Левая ветвь пучка Гиса Зона кардиостимуляции во избежание индуцированной электрокардиостимуляцией кардиомиопатии (LEAP-CAR)

Кардиомиопатия, индуцированная электрокардиостимуляцией (PICM), является вредным эффектом электрокардиостимуляции правого желудочка (ПЖ) у пациентов, получающих постоянный кардиостимулятор (ПМ) по поводу брадикардии. Обычно его определяют как снижение функции левого желудочка (ЛЖ), обычно выражающееся в снижении фракции выброса (ФВ), и это в основном объясняется аномальной последовательностью электрической и механической бивентрикулярной активации, вызванной стимуляцией ПЖ. В нескольких исследованиях сообщалось о заболеваемости PICM в диапазоне от 10 до 20% пациентов после 2-4 лет нагрузки по крайней мере на 20% стимуляции правого желудочка, а также сообщалось о росте сердечной недостаточности (СН) и госпитализации у таких пациентов.

Постоянная стимуляция пучка Гиса (HBP) поддерживает нормальную электромеханическую бивентрикулярную активацию посредством собственной проводящей системы и, следовательно, рассматривается у пациентов с ФВ > 40% и ожидаемой > 20% желудочковой стимуляции и может использоваться в качестве альтернативы СРТ в случае Терапия «абляция и кардиостимуляция» при неконтролируемых суправентрикулярных аритмиях.

Электрокардиостимуляция области левой ножки пучка Гиса (LBBAP) — это новый способ стимуляции проводящей системы сердца, позволяющий преодолеть недостатки HBP (субоптимальные электрические измерения, увеличенное время процедуры и рентгеноскопии, потеря захвата проводящей системы при последующем наблюдении). Появляются данные о принятии LBBAP вместо обычной CRT; LBBAP может помочь избежать PICM у пациентов, нуждающихся в постоянной электрокардиостимуляции по поводу брадикардии.

Целью нашего исследования является оценка того, предотвращает ли LBBAP PICM у пациентов с сохраненной EF, нуждающихся в стимуляции правого желудочка для расширенной атриовентрикулярной блокады (AVB).

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Простое слепое, рандомизированное 1:1, многоцентровое, проспективное исследование.

Все последовательные пациенты с прогрессирующей АВБ (частая АВБ 2° или 3° степени, фибрилляция предсердий — ФП — с выраженной АВ-блокадой) и сохраненной или слегка сниженной ФВ ЛЖ (> 45%), получающие постоянную ПМ, будут рандомизированы в группу БЛБАД или ПЖ (миокардиальная блокада). /parapical) стимуляция в соответствии с предварительно заданным, автоматически сгенерированным списком рандомизации. Устройство будет имплантировано в соответствии с текущей оптимальной клинической практикой с использованием клинически доступных электродов для стимуляции, управляемых стилетом или доставкой. Выбор отведений и устройства (однокамерное у пациентов с ФП, двухкамерное при синусовом ритме - SR) будет осуществляться в соответствии с предпочтениями оператора и текущими клиническими показаниями.

Критериями исключения будут: ФВ ЛЖ ≤45%; признаки или симптомы сердечной недостаточности при поступлении; нестабильная стенокардия или острый коронарный синдром <3 месяцев; чрескожное коронарное вмешательство или коронарное шунтирование <3 месяцев; ожидаемая продолжительность жизни <6 месяцев; предшествующая госпитализация по поводу сердечной недостаточности; признаки легочной артериальной гипертензии любого генеза; пороки клапанов более чем умеренные; предыдущая трансплантация сердца; беременность.

Исходная оценка будет включать: исходную ЭКГ; эхокардиография; измерение пройденного расстояния за 6-минутную прогулку (6'WT); оценка качества жизни по Миннесотскому опроснику LIVING WITH HEART FAILURE® (MLHFQ). Все пациенты будут проходить контрольный визит через 3 и 12 месяцев, когда будет выполняться ЭКГ, электрическое наблюдение за ПМ и оценка нежелательных явлений; эхокардиография, MLHFQ и 6'WT будут выполнены через 12 месяцев. Эхокардиографию и 6'WT будет проводить кардиолог, не знающий о назначении рандомизации. Эхокардиографические изображения будут храниться и оцениваться специалистом, который не будет знать о назначенном лечении.

Эхокардиография позволит оценить функцию левого желудочка (ФВЛЖ) и его объемы, предпочтительно с помощью автоматизированного трехмерного анализа. Анализ деформации будет проводиться в качестве дополнительной оценки в соответствии со стандартной клинической практикой Центра; также будут собираться данные о диастолической функции ЛЖ и сопутствующих заболеваниях клапанов.

PM будут программироваться в обоих плечах в режиме DDD или DDDR, с фиксированными или частотно-адаптивными АВ-задержками не более 180 мс и деактивирующими алгоритмами, способствующими спонтанному АВ-проведению (т. реверсивная смена режима, или гистерезис АВ..), в случае СР; в VVI или VVIR в случае ФП.

Поддержание немодифицированной фармакологической терапии будет поощряться до завершения последующего наблюдения, чтобы избежать путаницы.

Первичной конечной точкой будет сравнение ФВ ЛЖ с помощью трансторакальной эхокардиографии через 12 месяцев между двумя группами (БЛДАД и стимуляция ПЖ).

Вторичными конечными точками будут:

• Процент неудачных вмешательств в двух группах (БЛБАД по сравнению с стимуляцией ПЖ)
• Сравнение расстояния, пройденного в 6'WT за 12 месяцев между двумя группами (LBBAP и стимуляция RV)
• Сравнение оценки MLHFQ через 12 месяцев между двумя группами (LBBAP и стимуляция правого желудочка)
• Сравнение вариаций ФВ ЛЖ от исходного уровня до 12 месяцев в двух группах (БЛНПГ и стимуляция ПЖ, исходный уровень и 12 месяцев наблюдения)
• Сравнение вариации пройденного расстояния в 6'WT от исходного уровня до 12 месяцев между двумя группами (LBBAP против стимуляции RV)
• Сравнение изменений в баллах MLHFQ от исходного уровня до 12 месяцев между двумя группами (LBBAP и стимуляция правого желудочка).
• Процент пациентов с митральной/трикуспидальной регургитацией по крайней мере умеренной через 12 месяцев по данным эхокардиографии в двух группах (БЛДАД в сравнении с стимуляцией ПЖ)

Для оценки развития симптоматической сердечной недостаточности (т.е. любая госпитализация по поводу сердечной недостаточности или начало приема лекарств от сердечной недостаточности) или смертность. Это расширенное последующее наблюдение не будет обязательным в соответствии с протоколом.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Данные будут оцениваться в соответствии с анализом намерения лечить, отслеживая перекрестное лечение для анализов «по протоколу», предвидя потенциальную неудачу в 3% группе LBBAP, что приведет к стимуляции ПЖ у этих пациентов.

Непрерывные переменные с нормальным распределением будут выражены как среднее +/- стандартное отклонение (SD) и сравнены с помощью двустороннего t-критерия; переменные с ненормальным распределением будут выражены как медиана (межквартильный диапазон 25-75%) и сравнены с помощью критерия Уилкоксона-Манна-Уитни. Нормальность оценивают по тесту Коломоргова-Смирнова. Категориальные данные будут выражены в процентах и ​​сравнены с помощью критерия хи-квадрат. Значения P <0,05 будут считаться статистически значимыми.

РАСЧЕТ ОБЪЕМА ВЫБОРКИ

Оценивая нормальную среднюю исходную ФВ ЛЖ, равную 55%, и прогнозируемое снижение на 5% (11,1) у пациентов с верхушечной стимуляцией ПЖ по сравнению с БЛАДП, были сделаны следующие расчеты:

Непрерывная конечная точка, исследование с двумя независимыми выборками Размер выборки Группа 1 63 Группа 2 63 Всего 126 Параметры исследования Среднее, группа 1 55 Среднее, группа 2 50–10% разложение Альфа 0,05 Бета 0,2 Мощность 0,8

Предвидя потенциальное отсев, размер выборки будет округлен до 130 пациентов. Промежуточный анализ будет проведен, когда половина размера выборки завершит 1-летнее наблюдение, чтобы подтвердить адекватность регистрации и проанализировать тенденцию первичной конечной точки.

Наши расчеты были смоделированы на основе дизайна исследования PACE, в котором оценивались сходные конечные точки при сравнении СРТ и стимуляции правого желудочка.