Estimulação na área do ramo esquerdo do feixe para evitar a cardiomiopatia induzida por estimulação (LEAP-CAR)

A cardiomiopatia induzida por estimulação (PICM) é o efeito deletério da estimulação ventricular direita (RV) em pacientes que recebem um marcapasso cardíaco permanente (PM) para bradicardia. Geralmente é definida como uma diminuição da função ventricular esquerda (VE), geralmente expressa como declínio da fração de ejeção (FE), e é explicada principalmente pela sequência anormal de ativação elétrica e mecânica biventricular induzida pela estimulação RV. Vários estudos relataram uma incidência de PICM variando de 10 a 20% dos pacientes após 2 a 4 anos de pelo menos 20% da carga de estimulação do VD e relataram um aumento na insuficiência cardíaca (IC) e hospitalização nesses pacientes.

A Estimulação Permanente do Feixe de His (PAE) mantém a ativação eletromecânica biventricular normal por meio do sistema de condução intrínseco e, portanto, é considerada em pacientes com FE > 40% e antecipada > 20% da estimulação ventricular, podendo ser utilizada como alternativa à TRC no caso da terapia "ablate and pace" para arritmias supraventriculares não controladas.

A estimulação da área do ramo esquerdo (LBBAP) é uma nova maneira de estimular o sistema de condução do coração, superando as desvantagens da HBP (medidas elétricas abaixo do ideal, aumento do tempo de procedimento e fluoroscopia, perda de captura do sistema de condução no acompanhamento). Há evidências crescentes na adoção de LBBAP em vez de CRT convencional; LBBAP pode ter o potencial de evitar PICM em pacientes que necessitam de estimulação permanente para bradicardia.

O objetivo do nosso estudo é avaliar se LBBAP previne PICM em pacientes com FE preservada que necessitam de estimulação VD para bloqueio atrioventricular (BAV) avançado.

DESIGN DE ESTUDO

Estudo simples-cego, randomizado 1:1, multicêntrico, prospectivo.

Todos os pacientes consecutivos com BAV avançado (BAV frequente de 2° ou 3° grau, fibrilação atrial - FA - com bloqueio AV avançado) e FEVE preservada ou discretamente reduzida (>45%) recebendo MP permanente serão randomizados para LBBAP ou RV (miocárdio /parapical), de acordo com uma lista de randomização pré-especificada e gerada automaticamente. O dispositivo será implantado de acordo com a prática clínica ideal atual, usando eletrodos de estimulação acionados por estilete ou acionados por entrega clinicamente disponíveis. A escolha dos eletrodos e do dispositivo (única câmara em pacientes com FA, dupla câmara em ritmo sinusal - SR) será feita de acordo com a preferência do operador e as indicações clínicas atuais.

Os critérios de exclusão serão: FEVE ≤45%; sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca na inscrição; angina instável ou síndrome coronariana aguda <3 meses; intervenção coronária percutânea ou cirurgia de revascularização do miocárdio <3 meses; expectativa de vida <6 meses; hospitalização prévia por insuficiência cardíaca; evidência de hipertensão arterial pulmonar de qualquer origem; doença valvular maior que moderada; transplante cardíaco prévio; gravidez.

A avaliação inicial incluirá: ECG inicial; ecocardiografia; medição da distância percorrida em uma caminhada de 6 minutos (6'WT); avaliação da qualidade de vida pelo Minnesota LIVING WITH HEART FAILURE® Questionnaire (MLHFQ). Todos os pacientes receberão uma consulta de acompanhamento aos 3 e 12 meses, quando serão realizados ECG, acompanhamento elétrico do PM e avaliação de eventos adversos; ecocardiografia, MLHFQ e TC6' serão realizados aos 12 meses. A ecocardiografia e o 6'WT serão feitos por um cardiologista que desconheça a atribuição de randomização. As imagens ecocardiográficas serão armazenadas e avaliadas por um especialista que desconhecerá o tratamento indicado.

A ecocardiografia avaliará a função ventricular esquerda (LVEF) e os volumes, preferencialmente por análise 3D automatizada. A análise de tensão será realizada como avaliação adjuvante de acordo com a prática clínica padrão do Centro; também serão coletados dados sobre a função diastólica do VE e doenças valvares concomitantes.

Os PMs serão programados em ambos os braços no modo DDD ou DDDR, com atrasos AV fixos ou adaptativos de frequência não superiores a 180 ms e algoritmos de desativação que promovem a condução AV espontânea (ou seja, mudança de modo reverso, ou histerese AV..), no caso de SR; em VVI ou VVIR em caso de FA.

A manutenção da terapia farmacológica não modificada será incentivada até a conclusão do acompanhamento para evitar fatores de confusão.

O desfecho primário será a comparação da FEVE por ecocardiografia transtorácica em 12 meses entre os dois braços (LBBAP vs estimulação RV).

Os endpoints secundários serão:

• Porcentagens de procedimentos malsucedidos nos dois braços (LBBAP vs estimulação RV)
• Comparação da distância percorrida em 6'WT em 12 meses entre os dois braços (LBBAP vs RV pacing)
• Comparação da pontuação MLHFQ em 12 meses entre os dois braços (LBBAP vs estimulação RV)
• Comparação da variação da FEVE desde o início até 12 meses nos dois braços (LBBAP e estimulação RV, basal vs 12 meses de acompanhamento)
• Comparação da variação na distância percorrida em 6'WT desde a linha de base até 12 meses entre os dois braços (LBBAP vs estimulação RV)
• Comparação da variação na pontuação do MLHFQ desde o início até 12 meses entre os dois braços (LBBAP vs estimulação RV).
• Porcentagens de pacientes com regurgitação mitral/tricúspide pelo menos moderada em 12 meses por ecocardiografia nos dois braços (LBBAP vs estimulação RV)

O acompanhamento prolongado de 2 anos será promovido para avaliar o desenvolvimento de insuficiência cardíaca sintomática (ou seja, qualquer hospitalização por insuficiência cardíaca ou início de medicamentos para insuficiência cardíaca) ou mortalidade. Este acompanhamento prolongado não será obrigatório de acordo com o protocolo.

ANÁLISE ESTATÍSTICA Os dados serão avaliados de acordo com uma análise de intenção de tratamento, acompanhando o cruzamento do tratamento para análises "por protocolo", antecipando uma falha potencial em 3% do grupo LBBAP, levando a estimulação VD nesses pacientes.

Variáveis ​​contínuas com distribuição normal serão expressas como média +/- desvio padrão (DP) e comparadas pelo teste t bicaudal; variáveis ​​não normalmente distribuídas serão expressas como mediana (intervalo interquartílico de 25-75%) e comparadas pelo teste de Wilcoxon-Mann-Whitney. A normalidade será avaliada pelo teste de Kolomorgov-Smirnov. Os dados categóricos serão expressos em porcentagem e comparados pelo teste qui-quadrado. Valores de p < 0,05 serão considerados estatisticamente significativos.

CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA

Estimando uma FEVE basal média normal de 55% e uma redução prevista de 5% (11,1) em pacientes com estimulação apical VD em comparação com LBBAP, foram feitos os seguintes cálculos:

Ponto Final Contínuo, Estudo de Duas Amostras Independentes Tamanho da Amostra Grupo 1 63 Grupo 2 63 Total 126 Parâmetros do Estudo Média, grupo 1 55 Média, grupo 2 5010% dec Alfa 0,05 Beta 0,2 Potência 0,8

Antecipando o abandono potencial, o tamanho da amostra será arredondado para 130 pacientes. A análise interina será realizada quando metade do tamanho da amostra completar 1 ano de acompanhamento para confirmar a adequação da inscrição e para analisar a tendência do endpoint primário.

Nossos cálculos foram modelados após o desenho do estudo PACE, que avaliou desfechos semelhantes comparando TRC e estimulação RV.