IRRIGATION PLEURALE AVEC UNE SOLUTION SALINE NORMALE VERSUS FIBRINOLYTIQUE INTRAPLEURAL DANS L'INFECTION PLEURALE (PENTAD-FT)

Énoncé du problème

L'épanchement pleural compliqué persistant est associé à un risque d'empyème et de septicémie. L'IPFT est couramment utilisé comme traitement de transition vers la chirurgie. L'efficacité de l'irrigation saline n'est pas connue. Cependant, le problème probable dans cette étude est qu'en cas d'échec de l'irrigation saline, le patient recevra IPFT dans le cadre de l'intention de traiter.

Questions de recherche:

• L'association intrapleurale d'Alteplase (t-PA) 5 mg et de DNase (Pulmozyme) 5 mg est-elle supérieure à l'irrigation pleurale pleurale dans la prise en charge de l'infection pleurale ?

Objectif principal:

• Pour mesurer le volume de drainage de l'épanchement pleural (en ml) 48 heures après la randomisation

Objectifs secondaires :

• Déterminer la réduction de l'opacité pleurale (en pourcentage) sur la radiographie pulmonaire du jour 1 (randomisation) au jour 7
• Pour déterminer le changement sur les marqueurs inflammatoires (WBC/CRP) du jour 1 (randomisation) au jour 7

• Pour déterminer le résultat :

  • Durée d'hospitalisation (en jours) après randomisation pour chaque groupe
  • La nécessité d'une intervention chirurgicale en 30 jours
  • Effets indésirables après t-PA/DNase et irrigation pleurale
  • Taux de mortalité à 30 jours

Hypothèse de l'étude

1. Les sujets de l'IPFT ont plus de volume de drainage pleural par rapport au groupe d'irrigation pleurale
2. Les sujets de l'IPFT ont une plus grande réduction des paramètres inflammatoires par rapport au groupe d'irrigation pleurale
3. Les sujets de l'IPFT ont une durée d'hospitalisation plus courte par rapport au groupe d'irrigation pleurale
4. Les sujets de l'IPFT ont un taux de référence chirurgicale inférieur à celui du groupe d'irrigation pleurale
5. Il n'y a pas de différence de taux de mortalité entre les deux groupes

Les sujets présentant une infection pleurale (épanchement parapneumonique complexe ou empyème) avec un faible écoulement ≤ 150 cc de liquide pleural du drain thoracique sur 24 heures d'insertion avec un traitement médical standard qui sont éligibles pour cette étude se verront proposer de participer à cette étude. Le patient sera informé qu'il s'agit d'un médicament «hors étiquette» et un consentement éclairé écrit sera obtenu.

Tous les patients subiront l'insertion d'un drain/drain thoracique. La décision d'insérer un drain thoracique, la taille du drain thoracique et le moment d'initier la t-PA/DNase intrapleurale sont déterminés par le pneumologue.

Une échographie du thorax et une radiographie thoracique seront réalisées dans les 24 heures précédant la randomisation. L'échographie du thorax est réalisée par un médecin thoracique avec une sonde courbe (échographie Mindray, modèle Z5) pour la confirmation des épanchements pleuraux complexes et de la position du drain thoracique. L'épanchement pleural complexe à l'échographie est défini comme des brins de fibrine ou des septa dans l'épanchement pleural avec la présence de loculations dans la cavité pleurale. Une radiographie thoracique de base sera effectuée dans les 24 heures précédant la fibrinolyse intrapleurale ou l'irrigation pleurale pour s'assurer de la position du drain thoracique.

Les données démographiques ont été recueillies avant la randomisation, qui comprennent l'âge, le sexe, l'origine ethnique, l'IMC et les comorbidités. Les sujets seront randomisés avec un bloc de 4 (en utilisant une enveloppe scellée) avec des permutations aléatoires de 2 groupes : groupe irrigation pleurale et t-PA intrapleural et DNase.

Tous les patients qui ont prescrit du t-PA/DNase intrapleural pendant la période d'étude recevront une dose standard de médicaments comme ci-dessous (annexe 1).

Régime médicamenteux :

t-PA (Alteplase) 5 mg et DNase (Pulmozyme) 5 mg Le t-PA (Alteplase) qui est disponible dans notre pharmacie est une ampoule de 50 mg et la DNase (Pulmozyme) est de 2,5 mg par ampoule Le nombre d'installation de t-PA/DNase intrapleurale dépend à la discrétion du médecin traitant (au moins 6 heures d'intervalle entre chaque prise). 5 mg d'Alteplase (t-PA) et 5 mg de DNase sont dilués dans chaque 50 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9 %. Le t-PA et la DNase ne sont pas mélangés dans une seule seringue. La méthode détaillée d'administration de la thérapie t-PA/DNase est décrite à l'annexe 1. En bref, les deux médicaments sont administrés séquentiellement, le t-PA étant d'abord instillé par voie intrapleurale et le drain thoracique est ensuite clampé pendant 45 minutes, puis desserré pour permettre un drainage libre pendant 45 minutes. La même procédure est ensuite répétée pour la DNase. Le choix du moment du traitement et le retrait du drain thoracique dépendent du jugement du pneumologue.

Cependant, comme pour les patients qui ont été randomisés dans le groupe d'irrigation pleurale, les sujets ont reçu 250 ml de chlorure de sodium à 0,9 % via un drain thoracique et un robinet à trois voies à partir d'un support d'égouttement qui ont été autorisés à s'écouler librement pendant 1 heure. L'irrigation pleurale sera effectuée minimum de 3 installations et maximum de 9 installations (3 fois par jour).

Les deux groupes ont reçu des soins standard de traitement : qui comprend un rinçage régulier du drain thoracique pour maintenir la perméabilité à l'aide de 20 ml de solution saline normale.

Le critère de jugement principal était d'évaluer le volume de drainage de l'épanchement pleural (en ml) 72 heures après la randomisation. Le volume drainé mesuré après soustraction de la quantité de volume administrée selon le protocole.

Le résultat secondaire est mesuré par le changement de la zone d'opacité pleurale sur la radiographie pulmonaire (jour 7 après t-PA/DNase par rapport à la valeur initiale), mesuré en pourcentage de l'hémithorax ipsilatéral occupé par l'épanchement. La zone d'opacité pleurale et la zone de l'hémithorax ipsilatéral seront mesurées numériquement par deux radiologues à l'aide du logiciel Horos Project, v3.2.1, comme décrit précédemment dans Multicentre Intrapleural Sepsis Trial 2 (MIST-2)

Les autres résultats qui seront surveillés comprennent :

1. Marqueurs inflammatoires, y compris la protéine C-réactive sérique (CRP) et la numération leucocytaire
2. Durée du séjour à l'hôpital en jours
3. La nécessité d'une intervention chirurgicale dans les 30 jours

4. Effets indésirables :

   1. La douleur thoracique a nécessité une escalade des antalgiques
   2. Saignement systémique
   3. Saignement pleural

À tout moment du traitement, les sujets seront autorisés à se croiser et l'analyse sera effectuée selon l'intention de traiter. Les sujets du groupe d'irrigation pleurale peuvent passer au groupe IPFT en cas de mauvaise réponse au traitement (mauvais drainage de l'épanchement) ou d'effets indésirables de l'irrigation selon le jugement du clinicien. Au contraire, les sujets du groupe IPFT peuvent passer au groupe d'irrigation pleurale si le patient a développé des effets indésirables de l'IPFT (par exemple, hémothorax, hémoptysie). Ceux qui ont échoué aux deux traitements seront référés pour une intervention chirurgicale