PLEURAL IRRIGATION MED NORMAL SALINE VERSUS INTRAPLEURAL FIBRINOLYTIKISK VID PLEURAL INFEKTION (PENTAD-FT)

Problembeskrivning

Bibehållen komplicerad pleurautgjutning är förknippad med risk för empyem och sepsis. IPFT används vanligtvis som överbryggande behandling till operation. Effekten av bevattning med saltlösning är inte känd. Men det troliga problemet i denna studie är när misslyckad saltlösning bevattning, patienten kommer att ges IPFT som en del av avsikten att behandla.

Forskningsfrågor:

• Är kombinationen av intrapleural Alteplase (t-PA) 5mg och DNase (Pulmozyme) 5mg överlägsen än pleural pleural spolning vid behandling av pleurainfektion?

Huvudmål:

• För att mäta volymen av pleurautgjutning (i ml) 48 timmar efter randomisering

Sekundära mål:

• För att bestämma minskningen av pleuraopacitet (i procent) på lungröntgen från dag 1 (randomisering) till dag 7
• För att bestämma förändringen på inflammatoriska markörer (WBC/CRP) från dag 1 (randomisering) till dag 7

• För att bestämma resultatet:

  • Längd på sjukhusvistelse (i dagar) efter randomisering för varje grupp
  • Behovet av kirurgiskt ingrepp inom 30 dagar
  • Skadliga effekter efter t-PA/DNas och pleurasköljning
  • Dödlighet vid 30 dagar

Studera hypotes

1. Försökspersoner i IPFT har mer volym av pleural vätskedränering jämfört med pleural irrigation grupp
2. Försökspersoner i IPFT har större minskning av inflammatoriska parametrar jämfört med pleural irrigation grupp
3. Försökspersoner i IPFT har kortare sjukhusvistelse jämfört med pleural irrigation grupp
4. Försökspersoner i IPFT har mindre kirurgisk remissfrekvens jämfört med pleural irrigationsgrupp
5. Det finns ingen skillnad i dödlighet mellan de båda grupperna

Försökspersoner med pleural infektion (komplex parapneumonisk effusion eller empyem) med dåligt utflöde ≤150cc pleuralvätska från bröstdränering under 24 timmars införande med standardmedicinsk behandling som är kvalificerade för denna studie kommer att erbjudas att delta i denna studie. Patienten kommer att informeras om att detta är ett "off-label" läkemedel och ett skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas.

Alla patienter kommer att genomgå thoraxtub/dräninförande. Beslutet att införa chest drain, storleken på chest drain och när intrapleuralt t-PA/DNas ska påbörjas bestäms av bröstläkaren.

Ultraljud av thorax och lungröntgen kommer att utföras inom 24 timmar före randomisering. Ultraljud av thorax utförs av bröstläkare med kurvsond (ultrasound Mindray, modell Z5) för bekräftelse av komplexa pleurala effusioner och bröströrets position. Komplex pleurautgjutning på ultraljud definieras som fibrinsträngar eller septa i pleurautgjutningen tillsammans med närvaro av lokulationer i pleurahålan. En baslinjeröntgen av thorax kommer att utföras inom 24 timmar före intrapleural fibrinolys eller pleural spolning för att säkerställa bröströrets position.

Demografisk data samlades in före randomisering, som består av ålder, kön, etnicitet, BMI, samsjukligheter. Försökspersoner kommer att randomiseras med ett block av 4 (med förseglat kuvert) med slumpmässiga permutationer av 2 grupper: pleural spolningsgrupp och intrapleural t-PA och DNas.

Alla patienter som ordinerat intrapleuralt t-PA/DNas under studieperioden kommer att få en standarddos av läkemedel enligt nedan (bilaga 1).

Medicinering:

t-PA (Alteplase) 5mg och DNase (Pulmozyme)5mg t-PA (Alteplase) som finns på vårt apotek är 50mg ampull och DNase (Pulmozyme) är 2,5mg per ampull Antalet installationer av intrapleural t-PA/DNas beror på efter bedömning av den behandlande läkaren (minst 6 timmars mellanrum mellan varje dos). 5 mg Alteplase (t-PA) och 5 mg DNas späds i varje 50 ml 0,9% natriumkloridlösning. t-PA och DNas blandas inte ihop i en spruta. Den detaljerade metoden för administrering av t-PA/DNas-terapi beskrivs i bilaga 1. I korthet administreras båda läkemedlen sekventiellt, varvid t-PA först instilleras intrapleuralt och bröströret klämms sedan fast i 45 minuter, sedan lossas för att tillåta fri dränering i 45 minuter. Samma procedur upprepas sedan för DNas. Val av tidpunkt för behandling och avlägsnande av bröstslangen beror på bröstläkarens bedömning.

Men som för patienter som randomiserades till pleural spolningsgrupp, administrerades försökspersonerna 250 ml 0,9 % natriumklorid via bröströr en trevägskran från ett droppstativ som fick dräneras fritt under 1 timme. Pleural irrigation kommer att utföras minst 3 installationer och maximalt 9 installationer (3 gånger per dag).

Båda grupperna fick standardbehandling: som inkluderar regelbunden spolning av bröstdränering för att bibehålla öppenhet med 20 ml normal koksaltlösning.

Det primära resultatet var att utvärdera volymen av pleuralt utgjutningsdränage (i ml) 72 timmar efter randomisering. Den dränerade volymen uppmättes efter subtrahering av mängden administrerad volym enligt protokoll.

Det sekundära resultatet mäts genom förändringen i området för pleuraopacitet vid lungröntgen (dag 7 efter t-PA/DNas jämfört med baslinjen), mätt som procentandelen av den ipsilaterala hemithoraxen som upptas av effusion. Arean av pleuraopacitet och arean av den ipsilaterala hemithoraxen kommer att mätas digitalt av två radiologer som använder Horos Project Software, v3.2.1 som beskrivits tidigare i Multicenter Intrapleural Sepsis Trial 2 (MIST-2)

Andra resultat som kommer att övervakas inkluderar:

1. Inflammatoriska markörer inklusive serum C-reaktivt protein (CRP) och vita blodvärden
2. Sjukhusvistelsens längd i dagar
3. Behovet av kirurgiskt ingrepp inom 30 dagar

4. Skadliga effekter:

   1. Bröstsmärtor krävde upptrappning av analgetika
   2. Systemisk blödning
   3. Pleural blödning

Under vilken behandling som helst kommer försökspersoner att tillåtas att korsas och analyser kommer att göras enligt avsikt att behandla. Patienter i gruppen för pleurasköljning kan bytas till IPFT-gruppen om det finns dåligt svar på behandlingen (dålig dränering av effusion) eller negativa effekter av sköljning enligt läkarens bedömning. Tvärtom kan försökspersoner i IPFT-gruppen bytas till pleural irrigationsgrupp om patienten utvecklade några negativa effekter av IPFT (t.ex. hemothorax, hemoptys). De som misslyckades med båda behandlingarna kommer att remitteras till kirurgiskt ingrepp