PLEURÁLNÍ ZÁVLAŽENÍ NORMÁLNÍM SOLNÝM VERSUS INTRAPLEURÁLNÍ FIBRINOLYTIKUM PŘI PLEURÁLNÍ INFEKCI (PENTAD-FT)

Problémové prohlášení

Zadržený komplikovaný pleurální výpotek je spojen s rizikem empyému a sepse. IPFT se běžně používá jako překlenovací léčba k operaci. Účinnost zavlažování solným roztokem není známa. Pravděpodobným problémem v této studii však je, že když selže irigace fyziologickým roztokem, bude pacientovi podána IPFT jako součást záměru léčit.

Výzkumné otázky:

• Je kombinace intrapleurální alteplázy (t-PA) 5 mg a DNázy (Pulmozyme) 5 mg lepší než pleurální pleurální irigace při léčbě pleurální infekce?

Primární cíl:

• Měření objemu drenáže pleurálního výpotku (v ml) 48 hodin po randomizaci

Sekundární cíle:

• Stanovit snížení opacity pleury (v procentech) na rentgenovém snímku hrudníku od 1. dne (randomizace) do 7. dne
• K určení změny zánětlivých markerů (WBC/CRP) od 1. dne (randomizace) do 7. dne

• Chcete-li určit výsledek:

  • Délka hospitalizace (ve dnech) po randomizaci pro každou skupinu
  • Potřeba chirurgického zákroku za 30 dní
  • Nežádoucí účinky po t-PA/DNase a pleurálním výplachu
  • Úmrtnost po 30 dnech

Studie hypotézy

1. Subjekty v IPFT mají větší objem drenáže pleurální tekutiny ve srovnání se skupinou s pleurální irigací
2. Subjekty v IPFT mají větší snížení zánětlivých parametrů ve srovnání se skupinou s pleurální irigací
3. Subjekty v IPFT mají kratší dobu hospitalizace ve srovnání se skupinou s pleurální irigací
4. Subjekty v IPFT mají nižší počet chirurgických doporučení ve srovnání se skupinou s pleurální irigací
5. Mezi oběma skupinami není žádný rozdíl v úmrtnosti

Subjektům s pleurální infekcí (komplexní parapneumonický výpotek nebo empyém) se špatným odtokem ≤ 150 cc pleurální tekutiny z hrudního drénu během 24 hodin po zavedení se standardní léčebnou terapií, kteří jsou způsobilí pro tuto studii, bude nabídnuta účast v této studii. Pacient bude informován, že se jedná o „off-label“ léky a bude získán písemný informovaný souhlas.

Všichni pacienti podstoupí zavedení hrudní trubice/drénu. Rozhodnutí o zavedení hrudního drénu, velikosti hrudního drénu a kdy zahájit intrapleurální t-PA/DNázu určuje hrudní lékař.

Ultrazvuk hrudníku a rentgen hrudníku bude proveden do 24 hodin před randomizací. Ultrazvuk hrudníku provádí hrudní lékař křivkovou sondou (ultrazvuk Mindray, model Z5) pro potvrzení komplexních pleurálních výpotků a polohy hrudní trubice. Komplexní pleurální výpotek na ultrazvuku je definován jako fibrinová vlákna nebo septa v pleurálním výpotku spolu s přítomností lokulace v pleurální dutině. Základní rentgenový snímek hrudníku bude proveden do 24 hodin před intrapleurální fibrinolýzou nebo pleurální irigací, aby byla zajištěna poloha hrudní trubice.

Před randomizací byla shromážděna demografická data, která se skládají z věku, pohlaví, etnického původu, BMI, komorbidit. Subjekty budou randomizovány do bloku 4 (pomocí uzavřené obálky) s náhodnými permutacemi 2 skupin: skupina pleurální irigace a intrapleurální t-PA a DNáza.

Všichni pacienti, kteří si během období studie předepsali intrapleurální t-PA/DNázu, dostanou standardní dávku léků, jak je uvedeno níže (Příloha 1).

Léčebný režim:

t-PA (Alteplase) 5mg a DNase (Pulmozyme)5mg t-PA (Alteplase), který je dostupný v naší lékárně, je 50mg ampule a DNase (Pulmozyme) je 2,5mg na ampuli Počet instalací intrapleurální t-PA/DNázy závisí podle uvážení ošetřujícího lékaře (mezi jednotlivými dávkami musí být interval nejméně 6 hodin). 5 mg alteplázy (t-PA) a 5 mg DNázy se zředí v 50 ml 0,9% roztoku chloridu sodného. t-PA a DNáza nejsou smíchány v jedné injekční stříkačce. Podrobný způsob podávání terapie t-PA/DNázou je popsán v příloze 1. Stručně řečeno, obě medikace jsou podávány postupně, přičemž t-PA je nejprve instilován intrapleurálně a hrudní trubice je poté upnuta na 45 minut a poté uvolněna, aby se umožnila volná drenáž po dobu 45 minut. Stejný postup se pak opakuje pro DNasu. Volba načasování ošetření a vyjmutí hrudní trubice závisí na úsudku hrudního lékaře.

Nicméně, jako u pacientů, kteří byli randomizováni do skupiny pleurální irigace, bylo subjektům podáno 250 ml 0,9% chloridu sodného přes hrudní sondu trojcestným kohoutkem z kapacího stojanu, kterým byl umožněn volný odvod po dobu 1 hodiny. Pleurální irigace bude provedena minimálně 3 instalacemi a maximálně 9 instalacemi (3x denně).

Oběma skupinám se dostalo standardní péče: která zahrnuje pravidelné proplachování hrudního drénu k udržení průchodnosti pomocí 20 ml fyziologického roztoku.

Primárním výsledkem bylo vyhodnocení objemu drenáže pleurálního výpotku (v ml) 72 hodin po randomizaci. Odčerpaný objem byl měřen po odečtení množství podaného objemu podle protokolu.

Sekundární výsledek se měří změnou v oblasti pleurální opacity na rentgenovém snímku hrudníku (7. den po t-PA/DNase ve srovnání s výchozí hodnotou), měřeno jako procento ipsilaterálního hemitoraxu obsazeného výpotkem. Oblast pleurální opacity a oblast ipsilaterálního hemithoraxu budou měřeny digitálně dvěma radiology pomocí softwaru Horos Project Software, v3.2.1, jak bylo popsáno dříve v Multicentre Intrapleural Sepsis Trial 2 (MIST-2).

Mezi další výsledky, které budou sledovány, patří:

1. Zánětlivé markery včetně sérového C-reaktivního proteinu (CRP) a bílého krevního obrazu
2. Délka hospitalizace ve dnech
3. Nutnost chirurgického zákroku do 30 dnů

4. Nepříznivé účinky :

   1. Bolest na hrudi vyžadovala eskalaci analgetik
   2. Systémové krvácení
   3. Pleurální krvácení

Během kteréhokoli bodu léčby bude subjektům umožněn přechod a analýza bude provedena podle záměru léčit. Subjekty ve skupině pleurální irigace mohou být převedeny do skupiny IPFT, pokud je špatná odpověď na léčbu (špatná drenáž výpotku) nebo nepříznivé účinky výplachu podle úsudku lékaře. Naopak, subjekty ve skupině IPFT mohou být převedeny na skupinu pleurální irigace, pokud se u pacienta rozvinou jakékoli nežádoucí účinky IPFT (např. hemotorax, hemoptýza). Ti, u kterých selhala obě léčby, budou odesláni k chirurgickému zákroku