론과 답변이 끝나면 참여자가 개인적으로 동의서에 서명합니다. 사용 가능한 새로운 정보가 환자 치료 또는 참여 의향에 영향을 미칠 경우 동의서가 업데이트됩니다. 이미 연구에 참여하고 있는 참가자에게 영향을 미칠 새로운 정보는 해당 참가자에게 전달됩니다.

참가자는 언제든지 연구에서 철회할 수 있습니다. 환자는 주임 조사관과 연락할 수 있는 전화번호를 받게 되며, 그러면 주임 조사관이 철회를 용이하게 할 것입니다. 연구 중단에 대한 경고는 없으며 환자는 정상적으로 추적 관찰됩니다.

환자 혜택

참가자에 대한 잠재적 이점은 연구 결과에 크게 좌우됩니다. 하나의 요법이 우월한 것으로 밝혀지면 합병증, 이환율 및 의료 부담률이 낮아지는 이점이 있습니다. 더 낮은 용량이 똑같이 효과적이라면 잠재적인 이점에는 항생제 부작용 가능성 감소와 항생제 내성 발달 감소가 포함됩니다. 수술 부위 감염을 예방하는 데 한 요법이 다른 요법보다 우월한 것으로 밝혀지면 악교정 수술을 받는 미래 환자에게 잠재적인 이점이 있습니다.

환자 피해

연구 참여자에게 심각한 피해는 없습니다. 잠재적 피해에는 투여된 약제에 대한 알레르기 반응, 약물 독성 및 항생제 사용으로 인한 이차 감염이 포함됩니다. 알레르기 반응의 경우 표준 치료 및 모니터링이 사용됩니다. 약물 독성이 의심되는 경우 위반 약제를 즉시 중단합니다. 참가자는 언제든지 철회할 수 있습니다. 이차 감염은 적절한 항균제 투여로 치료됩니다. 한 요법이 다른 요법에 비해 열등한 것으로 밝혀지면 잠재적인 감염률 증가.