Rama IZQUIERDAEstimulación del área para evitar cardiomiopatía inducida por marcapasos (LEAP-CAR)

La miocardiopatía inducida por marcapasos (PICM, por sus siglas en inglés) es el efecto nocivo de la estimulación del ventrículo derecho (VD) en pacientes que reciben un marcapasos cardíaco permanente (PM, por sus siglas en inglés) por bradicardia. Suele definirse como una disminución de la función del ventrículo izquierdo (VI), generalmente expresada como disminución de la fracción de eyección (FE), y se explica principalmente por la secuencia de activación biventricular eléctrica y mecánica anormal inducida por la estimulación del VD. Varios estudios informaron una incidencia de PICM que oscilaba entre el 10 y el 20 % de los pacientes después de 2 a 4 años de al menos un 20 % de carga de estimulación del VD e informaron un aumento de la insuficiencia cardíaca (IC) y la hospitalización en dichos pacientes.

La estimulación permanente del haz de His (HTA) mantiene la activación biventricular electromecánica normal por medio del sistema de conducción intrínseco y, por lo tanto, se considera en pacientes con FE > 40 % y estimulación ventricular > 20 % anticipada, y puede usarse como una alternativa a la TRC en caso de de la terapia de "ablación y marcapasos" para las arritmias supraventriculares no controladas.

La estimulación del área de la rama izquierda (LBBAP, por sus siglas en inglés) es una forma novedosa de estimular el sistema de conducción del corazón, superando los inconvenientes de la HTA (medidas eléctricas subóptimas, mayor tiempo de procedimiento y fluoroscopia, pérdida de captura del sistema de conducción en el seguimiento). Se está acumulando evidencia en la adopción de LBBAP en lugar de CRT convencional; LBBAP puede tener el potencial de evitar PICM en pacientes que necesitan marcapasos permanente para la bradicardia.

El objetivo de nuestro estudio es evaluar si el LBBAP previene la PICM en pacientes con FE conservada que necesitan estimulación del VD por bloqueo auriculoventricular (BAV) avanzado.

DISEÑO DEL ESTUDIO

Estudio simple ciego, aleatorizado 1:1, multicéntrico, prospectivo.

Todos los pacientes consecutivos con BAV avanzado (BAV frecuente de 2° o 3° grado, fibrilación auricular - FA - con bloqueo AV avanzado) y FEVI preservada o ligeramente reducida (>45%) que reciben PM permanente serán aleatorizados a LBBAP o RV (miocardio). /parapical), de acuerdo con una lista de aleatorización generada automáticamente y preespecificada. El dispositivo se implantará de acuerdo con la práctica clínica óptima actual, utilizando cables de marcapasos controlados por estilete o administrados clínicamente disponibles. La elección de los cables y el dispositivo (monocameral en pacientes con FA, bicameral en ritmo sinusal - SR) se realizará de acuerdo con la preferencia del operador y las indicaciones clínicas actuales.

Los criterios de exclusión serán: FEVI ≤45%; signos o síntomas de insuficiencia cardíaca en el momento de la inscripción; angina inestable o síndrome coronario agudo <3 meses; intervención coronaria percutánea o cirugía de bypass de arteria coronaria <3 meses; esperanza de vida <6 meses; hospitalización previa por insuficiencia cardíaca; evidencia de hipertensión arterial pulmonar de cualquier origen; enfermedad valvular mayor que moderada; trasplante de corazón previo; el embarazo.

La evaluación inicial incluirá: ECG inicial; ecocardiografía; medición de la distancia recorrida en una caminata de 6 minutos (6'WT); evaluación de la calidad de vida mediante el Cuestionario VIVIR CON INSUFICIENCIA CARDÍACA de Minnesota (MLHFQ). Todos los pacientes recibirán una visita de seguimiento a los 3 y 12 meses, donde se realizará ECG, seguimiento eléctrico del PM y evaluación de eventos adversos; Se realizará ecocardiografía, MLHFQ y 6'WT a los 12 meses. La ecocardiografía y el 6'WT serán realizados por un cardiólogo que desconozca la asignación de aleatorización. Las imágenes ecocardiográficas serán almacenadas y evaluadas por un especialista que desconocerá el tratamiento asignado.

La ecocardiografía evaluará la función y los volúmenes del ventrículo izquierdo (FEVI), preferiblemente mediante un análisis 3D automatizado. El análisis de tensión se realizará como evaluación adjunta según la práctica clínica estándar del Centro; también se recopilarán datos sobre la función diastólica del VI y las valvulopatías concomitantes.

Los PM se programarán en ambos brazos en modo DDD o DDDR, con retrasos de AV fijos o adaptables a la frecuencia de no más de 180 ms y algoritmos de desactivación que promuevan la conducción de AV espontánea (es decir, cambio de modo inverso, o histéresis AV..), en caso de SR; en VVI o VVIR en caso de FA.

Se alentará el mantenimiento de la terapia farmacológica no modificada hasta la finalización del seguimiento para evitar factores de confusión.

El criterio principal de valoración será la comparación de la FEVI mediante ecocardiografía transtorácica a los 12 meses entre los dos brazos (LBBAP frente a estimulación RV).

Los criterios de valoración secundarios serán:

• Porcentajes de procedimiento fallido en los dos brazos (LBBAP vs marcapasos VD)
• Comparación de la distancia recorrida a 6'WT a los 12 meses entre los dos brazos (LBBAP vs marcapasos RV)
• Comparación de la puntuación MLHFQ a los 12 meses entre los dos brazos (LBBAP frente a estimulación RV)
• Comparación de la variación de la FEVI desde el inicio hasta los 12 meses en los dos brazos (LBBAP y estimulación del VD, inicio frente a 12 meses de seguimiento)
• Comparación de la variación en la distancia recorrida en 6'WT desde el inicio hasta los 12 meses entre los dos brazos (LBBAP vs marcapasos RV)
• Comparación de la variación en la puntuación MLHFQ desde el inicio hasta los 12 meses entre los dos brazos (LBBAP frente a estimulación RV).
• Porcentajes de pacientes con insuficiencia mitral/tricúspide al menos moderada a los 12 meses por ecocardiografía en los dos brazos (LBBAP vs marcapasos VD)

Se promoverá un seguimiento prolongado de 2 años para evaluar el desarrollo de insuficiencia cardíaca sintomática (es decir, cualquier hospitalización por insuficiencia cardíaca o inicio de medicamentos para la insuficiencia cardíaca) o mortalidad. Este seguimiento extendido no será obligatorio según el protocolo.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los datos se evaluarán de acuerdo con un análisis de intención de tratar, realizando un seguimiento del cruce de tratamientos para análisis "por protocolo", anticipando una falla potencial en el 3% del grupo LBBAP, lo que lleva a la estimulación del VD en esos pacientes.

Las variables continuas con distribución normal se expresarán como media +/- desviación estándar (DE) y se compararán mediante la prueba t de dos colas; las variables que no se distribuyen normalmente se expresarán como medianas (rango intercuartílico del 25% al ​​75%) y se compararán mediante la prueba de Wilcoxon-Mann-Whitney. La normalidad se evaluará mediante la prueba de Kolomorgov-Smirnov. Los datos categóricos se expresarán como porcentaje y se compararán mediante la prueba de chi-cuadrado. Los valores de p <0,05 se considerarán estadísticamente significativos.

CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA

Al estimar una FEVI basal media normal del 55 % y una reducción prevista del 5 % (11,1) en pacientes con marcapasos apical del VD en comparación con LBBAP, se realizaron los siguientes cálculos:

Criterio de valoración continuo, estudio de dos muestras independientes Tamaño de la muestra Grupo 1 63 Grupo 2 63 Total 126 Parámetros del estudio Media, grupo 1 55 Media, grupo 2 5010 % dec Alfa 0,05 Beta 0,2 Potencia 0,8

Previendo posibles abandonos, el tamaño de la muestra se redondeará a 130 pacientes. El análisis intermedio se llevará a cabo cuando la mitad del tamaño de la muestra complete el seguimiento de 1 año para confirmar la adecuación de la inscripción y analizar la tendencia del criterio principal de valoración.

Nuestros cálculos se modelaron según el diseño del ensayo PACE, que evaluó puntos finales similares comparando la TRC y la estimulación del VD.