Stimulace oblasti levé větve svazku, aby se zabránilo kardiomyopatii vyvolané stimulací (LEAP-CAR)

Stimulací indukovaná kardiomyopatie (PICM) je škodlivý účinek stimulace pravé komory (RV) u pacientů, kteří dostávají permanentní kardiostimulátor (PM) pro bradykardii. Obvykle je definován jako pokles funkce levé komory (LV), obecně vyjádřený poklesem ejekční frakce (EF), a většinou se vysvětluje abnormální sekvencí elektrické a mechanické biventrikulární aktivace vyvolané stimulací pravé komory. Několik studií uvádělo incidenci PICM v rozmezí 10–20 % pacientů po 2–4 letech s minimálně 20% zátěží RV stimulací a zaznamenalo zvýšení srdečního selhání (HF) a hospitalizací u těchto pacientů.

Permanentní stimulace His Bundle Pacing (HBP) udržuje normální elektromechanickou biventrikulární aktivaci prostřednictvím vnitřního převodního systému, a proto je zvažována u pacientů s EF > 40 % a předpokládanou > 20 % komorové stimulace a může být použita jako alternativa k CRT v případě terapie "ablate and pace" pro nekontrolované supraventrikulární arytmie.

Stimulování oblasti levého raménka (LBBAP) je nový způsob stimulace převodního systému srdce, který překonává nevýhody HBP (suboptimální elektrická opatření, delší procedurální a skiaskopická doba, ztráta zachycení převodního systému při sledování). Přibývá důkazů o přijetí LBBAP namísto konvenčních CRT; LBBAP může mít potenciál vyhnout se PICM u pacientů, kteří potřebují trvalou stimulaci pro bradykardii.

Cílem naší studie je posoudit, zda LBBAP zabraňuje PICM u pacientů se zachovanou EF, kteří potřebují stimulaci pravé komory pro pokročilou atrioventrikulární blokádu (AVB).

STUDOVAT DESIGN

Jednoduše zaslepená, 1:1 randomizovaná, multicentrická, prospektivní studie.

Všichni po sobě jdoucí pacienti s pokročilou AVB (časté 2° nebo 3° stupně AVB, fibrilace síní – AF – s pokročilým AV blokem) a zachovanou nebo mírně sníženou LVEF (>45 %), kteří dostávají permanentní PM, budou randomizováni k LBBAP nebo RV (myokardiální /parapical) tempa, podle předem zadaného, ​​automaticky generovaného seznamu randomizace. Zařízení bude implantováno podle aktuální optimální klinické praxe s použitím klinicky dostupných stimulačních elektrod řízených styletem nebo aplikací. Volba elektrod a přístroje (jednodutinová u pacientů s FS, dvoudutinová u sinusového rytmu – SR) bude provedena podle preferencí operátora a aktuálních klinických indikací.

Kritéria vyloučení budou: LVEF ≤45 %; známky nebo příznaky srdečního selhání při zařazení; nestabilní angina pectoris nebo akutní koronární syndrom <3 měsíce; perkutánní koronární intervence nebo koronární arteriální bypass < 3 měsíce; délka života <6 měsíců; předchozí hospitalizace pro srdeční selhání; důkazy plicní arteriální hypertenze jakéhokoli původu; chlopenní onemocnění větší než střední; předchozí transplantace srdce; těhotenství.

Základní hodnocení bude zahrnovat: základní EKG; echokardiografie; měření ujeté vzdálenosti za 6 minut chůze (6'WT); hodnocení kvality života dotazníkem z Minnesoty LIVING WITH HEART FAILURE® (MLHFQ). Všichni pacienti absolvují kontrolní návštěvu ve 3. a 12. měsíci, kdy bude provedeno EKG, elektrické sledování PM a posouzení nežádoucích účinků; echokardiografie, MLHFQ a 6'WT budou provedeny po 12 měsících. Echokardiografii a 6'WT provede kardiolog, který si není vědom randomizace. Echokardiografické snímky budou uloženy a vyhodnoceny specialistou, který nebude vědět o přidělené léčbě.

Echokardiografie vyhodnotí funkci levé komory (LVEF) a objemy, nejlépe automatizovanou 3D analýzou. Kmenová analýza bude provedena jako doplňkové hodnocení podle standardní klinické praxe Centra; budou také shromažďovány údaje o diastolické funkci LK a doprovodných onemocněních chlopní.

PM budou naprogramovány v obou ramenech v režimu DDD nebo DDDR s pevným nebo rychlostně adaptivním AV zpožděním ne delším než 180 ms a deaktivačními algoritmy podporujícími spontánní AV vedení (tj. změna reverzního režimu nebo AV hystereze..), v případě SR; ve VVI nebo VVIR v případě AF.

Bude podporováno udržování nemodifikované farmakologické terapie až do dokončení sledování, aby se předešlo zmatkům.

Primárním cílem bude srovnání LVEF pomocí transtorakální echokardiografie po 12 měsících mezi dvěma rameny (LBBAP vs. stimulace PK).

Sekundární koncové body budou:

• Procento neúspěšných procedur ve dvou pažích (LBBAP vs. RV stimulace)
• Porovnání vzdálenosti překonané při 6'WT po 12 měsících mezi dvěma pažemi (LBBAP vs. RV stimulace)
• Srovnání skóre MLHFQ po 12 měsících mezi dvěma rameny (LBBAP vs. RV stimulace)
• Srovnání variací v LVEF od výchozí hodnoty do 12 měsíců ve dvou ramenech (stimulace LBBAP a RV, výchozí hodnota vs. 12měsíční sledování)
• Srovnání variací v překonané vzdálenosti při 6'WT od výchozí hodnoty do 12 měsíců mezi dvěma rameny (LBBAP vs. RV stimulace)
• Srovnání variací ve skóre MLHFQ od výchozí hodnoty do 12 měsíců mezi dvěma rameny (LBBAP vs. stimulace PK).
• Procento pacientů s mitrální/trikuspidální regurgitací alespoň středně středně závažnou po 12 měsících echokardiografií ve dvou ramenech (LBBAP vs. RV stimulace)

Bude podporováno prodloužené sledování po dobu 2 let za účelem posouzení rozvoje symptomatického srdečního selhání (tj. jakákoli hospitalizace pro srdeční selhání nebo zahájení léčby srdečním selháním) nebo mortalita. Toto rozšířené sledování nebude podle protokolu povinné.

STATISTICKÁ ANALÝZA Údaje budou vyhodnoceny podle analýzy záměru léčit, sledování křížení léčby pro analýzy „podle protokolu“ a předvídání potenciálního selhání u 3 % skupiny LBBAP, což u těchto pacientů povede ke stimulaci pravé komory.

Spojité proměnné s normálním rozdělením budou vyjádřeny jako průměr +/- standardní odchylka (SD) a porovnány dvoustranným t-testem; nenormálně distribuované proměnné budou vyjádřeny jako medián (25-75% mezikvartilní rozmezí) a porovnány Wilcoxon-Mann-Whitney testem. Normálnost bude posouzena testem Kolomorgov-Smirnov. Kategorická data budou vyjádřena v procentech a porovnána chí-kvadrát testem. Hodnoty P <0,05 budou považovány za statisticky významné.

UKÁZKOVÝ VÝPOČET VELIKOSTI

Při odhadu normální střední výchozí hodnoty LVEF na 55 % a předpokládaného snížení o 5 % (11,1) u pacientů s apikální stimulací pravé komory ve srovnání s LBBAP byly provedeny následující výpočty:

Kontinuální koncový bod, studie dvou nezávislých vzorků Velikost vzorku Skupina 1 63 Skupina 2 63 Celkem 126 Parametry studie Průměr, skupina 1 55 Průměr, skupina 2 5010 % dek Alfa 0,05 Beta 0,2 Výkon 0,8

Vzhledem k možnému výpadku bude velikost vzorku zaokrouhlena na 130 pacientů. Průběžná analýza bude provedena, když polovina velikosti vzorku dokončí jednoleté sledování, aby se potvrdila přiměřenost zařazení a analyzoval trend primárního cílového ukazatele.

Naše výpočty byly modelovány podle návrhu studie PACE, která hodnotila podobné koncové body při srovnání CRT a RV stimulace.