IRRIGACIÓN PLEURAL CON SALINO NORMAL VERSUS FIBRINOLÍTICO INTRAPLEURAL EN LA INFECCIÓN PLEURAL (PENTAD-FT)

Planteamiento del problema

El derrame pleural complicado retenido se asocia con un riesgo de empiema y sepsis. La IPFT se usa comúnmente como terapia puente para la cirugía. Se desconoce la eficacia de la irrigación con solución salina. Sin embargo, el problema probable en este estudio es que cuando falla la irrigación con solución salina, el paciente recibirá IPFT como parte de la intención de tratar.

Preguntas de investigación:

• ¿La combinación de Alteplasa intrapleural (t-PA) 5 mg y DNasa (Pulmozyme) 5 mg es superior a la irrigación pleural pleural en el manejo de la infección pleural?

Objetivo primario:

• Para medir el volumen de drenaje del derrame pleural (en ml) 48 horas después de la aleatorización

Objetivos secundarios:

• Determinar la reducción de la opacidad pleural (en porcentaje) en la radiografía de tórax desde el día 1 (aleatorización) hasta el día 7
• Para determinar el cambio en los marcadores inflamatorios (WBC/CRP) desde el día 1 (aleatorización) hasta el día 7

• Para determinar el resultado:

  • Duración de la estancia hospitalaria (en días) después de la aleatorización para cada grupo
  • La necesidad de intervención quirúrgica en 30 días.
  • Efectos adversos tras t-PA/DNasa e irrigación pleural
  • Tasa de mortalidad a 30 días

Hipótesis de estudio

1. Los sujetos en IPFT tienen más volumen de drenaje de líquido pleural en comparación con el grupo de irrigación pleural
2. Los sujetos en el IPFT tienen una mayor reducción de los parámetros inflamatorios en comparación con el grupo de irrigación pleural
3. Los sujetos en IPFT tienen una estancia hospitalaria más corta en comparación con el grupo de irrigación pleural
4. Los sujetos en IPFT tienen una menor tasa de derivación quirúrgica en comparación con el grupo de irrigación pleural
5. No hay diferencia de tasa de mortalidad entre ambos grupos.

Se ofrecerá participar en este estudio a los sujetos con infección pleural (derrame paraneumónico complejo o empiema) con flujo de salida deficiente ≤150 cc de líquido pleural del drenaje torácico durante las 24 horas posteriores a la inserción con tratamiento médico estándar que sean elegibles para este estudio. Se informará al paciente de que se trata de un medicamento 'fuera de etiqueta' y se obtendrá un consentimiento informado por escrito.

Todos los pacientes se someterán a la inserción de un tubo torácico/drenaje. La decisión de insertar un drenaje torácico, el tamaño del drenaje torácico y cuándo iniciar la t-PA/DNasa intrapleural la determina el médico torácico.

La ecografía del tórax y la radiografía de tórax se realizarán dentro de las 24 horas anteriores a la aleatorización. La ecografía del tórax es realizada por un médico de tórax con una sonda curva (ultrasonido Mindray, modelo Z5) para confirmar los derrames pleurales complejos y la posición del tubo torácico. El derrame pleural complejo en la ecografía se define como hebras o tabiques de fibrina dentro del derrame pleural junto con la presencia de loculaciones en la cavidad pleural. Se realizará una radiografía de tórax de referencia dentro de las 24 horas anteriores a la fibrinólisis intrapleural o la irrigación pleural para asegurar la posición del tubo torácico.

Los datos demográficos se recopilaron antes de la aleatorización, que consisten en edad, sexo, etnia, IMC y comorbilidades. Los sujetos serán aleatorizados con un bloque de 4 (usando un sobre sellado) con permutaciones aleatorias de 2 grupos: grupo de irrigación pleural y t-PA y DNasa intrapleurales.

Todos los pacientes a los que se les recetó t-PA/DNasa intrapleural durante el período de estudio recibirán una dosis estándar de medicamentos como se indica a continuación (Apéndice 1).

Régimen de medicación:

t-PA (Alteplase) 5 mg y DNase (Pulmozyme) 5 mg t-PA (Alteplase) que está disponible en nuestra farmacia es ampolla de 50 mg y DNase (Pulmozyme) es de 2,5 mg por ampolla El número de instalación de t-PA/DNasa intrapleural depende a criterio del médico tratante (al menos 6 horas de diferencia entre cada dosis). Se diluyen 5mg de Alteplasa (t-PA) y 5mg de DNasa en cada 50ml de solución de cloruro de sodio al 0,9%. El t-PA y la ADNasa no se mezclan en una jeringa. El método detallado de administración de la terapia con t-PA/DNasa se describe en el Apéndice 1. En resumen, ambos medicamentos se administran secuencialmente, primero se instila t-PA por vía intrapleural y luego se pinza el tubo torácico durante 45 minutos, luego se abre para permitir el drenaje libre durante 45 minutos. Luego se repite el mismo procedimiento para la ADNasa. La selección del momento del tratamiento y la extracción del tubo torácico dependen del criterio del médico especialista en tórax.

Sin embargo, en cuanto a los pacientes que fueron aleatorizados en el grupo de irrigación pleural, a los sujetos se les administraron 250 ml de cloruro de sodio al 0,9 % a través de un tubo torácico con un grifo de tres vías desde un soporte de goteo que se les permitió drenar libremente durante 1 hora. Se realizará irrigación pleural mínimo de 3 instalaciones y máximo de 9 instalaciones (3 veces por día).

Ambos grupos recibieron la atención estándar del tratamiento: que incluye el lavado regular del drenaje torácico para mantener la permeabilidad con 20 ml de solución salina normal.

El resultado primario fue evaluar el volumen de drenaje del derrame pleural (en ml) 72 horas después de la aleatorización. El volumen drenado medido después de restar la cantidad de volumen administrado según el protocolo.

El resultado secundario se mide por el cambio en el área de opacidad pleural en la radiografía de tórax (día 7 después de t-PA/DNasa en comparación con el valor inicial), medido como el porcentaje del hemitórax ipsilateral ocupado por derrame. Dos radiólogos medirán digitalmente el área de opacidad pleural y el área del hemitórax ipsolateral utilizando el software Horos Project, v3.2.1, como se describió anteriormente en el ensayo 2 de sepsis intrapleural multicéntrica (MIST-2).

Otros resultados que serán monitoreados incluyen:

1. Marcadores inflamatorios que incluyen proteína C reactiva (PCR) sérica y recuento de glóbulos blancos
2. Duración de la estancia hospitalaria en días
3. La necesidad de intervención quirúrgica dentro de los 30 días.

4. Efectos adversos :

   1. El dolor torácico requirió escalada de analgésicos
   2. Sangrado sistémico
   3. Sangrado pleural

Durante cualquier punto del tratamiento, los sujetos podrán cruzarse y el análisis se realizará según la intención de tratar. Los sujetos del grupo de irrigación pleural pueden cambiarse al grupo IPFT si hay una respuesta deficiente al tratamiento (drenaje deficiente del derrame) o efectos adversos de la irrigación según el criterio del médico. Por el contrario, los sujetos en el grupo IPFT pueden cambiarse al grupo de irrigación pleural si el paciente desarrolló algún efecto adverso de IPFT (p. ej., hemotórax, hemoptisis). Aquellos que fracasaron en ambos tratamientos serán derivados para intervención quirúrgica.