Stimulation de la zone de la branche gauche du faisceau pour éviter la CARdiomyopathie induite par la stimulation (LEAP-CAR)

La cardiomyopathie induite par la stimulation (PICM) est l'effet délétère de la stimulation ventriculaire droite (RV) chez les patients recevant un stimulateur cardiaque permanent (PM) pour bradycardie. Elle est généralement définie comme une diminution de la fonction ventriculaire gauche (LV), généralement exprimée en diminution de la fraction d'éjection (FE), et elle s'explique principalement par la séquence d'activation biventriculaire électrique et mécanique anormale induite par la stimulation VD. Plusieurs études ont rapporté une incidence de PICM allant de 10 à 20 % des patients après 2 à 4 ans d'au moins 20 % de charge de stimulation du VD et ont rapporté une augmentation de l'insuffisance cardiaque (IC) et des hospitalisations chez ces patients.

La stimulation permanente du faisceau His (HBP) maintient l'activation biventriculaire électromécanique normale au moyen du système de conduction intrinsèque et est donc envisagée chez les patients avec FE> 40% et prévu> 20% de stimulation ventriculaire, et peut être utilisée comme alternative au CRT en cas de la thérapie "ablation et stimulation" pour les arythmies supraventriculaires non contrôlées.

La stimulation de la zone de la branche gauche (LBBAP) est une nouvelle façon de stimuler le système de conduction du cœur, surmontant les inconvénients de la HBP (mesures électriques sous-optimales, augmentation du temps de procédure et de fluoroscopie, perte de capture du système de conduction lors du suivi). Les preuves s'accumulent en adoptant LBBAP au lieu du CRT conventionnel; LBBAP peut avoir le potentiel d'éviter le PICM chez les patients nécessitant une stimulation permanente pour bradycardie.

Le but de notre étude est d'évaluer si la LBBAP prévient la PICM chez les patients avec une FE préservée nécessitant une stimulation VD pour un bloc auriculo-ventriculaire avancé (AVB).

ÉTUDIER LE DESIGN

Étude prospective multicentrique, randomisée 1:1, en simple aveugle.

Tous les patients consécutifs avec AVB avancé (AVB fréquent de 2° ou 3° degré, fibrillation auriculaire - FA - avec bloc AV avancé) et FEVG conservée ou légèrement réduite (> 45 %) recevant des PM permanentes seront randomisés pour LBBAP ou RV (myocardique /parapicale), selon une liste de randomisation prédéfinie et générée automatiquement. Le dispositif sera implanté conformément à la pratique clinique optimale actuelle, à l'aide de sondes de stimulation pilotées par stylet ou pilotées par la délivrance disponibles en clinique. Le choix des sondes et du dispositif (chambre simple chez les patients atteints de FA, chambre double en rythme sinusal - SR) sera effectué en fonction des préférences de l'opérateur et des indications cliniques actuelles.

Les critères d'exclusion seront : FEVG ≤ 45 % ; signes ou symptômes d'insuffisance cardiaque à l'inscription ; angor instable ou syndrome coronarien aigu < 3 mois ; intervention coronarienne percutanée ou pontage aortocoronarien < 3 mois ; espérance de vie < 6 mois ; hospitalisation antérieure pour insuffisance cardiaque; preuve d'hypertension artérielle pulmonaire de toute origine; maladie valvulaire supérieure à modérée ; transplantation cardiaque antérieure ; grossesse.

L'évaluation de base comprendra : ECG de base ; échocardiographie; mesure de la distance parcourue en 6 minutes de marche (6'WT) ; évaluation de la qualité de vie par le Minnesota LIVING WITH HEART FAILURE® Questionnaire (MLHFQ). Tous les patients recevront une visite de suivi à 3 et 12 mois, lorsque l'ECG, le suivi électrique du PM et l'évaluation des événements indésirables seront effectués ; l'échocardiographie, le MLHFQ et le 6'WT seront effectués à 12 mois. L'échocardiographie et le 6'WT seront effectués par un cardiologue qui n'est pas au courant de la randomisation. Les images échocardiographiques seront stockées et évaluées par un spécialiste qui ne sera pas au courant du traitement assigné.

L'échocardiographie évaluera la fonction ventriculaire gauche (FEVG) et les volumes, de préférence par analyse 3D automatisée. L'analyse des souches sera effectuée en tant qu'évaluation complémentaire conformément à la pratique clinique standard du centre ; des données sur la fonction diastolique du VG et les maladies valvulaires concomitantes seront également recueillies.

Les PM seront programmés dans les deux bras en mode DDD ou DDDR, avec des délais AV fixes ou adaptatifs ne dépassant pas 180 ms et des algorithmes de désactivation favorisant la conduction AV spontanée (c.-à-d. changement de mode inverse, ou hystérésis AV..), en cas de SR ; en VVI ou VVIR en cas de FA.

Le maintien d'un traitement pharmacologique non modifié sera encouragé jusqu'à la fin du suivi pour éviter les facteurs de confusion.

Le critère d'évaluation principal sera la comparaison de la FEVG par échocardiographie transthoracique à 12 mois entre les deux bras (LBBAP vs stimulation VD).

Les critères secondaires seront :

• Pourcentages de procédure infructueuse dans les deux bras (LBBAP vs stimulation VD)
• Comparaison de la distance parcourue à 6'WT à 12 mois entre les deux bras (LBBAP vs stimulation VD)
• Comparaison du score MLHFQ à 12 mois entre les deux bras (LBBAP vs stimulation VD)
• Comparaison de la variation de la FEVG entre le départ et 12 mois dans les deux bras (LBBAP et stimulation VD, départ vs 12 mois de suivi)
• Comparaison de la variation de la distance parcourue à 6'WT de la ligne de base à 12 mois entre les deux bras (LBBAP vs stimulation VD)
• Comparaison de la variation du score MLHFQ de la ligne de base à 12 mois entre les deux bras (LBBAP vs stimulation VD).
• Pourcentages de patients avec régurgitation mitrale/tricuspide au moins modérée à 12 mois par échocardiographie dans les deux bras (LBBAP vs stimulation VD)

Un suivi prolongé de 2 ans sera promu pour évaluer le développement d'une insuffisance cardiaque symptomatique (c.-à-d. toute hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou début de médicaments pour l'insuffisance cardiaque) ou la mortalité. Ce suivi prolongé ne sera pas obligatoire selon le protocole.

ANALYSE STATISTIQUE Les données seront évaluées selon une analyse en intention de traiter, en gardant une trace du croisement de traitement pour les analyses "per protocole", en anticipant un échec potentiel chez 3 % des patients du groupe LBBAP, entraînant une stimulation VD chez ces patients.

Les variables continues avec une distribution normale seront exprimées en tant que moyenne +/- écart-type (SD) et comparées par un test t bilatéral ; les variables non distribuées normalement seront exprimées sous forme de médiane (intervalle interquartile de 25 à 75 %) et comparées par le test de Wilcoxon-Mann-Whitney. La normalité sera évaluée par le test de Kolomorgov-Smirnov. Les données catégorielles seront exprimées en pourcentage et comparées par le test du chi carré. Les valeurs P <0,05 seront considérées comme statistiquement significatives.

CALCUL DE LA TAILLE DE L'ÉCHANTILLON

En estimant une FEVG moyenne normale de base de 55 % et une réduction prévue de 5 % (11,1) chez les patients avec stimulation apicale VD par rapport à LBBAP, les calculs suivants ont été effectués :

Critère continu, étude à deux échantillons indépendants Taille de l'échantillon Groupe 1 63 Groupe 2 63 Total 126 Paramètres de l'étude Moyenne, groupe 1 55 Moyenne, groupe 2 5010 % déc. Alpha 0,05 Bêta 0,2 Puissance 0,8

En prévision d'un éventuel abandon, la taille de l'échantillon sera arrondie à 130 patients. Une analyse intermédiaire sera effectuée lorsque la moitié de la taille de l'échantillon aura terminé le suivi d'un an pour confirmer l'adéquation de l'inscription et analyser la tendance du critère d'évaluation principal.

Nos calculs ont été modélisés d'après la conception de l'essai PACE, qui a évalué des critères d'évaluation similaires en comparant la stimulation CRT et VD.