Venstre bundt grenArea pacing for at undgå pacing-induceret CARdiomyopati (LEAP-CAR)

Pacing-induceret kardiomyopati (PICM) er den skadelige virkning af højre ventrikulær (RV) pacing hos patienter, der modtager en permanent pacemaker (PM) for bradykardi. Det defineres sædvanligvis som et fald i venstre ventrikulær (LV) funktion, generelt udtrykt som fald i ejektionsfraktion (EF), og det forklares for det meste af den unormale elektriske og mekaniske biventrikulære aktiveringssekvens induceret af RV-pacing. Adskillige undersøgelser rapporterede en forekomst af PICM varierende fra 10-20% af patienterne efter 2-4 år med mindst 20% RV-stimuleringsbyrde og rapporterede en stigning i hjertesvigt (HF) og hospitalsindlæggelse hos sådanne patienter.

Permanent His Bundle Pacing (HBP) opretholder normal elektromekanisk biventrikulær aktivering ved hjælp af det indre ledningssystem og overvejes derfor hos patienter med EF >40% og forventet >20% af ventrikulær pacing, og kan bruges som et alternativ til CRT i tilfælde af af "ablate og pace"-terapi til ukontrollerede supraventrikulære arytmier.

Left branch area pacing (LBBAP) er en ny måde at pace hjertets ledningssystem på og overvinde ulemperne ved HBP (suboptimale elektriske foranstaltninger, øget procedure- og fluoroskopitid, tab af ledningssystemfangst ved opfølgning). Beviser bygger på at indføre LBBAP i stedet for konventionel CRT; LBBAP kan have potentiale til at undgå PICM hos patienter, der har behov for permanent pacing for bradykardi.

Formålet med vores undersøgelse er at vurdere, om LBBAP forhindrer PICM hos patienter med bevaret EF, der har behov for RV-pacing for avanceret atrioventrikulær blokering (AVB).

STUDERE DESIGN

Enkelt-blind, 1:1 randomiseret, multicenter, prospektiv undersøgelse.

Alle på hinanden følgende patienter med fremskreden AVB (hyppig 2° grader eller 3° grader AVB, atrieflimren - AF - med fremskreden AV-blok) og bevaret eller let reduceret LVEF (>45%), der modtager permanent PM, vil blive randomiseret til LBBAP eller RV (myokardie) /parapical) pacing ifølge en forudbestemt, automatisk genereret randomiseringsliste. Enheden vil blive implanteret i overensstemmelse med den nuværende optimale kliniske praksis ved hjælp af klinisk tilgængelige stiletdrevne eller leveringsdrevne pacingledninger. Valg af ledninger og enhed (enkeltkammer hos AF-patienter, dobbeltkammer i sinusrytme - SR) vil blive foretaget i henhold til operatørens præference og aktuelle kliniske indikationer.

Eksklusionskriterier vil være: LVEF ≤45%; tegn eller symptomer på hjertesvigt ved tilmelding; ustabil angina eller akut koronarsyndrom <3 måneder; perkutan koronar intervention eller koronar-arterie bypass-operation <3 måneder; forventet levetid <6 måneder; tidligere indlæggelse på grund af hjertesvigt; tegn på pulmonal arteriehypertension af enhver oprindelse; klapsygdom større end moderat; tidligere hjertetransplantation; graviditet.

Baseline vurdering vil omfatte: baseline EKG; ekkokardiografi; måling af den tilbagelagte distance på en 6-minutters gåtur (6'WT); livskvalitetsvurdering af Minnesota LIVING WITH HEART FAILURE® Questionnaire (MLHFQ). Alle patienter vil modtage et opfølgningsbesøg efter 3 og 12 måneder, hvor EKG, elektrisk opfølgning af PM og vurdering af uønskede hændelser vil blive udført; ekkokardiografi, MLHFQ og 6'WT vil blive udført efter 12 måneder. Ekkokardiografi og 6'WT vil blive udført af en kardiolog, der ikke er klar over randomiseringsopgaven. Ekkokardiografiske billeder vil blive gemt og evalueret af en specialist, som ikke er opmærksom på den tildelte behandling.

Ekkokardiografi vil vurdere venstre ventrikelfunktion (LVEF) og volumener, fortrinsvis ved automatiseret 3D-analyse. Stammeanalyse vil blive udført som supplerende evaluering i henhold til Centers standard klinisk praksis; data om LV diastolisk funktion og samtidige klapsygdomme vil også blive indsamlet.

PM'er vil blive programmeret i begge arme i DDD- eller DDDR-tilstand, med faste eller hastighedsadaptive AV-forsinkelser på ikke længere end 180 ms og deaktiverende algoritmer, der fremmer spontan AV-ledning (dvs. omvendt tilstandsændring eller AV-hysterese..), i tilfælde af SR; i VVI eller VVIR i tilfælde af AF.

Vedligeholdelse af umodificeret farmakologisk behandling vil blive tilskyndet indtil opfølgningen er afsluttet for at undgå konfoundere.

Det primære endepunkt vil være sammenligningen af ​​LVEF ved transthorax ekkokardiografi efter 12 måneder mellem de to arme (LBBAP vs RV pacing).

Sekundære endepunkter vil være:

• Procentdel af mislykket procedure i de to arme (LBBAP vs RV pacing)
• Sammenligning af tilbagelagt distance ved 6'WT efter 12 måneder mellem de to arme (LBBAP vs RV pacing)
• Sammenligning af MLHFQ-score efter 12 måneder mellem de to arme (LBBAP vs RV-pacing)
• Sammenligning af variation i LVEF fra baseline til 12 måneder i de to arme (LBBAP og RV pacing, baseline vs 12 måneders opfølgning)
• Sammenligning af variation i tilbagelagt distance ved 6'WT fra baseline til 12 måneder mellem de to arme (LBBAP vs RV pacing)
• Sammenligning af variation i MLHFQ-score fra baseline til 12 måneder mellem de to arme (LBBAP vs RV-pacing).
• Procentdelen af ​​patienter med mitral/tricuspidal regurgitation er mindst moderat efter 12 måneder ved ekkokardiografi i de to arme (LBBAP vs RV pacing)

Udvidet opfølgning på 2 år vil blive fremmet for at vurdere udviklingen af ​​symptomatisk hjertesvigt (dvs. enhver indlæggelse for hjertesvigt eller påbegyndelse af medicin mod hjertesvigt) eller dødelighed. Denne udvidede opfølgning vil ikke være obligatorisk i henhold til protokol.

STATISTISK ANALYSE Data vil blive evalueret i henhold til en intention to treat-analyse, holde styr på behandlingsoverkrydsning for "pr. protokol"-analyser, forudse en potentiel fejl i 3 % af LBBAP-gruppen, hvilket fører til RV-pacing hos disse patienter.

Kontinuerlige variable med normalfordeling vil blive udtrykt som middel +/- standardafvigelse (SD) og sammenlignet med to-halet t-test; ikke-normalfordelte variabler vil blive udtrykt som median (25-75 % interkvartilområde) og sammenlignet med Wilcoxon-Mann-Whitney test. Normalitet vil blive vurderet ved Kolomorgov-Smirnov test. Kategoriske data vil blive udtrykt i procent og sammenlignet med chi-kvadrattest. P-værdier <0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikante.

PRØVE STØRRELSE BEREGNING

Ved at estimere en normal gennemsnitlig baseline LVEF på 55 % og en forudsagt reduktion på 5 % (11,1) hos patienter med RV apikale pacing sammenlignet med LBBAP, blev følgende beregninger foretaget:

Kontinuerligt endepunkt, to uafhængige prøveundersøgelse Prøvestørrelse Gruppe 1 63 Gruppe 2 63 I alt 126 Undersøgelsesparametre Middel, gruppe 1 55 Middel, gruppe 2 5010% dec Alfa 0,05 Beta 0,2 Effekt 0,8

For at foregribe potentielt frafald vil stikprøvestørrelsen blive afrundet til 130 patienter. Midlertidig analyse vil blive udført, når halvdelen af ​​prøvestørrelsen vil gennemføre 1-års opfølgning for at bekræfte tilstrækkeligheden af ​​tilmeldingen og for at analysere tendensen for det primære endepunkt.

Vores beregninger blev modelleret efter PACE-forsøgsdesignet, der vurderede lignende endepunkter, der sammenlignede CRT- og RV-stimulering.