ペーシング誘発性心筋症を回避するための左束枝領域ペーシング (LEAP-CAR)

ペーシング誘発性心筋症（PICM）は、徐脈のために永久心臓ペースメーカー（PM）を受けている患者における右心室（RV）ペーシングの悪影響です。 これは通常、左心室（LV）機能の低下として定義され、一般に駆出率（EF）の低下として表現され、主にRVペーシングによって誘発される異常な電気的および機械的両心室活性化シーケンスによって説明されます。 いくつかの研究では、少なくとも 20% の RV ペーシング負荷が 2 ～ 4 年間続いた後の患者の 10 ～ 20% の範囲で PICM の発生率が報告されており、そのような患者では心不全 (HF) と入院の増加が報告されています。

永久ヒス束ペーシング (HBP) は、固有伝導系によって正常な電気機械的両心室活性化を維持するため、EF > 40% で心室ペーシング > 20% が予想される患者に検討され、CRT の代替として使用される場合があります。制御不能な上室性不整脈に対する「アブレート アンド ペーシング」療法の研究。

左脚枝領域ペーシング (LBBAP) は、心臓の伝導系のペーシングを行う新しい方法であり、HBP の欠点 (最適ではない電気的測定、処置および透視時間の増加、追跡調査時の伝導系捕捉の損失) を克服します。 従来の CRT の代わりに LBBAP を採用するという証拠が蓄積されています。 LBBAP は、徐脈のために永続的なペーシングを必要とする患者において PICM を回避できる可能性があります。

我々の研究の目的は、進行房室ブロック（AVB）のためにRVペーシングを必要とするEFが保存されている患者において、LBBAPがPICMを予防するかどうかを評価することです。

研究デザイン

単盲検、1:1 ランダム化、多施設共同、前向き研究。

進行性AVB（頻繁な2度または3度のAVB、心房細動 - AF - 進行したAVブロックを伴う）および永続的なPMを受けているLVEFの温存またはわずかに低下した（>45％）連続患者はすべて、LBBAPまたはRV（心筋症）にランダムに割り当てられます。 /parapical) ペーシングは、事前に指定され、自動的に生成されたランダム化リストに従って行われます。 このデバイスは、臨床的に利用可能なスタイレット駆動または送達駆動ペーシングリードを使用して、現在の最適な臨床実践に従って埋め込まれます。 リードとデバイス (AF 患者ではシングル チャンバー、洞調律 - SR ではデュアル チャンバー) の選択は、オペレーターの好みと現在の臨床適応に従って行われます。

除外基準は次のとおりです: LVEF ≤45%。登録時の心不全の兆候または症状。不安定狭心症または急性冠症候群 3 か月未満。経皮的冠動脈インターベンションまたは冠動脈バイパス手術 3 か月未満。平均余命は6か月未満。以前に心不全で入院したことがある。何らかの原因による肺動脈高血圧症の証拠。中等度以上の弁膜症。以前の心臓移植。妊娠。

ベースライン評価には以下が含まれます。 ベースライン ECG。心エコー検査; 6 分間の歩行でカバーされる距離 (6'WT) の測定。 Minnesota LIVING WITH HEART FAILURE® Questionnaire (MLHFQ) による生活の質の評価。 すべての患者は 3 か月後と 12 か月後に追跡調査を受け、その際に ECG、PM の電気的追跡調査、および有害事象の評価が行われます。心エコー検査、MLHFQ、および6'WTは12か月目に実行されます。 心エコー検査と 6'WT は、ランダム化の割り当てを認識していない心臓専門医によって行われます。 心エコー画像は保存され、割り当てられた治療法を知らない専門家によって評価されます。

心エコー検査では、できれば自動化された 3D 解析によって、左心室機能 (LVEF) と容積を評価します。 ひずみ解析は、センターの標準的な臨床実践に従って補助的な評価として実行されます。左室拡張機能および付随する弁疾患に関するデータも収集されます。

PM は両方のアームで DDD または DDDR モードでプログラムされ、固定またはレート適応型の AV 遅延は 180 ミリ秒以下で、自発的な AV 伝導を促進するアルゴリズムを非アクティブ化します。 逆モード変更、または AV ヒステリシス..)、SR の場合。 AF の場合は VVI または VVIR で。

交絡因子を避けるために、追跡調査が完了するまでは修正を加えない薬物療法を維持することが奨励されます。

主要エンドポイントは、2 つのアーム間での 12 か月後の経胸壁心エコー検査による LVEF の比較 (LBBAP 対 RV ペーシング) となります。

二次エンドポイントは次のとおりです。

• 2 つのアームにおける失敗した処置の割合 (LBBAP と RV ペーシング)
• 両腕間の 12 か月後の 6'WT での走行距離の比較 (LBBAP と RV ペーシング)
• 2 群間での 12 か月後の MLHFQ スコアの比較 (LBBAP と RV ペーシング)
• 両群におけるベースラインから 12 か月までの LVEF の変動の比較 (LBBAP および RV ペーシング、ベースラインと 12 か月の追跡調査)
• 両腕間のベースラインから 12 か月までの 6'WT での走行距離の変動の比較（LBBAP と RV ペーシング）
• 両群間のベースラインから 12 か月までの MLHFQ スコアの変動の比較 (LBBAP 対 RV ペーシング)。
• 両群の心エコー検査により、12 か月時点で少なくとも中等度の僧帽弁/三尖弁逆流を有する患者の割合 (LBBAP 対 RV ペーシング)

症候性心不全（すなわち、心不全）の発症を評価するために、2年間の延長追跡調査が推進されます。 心不全による入院または心不全のための投薬開始）または死亡。 この延長されたフォローアップは、プロトコルに従って必須ではありません。

統計分析 データは、治療意図分析に従って評価され、「プロトコルごと」分析の治療クロスオーバーを追跡し、LBBAP グループの 3% での潜在的な失敗を予測し、それらの患者の RV ペーシングにつながります。

正規分布の連続変数は平均 +/- 標準偏差 (SD) として表され、両側 t 検定によって比較されます。非正規分布変数は中央値 (25 ～ 75% の四分位範囲) として表され、Wilcoxon-Mann-Whitney 検定によって比較されます。 正常性はコロモルゴフ・スミルノフ検定によって評価されます。 カテゴリデータはパーセンテージとして表され、カイ二乗検定によって比較されます。 P 値 <0.05 は、統計的に有意であるとみなされます。

サンプルサイズの計算

LBBAP と比較した RV 心尖部ペーシング患者の正常平均ベースライン LVEF が 55% であり、予測される減少率が 5% (11,1) であると推定し、以下の計算を行いました。

連続エンドポイント、2 つの独立したサンプル 研究サンプルサイズ グループ 1 63 グループ 2 63 合計 126 研究パラメータ 平均、グループ 1 55 平均、グループ 2 5​​010% dec アルファ 0.05 ベータ 0.2 検出力 0.8

ドロップアウトの可能性を予測して、サンプルサイズは 130 人の患者に四捨五入されます。 登録の適切性を確認し、主要評価項目の傾向を分析するために、サンプルサイズの半分が 1 年間の追跡調査を完了したときに、中間分析が実行されます。

私たちの計算は、CRT ペーシングと RV ペーシングを比較して同様のエンドポイントを評価した PACE 試験デザインに基づいてモデル化されました。