IRRIGAÇÃO PLEURAL COM SALINA NORMAL VERSUS FIBRINOLÍTICO INTRAPLEURAL NA INFECÇÃO PLEURAL (PENTAD-FT)
UM ENSAIO ABERTO RANDOMIZADO - CONTROLADO POR RÓTULO DE IRRIGAÇÃO PLEURAL COM SORO SORO NORMAL VERSUS FIBRINOLÍTICO INTRAPLEURAL COM ATIVADOR DE PLASMINOGÊNIO DE TECIDOS E DNASE NA INFECÇÃO PLEURAL
Os derrames parapneumônicos causados por uma infecção das membranas pleurais ocorrem em 40-57% dos casos de pneumonia. Uma porcentagem variável (10-20%) de derrames parapneumônicos progride para empiema (pus) e/ou formação de abscesso (encapsulamento). A infecção pleural está associada a morbidade e mortalidade significativas, que podem chegar a 20-35% em pacientes imunocomprometidos. O tratamento padrão dessas coleções em adultos envolve antibioticoterapia, drenagem eficaz do fluido infectado e intervenção cirúrgica se o tratamento conservador falhar. Para derrames parapneumônicos que requerem depuração, a terapia apropriada é a drenagem eficaz através de um cateter intercostal (ICC) com terapia antibiótica. A presença de septos fibrinosos no espaço pleural, conhecidos como loculações, pode resultar em drenagem inadequada de derrames e, portanto, não resolução de infecção e sepse sistêmica. Sem drenagem eficaz por cateter intercostal, a intervenção cirúrgica (VATS ou aberta) geralmente é necessária para limpar as loculações para resolução da infecção.
Opções de tratamento não cirúrgico para reduzir o impacto de aderências e lóculos incluem (além da antibioticoterapia apropriada) toracocentese única e múltipla, ou toracostomias de tubo intercostal único e múltiplo, com ou sem agentes fibrinolíticos intrapleurais.
Agentes fibrinolíticos incluindo estreptoquinase, uroquinase, alteplase e ativador do plasminogênio tecidual recombinante (rTPA) têm sido usados com segurança e eficácia por via intrapleural para derrame pleural complicado e empiema.
O estudo MIST 2 estabeleceu a terapia intrapleural como a base do tratamento de CPEE, evitando assim a cirurgia e diminuindo o tempo de hospitalização; no entanto, pouco se sabe sobre a dosagem correta necessária para tPA e DNase. A dose e a duração da terapia intrapleural com base no MIST 2 envolvem dosagens múltiplas e podem consumir muito tempo para os profissionais de saúde. Estudos anteriores mostraram que a complexidade do tratamento é um fator associado à baixa adesão a um regime. Por isso, tentar encontrar a dose mínima eficaz e simplificar o esquema é essencial para minimizar os efeitos colaterais e maximizar a adesão. A revisão da literatura atualmente disponível mostra que a administração concomitante de tPA e DNase é segura e eficaz mesmo em doses cumulativas mais baixas aquele administrado sequencialmente dentro de 24 h tinha sido usado. Neste estudo, o regime modificado de t-PA e DNase oferece uma opção terapêutica alternativa para pacientes que não são aptos ou recusam a intervenção cirúrgica, mas com infecção pleural persistente. Eles demonstraram sucesso de tratamento semelhante comparável a outros estudos, conforme evidenciado pela melhora na drenagem do líquido pleural e redução na opacidade pleural na radiografia de tórax do dia 7 foi de aproximadamente 50% da linha de base usando 16 mg de t-PA intrapleural com 5 mg de DNase. O mecanismo de ação do t-PA e DNase na cavidade pleural permanece incerto. Estudos sugeriram que o IPFT pode desencadear a via da proteína quimioatraente de monócitos 1 (MCP-1), que promove a formação de líquido pleural e subsequentemente causa um efeito de lavagem terapêutica que aumenta a drenagem do líquido pleural.
Outra opção para terapia intrapleural pode ser a irrigação pleural com solução salina normal. A ideia é diluir e remover bactérias, citocinas, células inflamatórias e fatores de coagulação pró-fibrinogênicos, que induzem a organização do líquido pleural. Além disso, o processo mecânico de irrigação aumenta a drenagem do líquido pleural, reduzindo a estase e a organização do conteúdo intrapleural.
Um estudo piloto controlado randomizado no qual a irrigação pleural salina (três vezes por dia durante 3 dias) mais o manejo de melhores práticas foi comparado com o manejo de melhores práticas sozinho foi realizado em pacientes com infecção pleural que requerem drenagem torácica. O desfecho primário foi a alteração percentual no volume do líquido pleural na tomografia computadorizada do dia 0 ao dia 3. Os pacientes que receberam irrigação salina tiveram uma redução significativamente maior no volume da coleção pleural na tomografia computadorizada em comparação com aqueles que receberam tratamento padrão. Um número significativamente menor de pacientes no grupo de irrigação foi encaminhado para cirurgia (30).
No entanto, até o momento, não há nenhum estudo feito na comparação direta entre fibrinolítico intrapleural com alteplase e DNAse versus irrigação pleural com solução salina normal.
Visão geral do estudo
Status
Condições
Descrição detalhada
Declaração do problema
O derrame pleural complicado retido está associado a um risco de empiema e sepse. O IPFT é comumente usado como terapia de transição para a cirurgia. A eficácia da irrigação salina não é conhecida. No entanto, o provável problema neste estudo é que, quando a irrigação salina falha, o paciente receberá IPFT como parte da intenção de tratar.
Questões de pesquisa:
• A combinação de Alteplase intrapleural (t-PA) 5 mg e DNase (Pulmozyme) 5 mg é superior à irrigação pleural pleural no manejo da infecção pleural?
Objetivo primário:
• Para medir o volume de drenagem de derrame pleural (em mls) 48 horas após a randomização
Objetivos Secundários:
- Determinar a redução da opacidade pleural (em porcentagem) na radiografia de tórax desde o dia 1 (randomização) até o dia 7
- Para determinar a mudança nos marcadores inflamatórios (WBC/CRP) do dia 1 (randomização) ao dia 7
Para determinar o resultado:
- Duração da internação (em dias) após a randomização para cada grupo
- A necessidade de intervenção cirúrgica em 30 dias
- Efeitos adversos após t-PA/DNase e irrigação pleural
- Taxa de mortalidade em 30 dias
hipótese de estudo
- Os indivíduos no IPFT têm mais volume de drenagem de líquido pleural em comparação com o grupo de irrigação pleural
- Sujeitos no IPFT tem maior redução dos parâmetros inflamatórios em comparação com o grupo de irrigação pleural
- Indivíduos no IPFT têm menor tempo de internação em comparação com o grupo de irrigação pleural
- Indivíduos no IPFT têm menor taxa de encaminhamento cirúrgico em comparação com o grupo de irrigação pleural
- Não há diferença na taxa de mortalidade entre os dois grupos
Indivíduos com infecção pleural (derrame parapneumônico complexo ou empiema) com baixo fluxo de saída ≤ 150 cc de líquido pleural do dreno torácico mais de 24 horas após a inserção com terapia médica padrão que são elegíveis para este estudo serão convidados a participar deste estudo. O paciente será informado de que este é um medicamento 'off label' e um consentimento informado por escrito será obtido.
Todos os pacientes serão submetidos à inserção de tubo torácico/drenagem. A decisão de inserir o dreno torácico, o tamanho do dreno torácico e quando iniciar o t-PA/DNase intrapleural é determinado pelo médico pneumologista.
Ultrassonografia de tórax e radiografia de tórax serão realizadas 24 horas antes da randomização. A ultrassonografia de tórax é realizada por médico pneumologista com sonda curva (ultrassom Mindray, modelo Z5) para confirmação de derrames pleurais complexos e posição do dreno torácico. O derrame pleural complexo no ultrassom é definido como fios de fibrina ou septos dentro do derrame pleural, juntamente com a presença de loculações na cavidade pleural. Uma radiografia de tórax inicial será realizada dentro de 24 horas antes da fibrinólise intrapleural ou irrigação pleural para garantir a posição do tubo torácico.
Dados demográficos foram coletados antes da randomização, que consistem em idade, sexo, etnia, IMC, comorbidades. Os indivíduos serão randomizados em um bloco de 4 (usando envelope lacrado) com permutações aleatórias de 2 grupos: grupo irrigação pleural e t-PA intrapleural e DNase.
Todos os pacientes que prescreveram t-PA/DNase intrapleural durante o período do estudo receberão uma dose padrão de medicamentos conforme abaixo (Apêndice 1).
Regime de Medicação:
t-PA (Alteplase) 5mg e DNase (Pulmozyme)5mg t-PA (Alteplase) que está disponível em nossa farmácia é ampola de 50mg e DNase (Pulmozyme) é 2,5mg por ampola O número de instalação de t-PA/DNase intrapleural depende a critério do médico assistente (pelo menos 6 horas de intervalo entre cada dose). 5mg de Alteplase (t-PA) e 5mg de DNase são diluídos em cada 50ml de solução de cloreto de sódio a 0,9%. t-PA e DNase não são misturados em uma seringa. O método detalhado de administração da terapia t-PA/DNase é descrito no Apêndice 1. Em resumo, ambos os medicamentos são administrados sequencialmente, sendo que o t-PA é primeiro instilado por via intrapleural e o dreno torácico é então clampeado por 45 minutos, depois despinçado para permitir a drenagem livre por 45 minutos. O mesmo procedimento é então repetido para DNase. A seleção do momento do tratamento e a remoção do dreno torácico dependem do julgamento do médico pneumologista.
No entanto, quanto aos pacientes que foram randomizados no grupo de irrigação pleural, os indivíduos receberam 250 ml de cloreto de sódio a 0,9% via tubo torácico em uma torneira de três vias de um suporte de gotejamento que permitiu a drenagem livremente por 1 hora. A irrigação pleural será realizada no mínimo de 3 instalações e no máximo de 9 instalações (3 vezes ao dia).
Ambos os grupos receberam cuidados padrão de tratamento: que inclui lavagem regular do dreno torácico para manter a desobstrução usando 20mls de solução salina normal.
O desfecho primário foi avaliar o volume de drenagem do derrame pleural (em mls) 72 horas após a randomização. O volume drenado medido após a subtração da quantidade de volume administrado de acordo com o protocolo.
O resultado secundário é medido pela mudança na área de opacidade pleural na radiografia de tórax (dia 7 pós t-PA/DNase em comparação com a linha de base), medido como a porcentagem do hemitórax ipsilateral ocupado por efusão. A área de opacidade pleural e a área do hemitórax ipsilateral serão medidas digitalmente por dois radiologistas usando o Horos Project Software, v3.2.1, conforme descrito anteriormente no Multicentre Intrapleural Sepsis Trial 2 (MIST-2)
Outros resultados que serão monitorados incluem:
- Marcadores inflamatórios, incluindo proteína C reativa sérica (PCR) e contagem de glóbulos brancos
- Duração da internação em dias
- A necessidade de intervenção cirúrgica dentro de 30 dias
Efeitos adversos :
- Dor no peito exigiu escalonamento de analgésicos
- Sangramento sistêmico
- Sangramento pleural
Durante qualquer ponto do tratamento, os indivíduos poderão cruzar e a análise será feita de acordo com a intenção de tratar. Indivíduos no grupo de irrigação pleural podem ser transferidos para o grupo IPFT se houver resposta ruim ao tratamento (drenagem deficiente do derrame) ou efeitos adversos da irrigação, de acordo com o julgamento do médico. Pelo contrário, os indivíduos do grupo IPFT podem ser transferidos para o grupo de irrigação pleural se o paciente desenvolver quaisquer efeitos adversos do IPFT (por exemplo, hemotórax, hemoptise). Aqueles que falharam em ambos os tratamentos serão encaminhados para intervenção cirúrgica
Tipo de estudo
Inscrição (Real)
Estágio
- Não aplicável
Contactos e Locais
Locais de estudo
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Kuala Lumpur
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Kuala Lumpur, Kuala Lumpur, Malásia, 56000
- National University of Malaysia
-
-
Critérios de participação
Critérios de elegibilidade
Idades elegíveis para estudo
- Adulto
- Adulto mais velho
Aceita Voluntários Saudáveis
Descrição
Critério de inclusão:
1. Paciente adulto com idade ≥ 18 anos 2. Pacientes com infecção pleural (derrame parapneumônico complexo ou empiema) com má drenagem do líquido pleural ≤ 150 ml após 24H da inserção do dreno torácico 3. Características clínicas compatíveis com infecção pleural; preenchendo ≥ 2 das seguintes características: i) Evidência clínica de infecção, como febre e/ou proteína C reativa (PCR) elevada ou contagem total de leucócitos (TWBC) ii) Derrame pleural complexo comprovado por ultrassonografia torácica é definido como presença de fibrina filamentos ou septações dentro da cavidade pleural iii) Líquido pleural que preencha pelo menos uma das características:
- pus franco,
- tipo exsudativo de derrame pleural (segundo critérios de light)
- coloração de gram ou cultura positiva
- lactato desidrogenase (LDH) > 900U/L
- Ácido com ph < 7,2
- nível de glicose < 3,3 mmol/L
Critério de exclusão:
- Recusa em participar
- Alergia conhecida ao t-PA ou DNase
- AVC agudo
- Diátese hemorrágica significativa/hemorragia gastrointestinal ativa
- Cirurgia de grande porte nos últimos 5 dias
- Pneumonectomia prévia no lado infectado
- Fístula broncopleural
- Gravidez
- Coagulopatia (INR > 2, APTT > 100)
- Contagem de plaquetas < 50.000 células
Plano de estudo
Como o estudo é projetado?
Detalhes do projeto
- Finalidade Principal: Tratamento
- Alocação: Randomizado
- Modelo Intervencional: Atribuição de grupo único
- Mascaramento: Nenhum (rótulo aberto)
Armas e Intervenções
Grupo de Participantes / Braço |
Intervenção / Tratamento |
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Comparador Ativo: Braço de Irrigação Pleural
os indivíduos receberam 250 ml de cloreto de sódio a 0,9% via tubo torácico em uma torneira de três vias de um suporte de gotejamento que permitiu a drenagem livremente durante 1 hora.
A irrigação pleural será realizada no mínimo de 3 instalações e no máximo de 9 instalações (3 vezes ao dia).
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os indivíduos receberam 250 ml de cloreto de sódio a 0,9% via tubo torácico em uma torneira de três vias de um suporte de gotejamento que permitiu a drenagem livremente durante 1 hora.
A irrigação pleural será realizada no mínimo de 3 instalações e no máximo de 9 instalações (3 vezes ao dia).
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Comparador Ativo: Braço fibrinolítico intrapleural
t-PA (Alteplase) 5mg e DNase (Pulmozyme)5mg t-PA (Alteplase) que está disponível em nossa farmácia é ampola de 50mg e DNase (Pulmozyme) é 2,5mg por ampola O número de instalação de t-PA/DNase intrapleural depende a critério do médico assistente (pelo menos 6 horas de intervalo entre cada dose). 5mg de Alteplase (t-PA) e 5mg de DNase são diluídos em cada 50ml de sódio 0,9%. Ambas as medicações são administradas sequencialmente, sendo o t-PA primeiro instilado por via intrapleural e o dreno torácico é então fixado por 45 minutos, depois despinçado para permitir a drenagem livre por 45 minutos. O mesmo procedimento é então repetido para DNase. A seleção do momento do tratamento e a remoção do dreno torácico dependem do julgamento do médico pneumologista. |
O número de instalação de t-PA/DNase intrapleural depende do critério do médico assistente (pelo menos 6 horas de intervalo entre cada dose).
5mg de Alteplase (t-PA) e 5mg de DNase são diluídos em cada 50ml de solução de cloreto de sódio a 0,9%.
t-PA e DNase não são misturados em uma seringa.
Em resumo, ambos os medicamentos são administrados sequencialmente, sendo que o t-PA é primeiro instilado por via intrapleural e o dreno torácico é então clampeado por 45 minutos, depois despinçado para permitir a drenagem livre por 45 minutos.
O mesmo procedimento é então repetido para DNase.
A seleção do momento do tratamento e a remoção do dreno torácico dependem do julgamento do médico pneumologista.
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O que o estudo está medindo?
Medidas de resultados primários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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comparar o resultado de segurança entre IPFT e irrigação intrapleural com solução salina.
Prazo: Dia 7
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Número de participantes que desenvolveram deterioração clínica, dor torácica que requer escalada de analgésicos, hemorragia gastrointestinal, hemorragia do local do dreno torácico, hemorragia intrapleural, hemoptise, queda de Hemoglobina (Hb) >10% em relação ao valor basal que requer transfusão sanguínea
|
Dia 7
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Medidas de resultados secundários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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Para medir a mudança na área de opacidade pleural na radiografia de tórax em comparação com a linha de base
Prazo: Dia 7
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medido como a porcentagem do hemitórax ipsilateral ocupado por derrame.
A área de opacidade pleural e a área do hemitórax ipsilateral serão medidas digitalmente por dois radiologistas usando o Horos Project Software, v3.2.1, conforme descrito anteriormente no Multicentre Intrapleural Sepsis Trial 2 (MIST-2)
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Dia 7
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Alterações nos marcadores inflamatórios, incluindo proteína C reativa sérica (PCR) e contagem de glóbulos brancos
Prazo: Dia 7
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redução da tendência de marcadores inflamatórios
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Dia 7
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Duração da hospitalização
Prazo: mediante admissão (até 30 dias)
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medido em dias
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mediante admissão (até 30 dias)
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a necessidade de encaminhamento cirúrgico
Prazo: durante toda a internação até 30 dias
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Em caso de falha na irrigação fibrinolítica intrapleural ou pleural (a critério do médico assistente)
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durante toda a internação até 30 dias
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para avaliar o volume de drenagem do derrame pleural (em ml) 72 horas após a randomização.
Prazo: 72 horas
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O volume líquido de derrame pleural drenado medido após subtrair
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72 horas
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Investigadores
- Investigador principal: Mohamed Faisal Abdul Hamid, MBBS (IIUM), National University of Malaysia
Datas de registro do estudo
Datas Principais do Estudo
Início do estudo (Real)
Conclusão Primária (Real)
Conclusão do estudo (Real)
Datas de inscrição no estudo
Enviado pela primeira vez
Enviado pela primeira vez que atendeu aos critérios de CQ
Primeira postagem (Real)
Atualizações de registro de estudo
Última Atualização Postada (Real)
Última atualização enviada que atendeu aos critérios de controle de qualidade
Última verificação
Mais Informações
Termos relacionados a este estudo
Termos MeSH relevantes adicionais
- Processos Patológicos
- Atributos da doença
- Infecções
- Aminoácidos, peptídeos e proteínas
- Proteínas
- Fatores biológicos
- Hidrolases
- Enzimas
- Enzimas e coenzimas
- Proteínas sanguíneas
- Endopeptidases
- Hidrolases peptídicas
- Serina endopeptidases
- Serina proteases
- Ativadores de plasminogênio
- Fatores de coagulação do sangue
- Ativador de Plasminogênio Tecidual
- dornase alfa
Outros números de identificação do estudo
- JEP-2023-163
Plano para dados de participantes individuais (IPD)
Planeja compartilhar dados de participantes individuais (IPD)?
Informações sobre medicamentos e dispositivos, documentos de estudo
Estuda um medicamento regulamentado pela FDA dos EUA
Estuda um produto de dispositivo regulamentado pela FDA dos EUA
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