Ирригация плевры обыкновенным физиологическим раствором в сравнении с внутриплевральной фибринолитической инфекцией при плевральной инфекции (PENTAD-FT)
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ОТКРЫТОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРРОШЕНИЯ ПЛЕВРЫ ОБЫЧНЫМ ФОЛЕВЫМ РАСТВОРОМ В СРАВНЕНИИ С ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНЫМ ФИБРИНОЛИТИКОМ С АКТИВАТОРОМ ПЛАЗМИНОГЕНА ТКАНЕЙ И ДНКАЗОЙ ПРИ ИНФЕКЦИИ ПЛЕВРЫ
Парапневмонические выпоты, вызванные инфекцией плевральных оболочек, встречаются в 40-57% случаев пневмонии. Варьируемый процент (10-20%) парапневмонических выпотов прогрессирует до эмпиемы (гноя) и/или формирования абсцесса (инкапсуляция). Плевральная инфекция связана со значительной заболеваемостью и смертностью, которая может достигать 20-35% у пациентов с ослабленным иммунитетом. Стандартное лечение этих скоплений у взрослых включает антибактериальную терапию, эффективное дренирование инфицированной жидкости и хирургическое вмешательство, если консервативное лечение не помогает. При парапневмонических выпотах, требующих очистки, адекватной терапией является эффективное дренирование через межреберный катетер (ICC) с антибактериальной терапией. Наличие фибринозных перегородок в плевральной полости, известных как очаги, может привести к неадекватному дренированию выпота и, следовательно, к неразрешению инфекции и системному сепсису. Без эффективного дренирования межреберного катетера обычно требовалось хирургическое вмешательство (ВАТС или открытое) для очистки очагов и устранения инфекции.
Варианты нехирургического лечения для уменьшения влияния спаек и очагов включают (в дополнение к соответствующей антибактериальной терапии) одиночный и множественный торакоцентез или однократную или множественную межреберную трубчатую торакостомию с внутриплевральными фибринолитиками или без них.
Фибринолитические агенты, включая стрептокиназу, урокиназу, альтеплазу и рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (rTPA), безопасно и эффективно применялись внутриплеврально при осложненном плевральном выпоте и эмпиеме.
Исследование MIST 2 установило, что внутриплевральная терапия является основой лечения CPEE, что позволяет избежать хирургического вмешательства и сократить продолжительность госпитализации; однако мало что известно о правильной дозировке, необходимой для tPA и ДНКазы. Доза и продолжительность внутриплевральной терапии на основе MIST 2 включают многократное введение и могут занимать много времени у медицинских работников. Предыдущие исследования показали, что сложность лечения является фактором, связанным с плохой приверженностью режиму. По этой причине попытка найти минимальную эффективную дозу и упрощение режима необходимы для минимизации побочных эффектов и максимального соблюдения режима лечения. Обзор доступной в настоящее время литературы показывает, что одновременное введение tPA и ДНКазы является безопасным и эффективным даже при более низкой кумулятивной дозе Другое исследование было проведено в мае 2022 года, в котором модифицированный режим внутриплевральной альтеплазы 16 мг t-PA с 5 мг ДНКазы для всего 3 доз которые вводили последовательно в течение 24 часов. В этом исследовании модифицированный режим t-PA и ДНКазы предлагает альтернативный терапевтический вариант для пациентов, которые не подходят или отказываются от хирургического вмешательства, но имеют персистирующую плевральную инфекцию. Они продемонстрировали аналогичный успех лечения, сравнимый с другими исследованиями, о чем свидетельствует улучшение оттока плевральной жидкости и уменьшение плевральной непрозрачности на рентгенограмме грудной клетки на 7-й день примерно на 50% по сравнению с исходным уровнем при внутриплевральном введении 16 мг t-PA с 5 мг ДНКазы. Механизм действия t-PA и ДНКазы в плевральной полости остается неясным. Исследования показали, что IPFT может запускать путь моноцитарного хемоаттрактантного белка 1 (MCP-1), который способствует образованию плевральной жидкости и впоследствии вызывает эффект терапевтического лаважа, который увеличивает дренаж плевральной жидкости.
Другим вариантом внутриплевральной терапии может быть промывание плевры физиологическим раствором. Идея заключается в разбавлении и удалении бактерий, цитокинов, воспалительных клеток и профибриногенных факторов свертывания крови, которые вызывают организацию плевральной жидкости. Также механический процесс ирригации увеличивает дренирование плевральной жидкости за счет уменьшения стаза и организации внутриплеврального содержимого.
Рандомизированное контролируемое пилотное исследование, в котором промывание плевры солевым раствором (три раза в день в течение 3 дней) в сочетании с лучшими методами лечения сравнивалось с лучшими методами лечения, было проведено у пациентов с плевральной инфекцией, нуждающихся в дренировании плевральной дренажной трубки. Первичным результатом было процентное изменение объема плевральной жидкости на компьютерной томографии с 0-го по 3-й день. У пациентов, получавших промывание физиологическим раствором, было значительно большее уменьшение объема плеврального скопления на компьютерной томографии по сравнению с теми, кто получал стандартную помощь. Значительно меньшее количество пациентов в группе ирригации было направлено на операцию (30).
Однако до настоящего времени не проводилось прямого сравнения внутриплеврального фибринолитика с альтеплазой и ДНКазой по сравнению с плевральной ирригацией нормальным физиологическим раствором.
Обзор исследования
Статус
Условия
Подробное описание
Постановка задачи
Сохранение осложненного плеврального выпота связано с риском эмпиемы и сепсиса. IPFT обычно используется в качестве промежуточной терапии к хирургическому вмешательству. Эффективность солевого орошения неизвестна. Тем не менее, вероятная проблема в этом исследовании заключается в том, что при неудачной ирригации физиологическим раствором пациенту будет назначена IPFT как часть намерения лечения.
Вопросы исследования:
• Является ли комбинация внутриплевральной альтеплазы (t-PA) 5 мг и ДНКазы (пульмозим) 5 мг более эффективной, чем ирригация плевры при лечении плевральной инфекции?
Основная цель:
• Для измерения объема плеврального выпота (в мл) через 48 часов после рандомизации.
Второстепенные цели:
- Определить уменьшение затемнения плевры (в процентах) на рентгенограмме грудной клетки с 1-го дня (рандомизация) по 7-й день.
- Для определения изменения маркеров воспаления (WBC/CRP) с 1-го дня (рандомизация) до 7-го дня.
Чтобы определить результат:
- Продолжительность пребывания в больнице (в днях) после рандомизации для каждой группы
- Необходимость хирургического вмешательства через 30 дней
- Побочные эффекты после t-PA/DNase и плеврального орошения
- Смертность в 30 дней
Гипотеза исследования
- Субъекты в IPFT имеют больший объем дренажа плевральной жидкости по сравнению с группой плевральной ирригации.
- Субъекты в IPFT имеют большее снижение воспалительных параметров по сравнению с группой плевральной ирригации.
- Субъекты в IPFT имеют более короткую продолжительность пребывания в больнице по сравнению с группой плевральной ирригации.
- Субъекты в IPFT имеют меньше хирургических направлений по сравнению с группой плевральной ирригации
- Нет разницы в уровне смертности между обеими группами
Субъектам с плевральной инфекцией (сложный парапневмонический выпот или эмпиема) с плохим оттоком плевральной жидкости ≤150 см3 из грудной клетки в течение 24 часов после введения со стандартной медицинской терапией, которые имеют право на участие в этом исследовании, будет предложено принять участие в этом исследовании. Пациент будет проинформирован о том, что это препарат «не по назначению», и будет получено письменное информированное согласие.
Всем пациентам будет проведена установка плевральной дренажной трубки/дренажа. Решение о введении плеврального дренажа, размер плеврального дренажа и время начала внутриплевральной t-PA/DNase принимает лечащий врач.
УЗИ грудной клетки и рентгенограмма грудной клетки будут выполнены в течение 24 часов до рандомизации. Ультразвуковое исследование грудной клетки проводится врачом-пульмонологом с изогнутым датчиком (ультразвук Mindray, модель Z5) для подтверждения сложного плеврального выпота и положения плевральной дренажной трубки. Сложный плевральный выпот на УЗИ определяется как фибриновые тяжи или перегородки в плевральном выпоте наряду с наличием очагов в плевральной полости. Исходная рентгенограмма грудной клетки будет выполнена в течение 24 часов до внутриплеврального фибринолиза или плевральной ирригации, чтобы убедиться в правильности положения плевральной дренажной трубки.
Перед рандомизацией были собраны демографические данные, которые включают возраст, пол, этническую принадлежность, ИМТ, сопутствующие заболевания. Субъекты будут рандомизированы блоком из 4 человек (с использованием запечатанного конверта) со случайными перестановками в 2 группы: группа плевральной ирригации и внутриплевральная t-PA и ДНКаза.
Все пациенты, которым в течение периода исследования назначали внутриплевральную t-PA/DNase, будут получать стандартную дозу лекарств, как указано ниже (Приложение 1).
Схема приема лекарств:
t-PA (Альтеплаза) 5мг и ДНКаза (Пульмозим) 5мг t-PA (Альтеплаза) который имеется в наличии в нашей аптеке 50мг ампула и ДНКаза (Pulmozyme) 2,5мг в ампуле Количество интраплевральных инъекций t-PA/DNase зависит по усмотрению лечащего врача (с интервалом не менее 6 часов между каждой дозой). 5 мг альтеплазы (t-PA) и 5 мг ДНКазы разводят в каждых 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия. t-PA и ДНКазу нельзя смешивать в одном шприце. Подробная методика проведения терапии t-PA/ДНКазой описана в Приложении 1. Вкратце, оба препарата вводят последовательно, t-PA сначала закапывают внутриплеврально, затем плевральную дренажную трубку пережимают на 45 минут, а затем разжимают, чтобы обеспечить свободный дренаж в течение 45 минут. Затем ту же процедуру повторяют для ДНКазы. Выбор сроков лечения и удаления плевральной дренажной трубки зависит от заключения лечащего врача.
Однако, что касается пациентов, которые были рандомизированы в группу плевральной ирригации, субъектам вводили 250 мл 0,9% хлорида натрия через плевральную дренажную трубку трехходовым краном из капельницы, которая позволяла свободно дренироваться в течение 1 часа. Плевральные ирригации будут выполнять минимум 3 установки и максимум 9 установок (3 раза в сутки).
Обе группы получали стандартное лечение: регулярное промывание плевральной полости для поддержания проходимости с использованием 20 мл физиологического раствора.
Первичной конечной точкой была оценка объема дренируемого плеврального выпота (в мл) через 72 часа после рандомизации. Слитый объем измеряется после вычитания количества объема, введенного в соответствии с протоколом.
Вторичный результат измеряется изменением площади затемнения плевры на рентгенограмме грудной клетки (7-й день после t-PA/DNase по сравнению с исходным уровнем), измеряемой как процент ипсилатерального полуторакса, занятого выпотом. Площадь затемнения плевры и площадь ипсилатерального полуторакса будут измерять в цифровом виде два радиолога с использованием программного обеспечения Horos Project, версия 3.2.1, как описано ранее в Многоцентровом исследовании внутриплеврального сепсиса 2 (MIST-2).
Другие результаты, которые будут отслеживаться, включают:
- Воспалительные маркеры, включая сывороточный С-реактивный белок (СРБ) и количество лейкоцитов
- Продолжительность пребывания в стационаре в днях
- Необходимость хирургического вмешательства в течение 30 дней
Побочные эффекты :
- Боль в груди требует усиления анальгетиков
- Системное кровотечение
- Плевральное кровотечение
В любой момент лечения субъектам будет разрешено пересечься, и анализ будет выполнен в соответствии с намерением лечить. Субъекты в группе плевральной ирригации могут быть переведены в группу IPFT, если есть плохой ответ на лечение (плохой дренаж выпота) или побочные эффекты ирригации по мнению врача. Напротив, субъекты в группе IPFT могут быть переведены в группу плевральной ирригации, если у пациента развились какие-либо побочные эффекты IPFT (например, гемоторакс, кровохарканье). Те, у кого оба метода лечения оказались неэффективными, будут направлены на хирургическое вмешательство.
Тип исследования
Регистрация (Действительный)
Фаза
- Непригодный
Контакты и местонахождение
Места учебы
-
-
Kuala Lumpur
-
Kuala Lumpur, Kuala Lumpur, Малайзия, 56000
- National University of Malaysia
-
-
Критерии участия
Критерии приемлемости
Возраст, подходящий для обучения
- Взрослый
- Пожилой взрослый
Принимает здоровых добровольцев
Описание
Критерии включения:
1. Взрослый пациент в возрасте ≥ 18 лет 2. Пациенты с плевральной инфекцией (сложный парапневмонический выпот или эмпиема) с плохим оттоком плевральной жидкости ≤ 150 мл через 24 часа после установки плеврального дренажа 3. Клинические признаки, соответствующие плевральной инфекции; соответствие ≥ 2 из следующих характеристик: i) Клинические признаки инфекции, такие как лихорадка и/или повышение С-реактивного белка (СРБ) или общий анализ лейкоцитов (TWBC) ii) Сложный плевральный выпот, подтвержденный ультразвуковым исследованием грудной клетки, определяется как наличие фибрина тяжи или перегородки в плевральной полости iii) плевральная жидкость, отвечающая хотя бы одному из признаков:
- откровенный гной,
- экссудативный тип плеврита (по критериям Лайта)
- окраска по Граму или положительная культура
- лактатдегидрогеназа (ЛДГ) > 900 ЕД/л
- Кислотный с рН < 7,2
- уровень глюкозы < 3,3 ммоль/л
Критерий исключения:
- Отказ от участия
- Известная аллергия на t-PA или ДНКазу
- Острый инсульт
- Значительный геморрагический диатез/ активное желудочно-кишечное кровотечение
- Серьезные операции в предшествующие 5 дней
- Предыдущая пневмонэктомия на инфицированной стороне
- Бронхоплевральный свищ
- Беременность
- Коагулапатия (МНО > 2, АЧТВ > 100)
- Количество тромбоцитов < 50000 клеток
Учебный план
Как устроено исследование?
Детали дизайна
- Основная цель: Уход
- Распределение: Рандомизированный
- Интервенционная модель: Одногрупповое задание
- Маскировка: Нет (открытая этикетка)
Оружие и интервенции
Группа участников / Армия |
Вмешательство/лечение |
|---|---|
|
Активный компаратор: Плевральная ирригационная рука
испытуемым вводили 250 мл 0,9% хлорида натрия через плевральную дренажную трубку трехходовым краном из капельницы, которая позволяла свободно дренироваться в течение 1 часа.
Плевральные ирригации будут выполнять минимум 3 установки и максимум 9 установок (3 раза в сутки).
|
испытуемым вводили 250 мл 0,9% хлорида натрия через плевральную дренажную трубку трехходовым краном из капельницы, которая позволяла свободно дренироваться в течение 1 часа.
Плевральные ирригации будут выполнять минимум 3 установки и максимум 9 установок (3 раза в сутки).
|
|
Активный компаратор: Внутриплевральная фибринолитическая рука
t-PA (Альтеплаза) 5мг и ДНКаза (Пульмозим) 5мг t-PA (Альтеплаза) который имеется в наличии в нашей аптеке 50мг ампула и ДНКаза (Pulmozyme) 2,5мг в ампуле Количество интраплевральных инъекций t-PA/DNase зависит по усмотрению лечащего врача (с интервалом не менее 6 часов между каждой дозой). 5 мг альтеплазы (t-PA) и 5 мг ДНКазы разводят в каждых 50 мл 0,9% натрия. Оба препарата вводят последовательно: t-PA сначала закапывают внутриплеврально, затем плевральную дренажную трубку пережимают на 45 минут, а затем разжимают, чтобы обеспечить свободный дренаж в течение 45 минут. Затем ту же процедуру повторяют для ДНКазы. Выбор сроков лечения и удаления плевральной дренажной трубки зависит от заключения лечащего врача. |
Количество инъекций внутриплевральной t-PA/ДНКазы зависит от усмотрения лечащего врача (не менее 6 часов между каждой дозой).
5 мг альтеплазы (t-PA) и 5 мг ДНКазы разводят в каждых 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
t-PA и ДНКазу нельзя смешивать в одном шприце.
Вкратце, оба препарата вводят последовательно, t-PA сначала закапывают внутриплеврально, затем плевральную дренажную трубку пережимают на 45 минут, а затем разжимают, чтобы обеспечить свободный дренаж в течение 45 минут.
Затем ту же процедуру повторяют для ДНКазы.
Выбор сроков лечения и удаления плевральной дренажной трубки зависит от заключения лечащего врача.
|
Что измеряет исследование?
Первичные показатели результатов
Мера результата |
Мера Описание |
Временное ограничение |
|---|---|---|
|
для сравнения показателя безопасности между IPFT и внутриплевральным промыванием физиологическим раствором.
Временное ограничение: День 7
|
Количество участников, у которых развилось клиническое ухудшение, боль в груди, требующая усиления анальгетиков, желудочно-кишечное кровотечение, кровотечение из места дренажа грудной клетки, внутриплевральное кровоизлияние, кровохарканье, снижение уровня гемоглобина (Hb) >10% от исходного значения, требующее переливания крови
|
День 7
|
Вторичные показатели результатов
Мера результата |
Мера Описание |
Временное ограничение |
|---|---|---|
|
Измерить изменение площади затемнения плевры на рентгенограмме грудной клетки по сравнению с исходным уровнем.
Временное ограничение: День 7
|
измеряется как процент ипсилатеральной половины грудной клетки, занятой выпотом.
Площадь затемнения плевры и площадь ипсилатерального полуторакса будут измерять в цифровом виде два радиолога с использованием программного обеспечения Horos Project, версия 3.2.1, как описано ранее в Многоцентровом исследовании внутриплеврального сепсиса 2 (MIST-2).
|
День 7
|
|
Изменения воспалительных маркеров, включая сывороточный С-реактивный белок (СРБ) и количество лейкоцитов
Временное ограничение: День 7
|
снижение тренда воспалительных маркеров
|
День 7
|
|
Продолжительность госпитализации
Временное ограничение: через госпитализацию (до 30 дней)
|
измеряется в днях
|
через госпитализацию (до 30 дней)
|
|
необходимость хирургического направления
Временное ограничение: при приеме до 30 дней
|
При неэффективности внутриплеврального фибринолиза или плеврального орошения (на усмотрение лечащего врача)
|
при приеме до 30 дней
|
|
для оценки объёма дренирования плеврального выпота (в мл) через 72 часа после рандомизации.
Временное ограничение: 72 часа
|
Чистый объем дренированного плеврального выпота, измеренный после вычитания
|
72 часа
|
Соавторы и исследователи
Спонсор
Следователи
- Главный следователь: Mohamed Faisal Abdul Hamid, MBBS (IIUM), National University of Malaysia
Даты записи исследования
Изучение основных дат
Начало исследования (Действительный)
Первичное завершение (Действительный)
Завершение исследования (Действительный)
Даты регистрации исследования
Первый отправленный
Впервые представлено, что соответствует критериям контроля качества
Первый опубликованный (Действительный)
Обновления учебных записей
Последнее опубликованное обновление (Действительный)
Последнее отправленное обновление, отвечающее критериям контроля качества
Последняя проверка
Дополнительная информация
Термины, связанные с этим исследованием
Дополнительные соответствующие термины MeSH
- Патологические процессы
- Атрибуты болезни
- Инфекции
- Аминокислоты, пептиды и белки
- Белки
- Биологические факторы
- Гидролазы
- Ферменты
- Ферменты и коэнзименты
- Белки крови
- Эндопептидазы
- Пептидные гидролазы
- Сериновые эндопептидазы
- Сериновые протеазы
- Активаторы плазминогена
- Факторы коагуляции крови
- Тканевой активатор плазминогена
- дорназа альфа
Другие идентификационные номера исследования
- JEP-2023-163
Планирование данных отдельных участников (IPD)
Планируете делиться данными об отдельных участниках (IPD)?
Информация о лекарствах и устройствах, исследовательские документы
Изучает лекарственный продукт, регулируемый FDA США.
Изучает продукт устройства, регулируемый Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.
Эта информация была получена непосредственно с веб-сайта clinicaltrials.gov без каких-либо изменений. Если у вас есть запросы на изменение, удаление или обновление сведений об исследовании, обращайтесь по адресу register@clinicaltrials.gov. Как только изменение будет реализовано на clinicaltrials.gov, оно будет автоматически обновлено и на нашем веб-сайте. .