Venstre bunt-grenArea-pacing for å unngå pacing-indusert kardiomyopati (LEAP-CAR)

Pacing-indusert kardiomyopati (PICM) er den skadelige effekten av høyre ventrikkel (RV) pacing hos pasienter som får en permanent pacemaker (PM) for bradykardi. Det er vanligvis definert som en reduksjon i venstre ventrikkelfunksjon (LV), generelt uttrykt som reduksjon av ejeksjonsfraksjon (EF), og det forklares mest av den unormale elektriske og mekaniske biventrikulære aktiveringssekvensen indusert av RV-pacing. Flere studier rapporterte en forekomst av PICM varierende fra 10-20 % av pasientene etter 2-4 år med minst 20 % RV-stimuleringsbyrde og rapporterte en økning i hjertesvikt (HF) og sykehusinnleggelse hos slike pasienter.

Permanent His Bundle Pacing (HBP) opprettholder normal elektromekanisk biventrikulær aktivering ved hjelp av det indre ledningssystemet og vurderes derfor hos pasienter med EF >40 % og forventet >20 % av ventrikulær pacing, og kan brukes som et alternativ til CRT i tilfelle av "ablate og tempo"-terapi for ukontrollerte supraventrikulære arytmier.

Pacing av venstre grenområde (LBBAP) er en ny måte å pace hjertets ledningssystem, og overvinne ulempene med HBP (suboptimale elektriske tiltak, økt prosedyre- og fluoroskopitid, tap av ledningssystemfangst ved oppfølging). Bevis bygger på å ta i bruk LBBAP i stedet for konvensjonell CRT; LBBAP kan ha potensial til å unngå PICM hos pasienter som trenger permanent pacing for bradykardi.

Målet med vår studie er å vurdere om LBBAP forhindrer PICM hos pasienter med bevart EF som trenger RV-pacing for avansert atrioventrikulær blokkering (AVB).

STUDERE DESIGN

Enkeltblind, 1:1 randomisert, multisenter, prospektiv studie.

Alle påfølgende pasienter med avansert AVB (hyppig 2° grader eller 3° grader AVB, atrieflimmer - AF - med avansert AV-blokk) og bevart eller lett redusert LVEF (>45%) som mottar permanent PM vil randomiseres til LBBAP eller RV (myokardiell /parapical) pacing, i henhold til en forhåndsspesifisert, automatisk generert randomiseringsliste. Enheten vil bli implantert i henhold til gjeldende optimal klinisk praksis, ved bruk av klinisk tilgjengelige stilettdrevne eller leveringsdrevne pacingledninger. Valg av ledninger og enhet (enkeltkammer hos AF-pasienter, dobbeltkammer i sinusrytme - SR) vil bli gjort i henhold til operatørens preferanser og aktuelle kliniske indikasjoner.

Eksklusjonskriterier vil være: LVEF ≤45 %; tegn eller symptomer på hjertesvikt ved påmelding; ustabil angina eller akutt koronarsyndrom <3 måneder; perkutan koronar intervensjon eller koronar bypass-operasjon <3 måneder; forventet levealder <6 måneder; tidligere sykehusinnleggelse for hjertesvikt; bevis på pulmonal arteriehypertensjon av hvilken som helst opprinnelse; valvulær sykdom større enn moderat; tidligere hjertetransplantasjon; svangerskap.

Baseline vurdering vil inkludere: baseline EKG; ekkokardiografi; måling av avstanden tilbakelagt på en 6-minutters spasertur (6'WT); livskvalitetsvurdering av Minnesota LIVING WITH HEART FAILURE® Questionnaire (MLHFQ). Alle pasienter vil få et oppfølgingsbesøk ved 3 og 12 måneder, hvor EKG, elektrisk oppfølging av PM og vurdering av uønskede hendelser vil bli utført; ekkokardiografi, MLHFQ og 6'WT vil bli utført ved 12 måneder. Ekkokardiografi og 6'WT vil bli utført av en kardiolog som ikke er klar over randomiseringsoppgaven. Ekkokardiografiske bilder vil bli lagret og evaluert av en spesialist som vil være uvitende om den tildelte behandlingen.

Ekkokardiografi vil vurdere venstre ventrikkelfunksjon (LVEF) og volumer, fortrinnsvis ved automatisert 3D-analyse. Stammeanalyse vil bli utført som tilleggsvurdering i henhold til senterets standard klinisk praksis; data om LV diastolisk funksjon og samtidige klaffesykdommer vil også bli samlet inn.

PM-er vil bli programmert i begge armer i DDD- eller DDDR-modus, med faste eller hastighetstilpassede AV-forsinkelser på ikke lenger enn 180 ms og deaktiverende algoritmer som fremmer spontan AV-ledning (dvs. omvendt modusendring, eller AV-hysterese..), i tilfelle SR; i VVI eller VVIR ved AF.

Vedlikehold av umodifisert farmakologisk behandling vil bli oppmuntret inntil oppfølgingen er fullført for å unngå konfounders.

Primært endepunkt vil være sammenligningen av LVEF ved transthorax ekkokardiografi ved 12 måneder mellom de to armene (LBBAP vs RV-pacing).

Sekundære endepunkter vil være:

• Prosentandeler av mislykket prosedyre i de to armene (LBBAP vs RV pacing)
• Sammenligning av tilbakelagt distanse ved 6'WT ved 12 måneder mellom de to armene (LBBAP vs RV-pacing)
• Sammenligning av MLHFQ-score ved 12 måneder mellom de to armene (LBBAP vs RV-pacing)
• Sammenligning av variasjon i LVEF fra baseline til 12 måneder i de to armene (LBBAP og RV pacing, baseline vs 12 måneders oppfølging)
• Sammenligning av variasjon i dekket distanse ved 6'WT fra baseline til 12 måneder mellom de to armene (LBBAP vs RV-pacing)
• Sammenligning av variasjon i MLHFQ-score fra baseline til 12 måneder mellom de to armene (LBBAP vs RV-pacing).
• Prosentandelen av pasienter med mitral/tricuspid regurgitasjon er minst moderat etter 12 måneder ved ekkokardiografi i de to armene (LBBAP vs RV-pacing)

Utvidet oppfølging på 2 år vil bli fremmet for å vurdere utvikling av symptomatisk hjertesvikt (dvs. enhver sykehusinnleggelse for hjertesvikt eller oppstart av medisiner for hjertesvikt) eller dødelighet. Denne utvidede oppfølgingen vil ikke være obligatorisk i henhold til protokollen.

STATISTISK ANALYSE Data vil bli evaluert i henhold til en intensjon om å behandle-analyse, holde styr på behandlingsovergang for "per protokoll"-analyser, forutse en potensiell svikt i 3 % av LBBAP-gruppen, som fører til RV-pacing hos disse pasientene.

Kontinuerlige variabler med normalfordeling vil uttrykkes som gjennomsnitt +/- standardavvik (SD) og sammenlignes med to-halet t-test; ikke-normalfordelte variabler vil bli uttrykt som median (25-75 % interkvartilt område) og sammenlignet med Wilcoxon-Mann-Whitney test. Normalitet vil bli vurdert ved Kolomorgov-Smirnov test. Kategoriske data vil bli uttrykt i prosent og sammenlignet med kjikvadrattest. P-verdier <0,05 vil bli vurdert som statistisk signifikante.

PRØVE STØRRELSE BEREGNING

Ved å estimere en normal gjennomsnittlig baseline LVEF på 55 % og en antatt reduksjon på 5 % (11,1) hos RV apikale pacingpasienter sammenlignet med LBBAP, ble følgende beregninger gjort:

Kontinuerlig endepunkt, to uavhengige prøvestudie Prøvestørrelse Gruppe 1 63 Gruppe 2 63 Totalt 126 Studieparametere Gjennomsnitt, gruppe 1 55 Gjennomsnitt, gruppe 2 5010 % des Alfa 0,05 Beta 0,2 Effekt 0,8

For å forutse potensielt frafall vil prøvestørrelsen avrundes til 130 pasienter. Interimanalyse vil bli utført når halvparten av prøvestørrelsen vil fullføre 1-års oppfølging for å bekrefte tilstrekkeligheten av registreringen og for å analysere trenden til det primære endepunktet.

Våre beregninger ble modellert etter PACE-studiedesignet, som vurderte lignende endepunkter som sammenlignet CRT- og RV-pacing.