胸膜感染症における生理食塩水による胸膜洗浄と胸腔内線溶療法の比較 (PENTAD-FT)

問題文

複雑な胸水の貯留は蓄膿症や敗血症のリスクと関連しています。IPFT は外科手術への橋渡し療法として一般的に使用されます。 生理食塩水による灌漑の有効性は不明です。 しかし、この研究で考えられる問題は、生理食塩水による洗浄が失敗した場合、治療の一環として患者に IPFT が投与されることです。

研究の質問:

• 胸膜感染症の管理において、胸腔内アルテプラーゼ (t-PA) 5mg と DNase (パルモザイム) 5mg の組み合わせは胸膜洗浄よりも優れていますか?

第一目的：

• 無作為化の 48 時間後に胸水排出量 (ml 単位) を測定します。

二次的な目的:

• 1 日目 (ランダム化) から 7 日目までの胸部 X 線写真で胸膜混濁の減少 (パーセンテージ) を確認します。
• 1日目（ランダム化）から7日目までの炎症マーカー（WBC/CRP）の変化を決定するため

• 結果を判断するには:

  • 各グループの無作為化後の入院期間（日数）
  • 30日以内に外科的介入が必要になる
  • t-PA/DNase および胸膜洗浄後の副作用
  • 30日後の死亡率

研究仮説

1. IPFTの被験者は胸水洗浄群と比較して胸水の排出量が多い
2. IPFTの被験者は胸膜洗浄群と比較して炎症パラメータがより大きく減少
3. IPFTの被験者は胸膜洗浄群と比較して入院期間が短い
4. IPFTの被験者は胸膜洗浄群と比較して外科紹介率が低い
5. 両グループ間で死亡率に差はない

胸膜感染症（複雑性肺随伴性浸出液または蓄膿症）を患っており、標準的な薬物治療を受けて胸腔ドレーンからの胸水の流出が150cc以下で胸腔ドレーンからの流出が不十分であり、標準的な薬物療法を受けられる対象者には、この研究への参加が提案されます。 患者には、これが「適応外」薬であることが知らされ、書面によるインフォームドコンセントが得られます。

すべての患者は胸腔ドレーン/胸腔ドレーンの挿入を受けます。 胸腔ドレーンを挿入するかどうか、胸腔ドレーンのサイズ、胸腔内 t-PA/DNase をいつ開始するかは、胸部医師によって決定されます。

胸部の超音波検査と胸部の X 線検査は、無作為化の前 24 時間以内に行われます。 胸部の超音波検査は、複雑な胸水と胸腔チューブの位置を確認するために、胸部医師によってカーブプローブ (超音波マインドレイ、モデル Z5) を使用して実行されます。 超音波検査での複雑な胸水は、胸水内のフィブリン鎖または隔壁と、胸腔内に小塊が存在するものとして定義されます。 ベースライン胸部 X 線撮影は、胸腔チューブの位置を確認するために、胸腔内線維素溶解または胸膜洗浄の 24 時間以内に行われます。

人口統計データは、年齢、性別、民族、BMI、併存疾患からなる無作為化の前に収集されました。 被験者は、胸膜洗浄グループと胸腔内 t-PA および DNase の 2 つのグループをランダムに並べた 4 つのブロック (密封されたエンベロープを使用) でランダム化されます。

研究期間中に胸腔内 t-PA/DNase を処方したすべての患者は、以下の標準用量の薬剤を投与されます (付録 1)。

投薬計画:

t-PA（アルテプラーゼ）5mg、DNase（プルモザイム）5mg 当薬局で販売しているt-PA（アルテプラーゼ）は50mgアンプル、DNase（プルモザイム）は2.5mg/アンプルです 胸腔内t-PA/DNaseの設置数により異なります担当医師の裁量によります（各投与の間隔は少なくとも6時間空けてください）。 5mgのアルテプラーゼ(t-PA)および5mgのDNaseを各50mlの0.9%塩化ナトリウム溶液で希釈します。 t-PA と DNase は 1 つのシリンジ内で混合されません。 t-PA/DNase 療法の詳細な投与方法は付録 1 に記載されています。 簡単に説明すると、両方の薬剤を連続的に投与し、最初に t-PA を胸腔内に注入し、次に胸腔チューブを 45 分間クランプし、その後クランプを外して 45 分間自由に排液できるようにします。 次に、同じ手順を DNase に対して繰り返します。 治療のタイミングの選択と胸腔ドレーンの抜去は胸部医師の判断に依存します。

しかし、胸膜洗浄群に無作為に割り付けられた患者に関しては、点滴台から三方蛇口を経て胸腔チューブを介して0.9%塩化ナトリウム250mlが投与され、1時間かけて自由に排液できた。 胸膜洗浄は最低 3 回、最大 9 回（1 日あたり 3 回）実施されます。

両方のグループは標準的な治療を受けました。これには、20mlの生理食塩水を使用して開存性を維持するために胸腔ドレーンを定期的に洗い流すことが含まれます。

主要結果は、無作為化から 72 時間後の胸水排出量 (ml 単位) を評価することでした。 排出された体積は、プロトコールに従って投与された体積の量を差し引いた後に測定された。

二次転帰は、胸部X線写真（ベースラインと比較したt-PA/DNase後7日目）における胸膜混濁の面積の変化によって測定され、浸出物が占める同側の半胸郭のパーセンテージとして測定される。 胸膜混濁の面積と同側の半胸郭の面積は、多施設胸膜内敗血症試験 2 (MIST-2) で前述したように、Horos Project ソフトウェア v3.2.1 を使用して 2 人の放射線科医によってデジタル的に測定されます。

監視されるその他の結果には以下が含まれます。

1. 血清C反応性タンパク質（CRP）や白血球数などの炎症マーカー
2. 入院日数（日数）
3. 30日以内に外科的介入が必要な場合

4. 有害な影響 ：

   1. 胸痛には鎮痛剤の増量が必要
   2. 全身出血
   3. 胸膜出血

治療のどの時点でも、被験者はクロスオーバーを許可され、治療の意図に従って分析が行われます。 胸膜洗浄群の被験者は、治療に対する反応が悪い（胸水の排出が不十分）場合、または臨床医の判断により洗浄の副作用がある場合、IPFT 群に切り替えられる場合があります。 逆に、患者がIPFTの副作用（血胸、喀血など）を発症した場合、IPFTグループの被験者は胸膜洗浄グループに切り替えられる場合があります。 どちらの治療も失敗した場合は、外科的介入が行われます。