Linker BündelzweigArea Pacing zur Vermeidung einer stimulationsinduzierten CARdiomyopathie (LEAP-CAR)

Eine stimulationsinduzierte Kardiomyopathie (PICM) ist die schädliche Wirkung der rechtsventrikulären Stimulation (RV) bei Patienten, die wegen Bradykardie einen permanenten Herzschrittmacher (PM) erhalten. Es wird normalerweise als eine Abnahme der Funktion des linken Ventrikels (LV) definiert, die im Allgemeinen als Abnahme der Ejektionsfraktion (EF) ausgedrückt wird, und wird hauptsächlich durch die abnormale elektrische und mechanische biventrikuläre Aktivierungssequenz erklärt, die durch die RV-Stimulation induziert wird. Mehrere Studien berichteten über eine PICM-Inzidenz zwischen 10 und 20 % der Patienten nach 2 bis 4 Jahren mit mindestens 20 % RV-Stimulationsbelastung und berichteten über eine Zunahme von Herzinsuffizienz (HF) und Krankenhausaufenthalten bei solchen Patienten.

Permanente His-Bündel-Stimulation (HBP) sorgt für die normale elektromechanische biventrikuläre Aktivierung mithilfe des intrinsischen Reizleitungssystems und wird daher bei Patienten mit einer EF >40 % und einer erwarteten ventrikulären Stimulation von >20 % in Betracht gezogen und kann in bestimmten Fällen als Alternative zur CRT verwendet werden der „Ablate and Pace“-Therapie bei unkontrollierten supraventrikulären Arrhythmien.

Die Stimulation des linken Schenkelbereichs (LBBAP) ist eine neuartige Methode zur Stimulation des Reizleitungssystems des Herzens und überwindet die Nachteile der HBP (suboptimale elektrische Messungen, längere Eingriffs- und Durchleuchtungszeit, Verlust der Reizleitungssystemerfassung bei der Nachuntersuchung). Es gibt zunehmend Belege für die Einführung von LBBAP anstelle der herkömmlichen CRT. LBBAP könnte das Potenzial haben, PICM bei Patienten zu vermeiden, die wegen Bradykardie eine permanente Stimulation benötigen.

Ziel unserer Studie ist es zu beurteilen, ob LBBAP PICM bei Patienten mit erhaltener EF verhindert, die eine RV-Stimulation für einen fortgeschrittenen atrioventrikulären Block (AVB) benötigen.

STUDIENDESIGN

Einfachblinde, 1:1 randomisierte, multizentrische, prospektive Studie.

Alle konsekutiven Patienten mit fortgeschrittenem AVB (häufiges AVB 2° oder 3° Grad, Vorhofflimmern – AF – mit fortgeschrittenem AV-Block) und erhaltener oder leicht reduzierter LVEF (>45 %), die eine permanente PM erhalten, werden randomisiert LBBAP oder RV (Myokard) zugeteilt (parapikale) Stimulation gemäß einer vorab festgelegten, automatisch generierten Randomisierungsliste. Das Gerät wird entsprechend der aktuell optimalen klinischen Praxis implantiert, wobei klinisch verfügbare stilettgesteuerte oder abgabegesteuerte Stimulationsleitungen verwendet werden. Die Auswahl der Elektroden und des Geräts (Einzelkammer bei Vorhofflimmern-Patienten, Zweikammer im Sinusrhythmus – SR) erfolgt entsprechend den Präferenzen des Bedieners und den aktuellen klinischen Indikationen.

Ausschlusskriterien sind: LVEF ≤45 %; Anzeichen oder Symptome einer Herzinsuffizienz bei der Einschreibung; instabile Angina pectoris oder akutes Koronarsyndrom <3 Monate; perkutane Koronarintervention oder Koronararterien-Bypass-Operation <3 Monate; Lebenserwartung <6 Monate; früherer Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz; Hinweise auf eine pulmonale arterielle Hypertonie jeglichen Ursprungs; Herzklappenerkrankung größer als mittelschwer; vorherige Herztransplantation; Schwangerschaft.

Die Basisbewertung umfasst: Basis-EKG; Echokardiographie; Messung der zurückgelegten Strecke bei einem 6-minütigen Spaziergang (6'WT); Beurteilung der Lebensqualität durch den Minnesota LIVING WITH HEART FAILURE® Questionnaire (MLHFQ). Alle Patienten erhalten nach 3 und 12 Monaten einen Nachuntersuchungsbesuch, bei dem ein EKG, eine elektrische Nachuntersuchung der PM und eine Beurteilung unerwünschter Ereignisse durchgeführt werden. Echokardiographie, MLHFQ und 6'WT werden nach 12 Monaten durchgeführt. Echokardiographie und 6'WT werden von einem Kardiologen durchgeführt, der die Randomisierungszuordnung nicht kennt. Echokardiographische Bilder werden gespeichert und von einem Spezialisten ausgewertet, der die zugewiesene Behandlung nicht kennt.

Mit der Echokardiographie werden die linksventrikuläre Funktion (LVEF) und das Volumen beurteilt, vorzugsweise durch automatisierte 3D-Analyse. Die Belastungsanalyse wird als ergänzende Bewertung gemäß der klinischen Standardpraxis des Zentrums durchgeführt. Es werden auch Daten zur diastolischen LV-Funktion und begleitenden Klappenerkrankungen erhoben.

PMs werden in beiden Armen im DDD- oder DDDR-Modus programmiert, mit festen oder frequenzadaptiven AV-Verzögerungen von nicht mehr als 180 ms und deaktivierenden Algorithmen, die die spontane AV-Überleitung fördern (d. h. Umkehrmoduswechsel oder AV-Hysterese...), im Fall von SR; in VVI oder VVIR bei Vorhofflimmern.

Die Aufrechterhaltung einer unveränderten pharmakologischen Therapie bis zum Abschluss der Nachuntersuchung wird gefördert, um Störfaktoren zu vermeiden.

Primärer Endpunkt wird der Vergleich der LVEF durch transthorakale Echokardiographie nach 12 Monaten zwischen den beiden Armen sein (LBBAP vs. RV-Stimulation).

Sekundäre Endpunkte werden sein:

• Prozentsätze erfolgloser Eingriffe in den beiden Armen (LBBAP vs. RV-Stimulation)
• Vergleich der bei 6'WT nach 12 Monaten zurückgelegten Distanz zwischen den beiden Armen (LBBAP vs. RV-Stimulation)
• Vergleich des MLHFQ-Scores nach 12 Monaten zwischen den beiden Armen (LBBAP vs. RV-Stimulation)
• Vergleich der Variation der LVEF vom Ausgangswert bis 12 Monate in den beiden Armen (LBBAP- und RV-Stimulation, Ausgangswert vs. 12-Monats-Follow-up)
• Vergleich der Variation der bei 6'WT zurückgelegten Distanz vom Ausgangswert bis 12 Monate zwischen den beiden Armen (LBBAP vs. RV-Stimulation)
• Vergleich der Variation des MLHFQ-Scores vom Ausgangswert bis 12 Monate zwischen den beiden Armen (LBBAP vs. RV-Stimulation).
• Prozentsatz der Patienten mit mindestens mäßiger Mitral-/Trikuspidalinsuffizienz nach 12 Monaten laut Echokardiographie in beiden Armen (LBBAP vs. RV-Stimulation)

Eine verlängerte Nachbeobachtungszeit von 2 Jahren wird gefördert, um die Entwicklung einer symptomatischen Herzinsuffizienz (d. h. Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz oder Einnahme von Medikamenten gegen Herzinsuffizienz) oder Sterblichkeit. Diese erweiterte Nachsorge ist gemäß Protokoll nicht obligatorisch.

STATISTISCHE ANALYSE Die Daten werden gemäß einer Intention-to-Treat-Analyse ausgewertet, wobei der Behandlungs-Crossover für „per-Protokoll“-Analysen verfolgt wird und ein potenzieller Ausfall bei 3 % der LBBAP-Gruppe erwartet wird, der bei diesen Patienten zu einer RV-Stimulation führt.

Kontinuierliche Variablen mit Normalverteilung werden als Mittelwert +/- Standardabweichung (SD) ausgedrückt und durch einen zweiseitigen t-Test verglichen; Nicht normalverteilte Variablen werden als Median (25–75 % Interquartilbereich) ausgedrückt und durch den Wilcoxon-Mann-Whitney-Test verglichen. Die Normalität wird durch den Kolomorgov-Smirnov-Test beurteilt. Kategoriale Daten werden als Prozentsatz ausgedrückt und mittels Chi-Quadrat-Test verglichen. P-Werte <0,05 werden als statistisch signifikant angesehen.

BERECHNUNG DER PROBENGRÖSSE

Unter Schätzung einer normalen mittleren Ausgangs-LVEF von 55 % und einer vorhergesagten Reduzierung von 5 % (11,1) bei Patienten mit apikaler RV-Stimulation im Vergleich zu LBBAP wurden die folgenden Berechnungen durchgeführt:

Kontinuierlicher Endpunkt, zwei unabhängige Stichproben, Stichprobengröße Gruppe 1 63 Gruppe 2 63 Gesamt 126 Studienparameter Mittelwert, Gruppe 1 55 Mittelwert, Gruppe 2 5010 % Dez. Alpha 0,05 Beta 0,2 Potenz 0,8

In Erwartung eines möglichen Studienabbruchs wird die Stichprobengröße auf 130 Patienten gerundet. Eine Zwischenanalyse wird durchgeführt, wenn die Hälfte der Stichprobe die einjährige Nachbeobachtung abgeschlossen hat, um die Angemessenheit der Einschreibung zu bestätigen und den Trend des primären Endpunkts zu analysieren.

Unsere Berechnungen basierten auf dem PACE-Studiendesign, das ähnliche Endpunkte beim Vergleich von CRT- und RV-Stimulation bewertete.