LEft Bundle branchArea Pacing om door stimulatie geïnduceerde CARdiomyopathie te vermijden (LEAP-CAR)

Pacing-geïnduceerde cardiomyopathie (PICM) is het nadelige effect van rechtsventriculaire (RV)-stimulatie bij patiënten die een permanente cardiale pacemaker (PM) krijgen voor bradycardie. Het wordt meestal gedefinieerd als een afname van de linkerventrikelfunctie (LV), meestal uitgedrukt als afname van de ejectiefractie (EF), en wordt meestal verklaard door de abnormale elektrische en mechanische biventriculaire activeringssequentie die wordt geïnduceerd door RV-stimulatie. Verschillende onderzoeken rapporteerden een incidentie van PICM variërend van 10-20% van de patiënten na 2-4 jaar van ten minste 20% RV-stimulatiebelasting en rapporteerden een toename van hartfalen (HF) en ziekenhuisopname bij dergelijke patiënten.

Permanent His Bundle Pacing (HBP) handhaaft normale elektromechanische biventriculaire activering door middel van het intrinsieke geleidingssysteem en wordt daarom overwogen bij patiënten met EF >40% en verwachte >20% van ventriculaire stimulatie, en kan worden gebruikt als alternatief voor CRT in het geval van "ablate and pace" therapie voor ongecontroleerde supraventriculaire aritmieën.

Linkerbundeltakgebiedstimulatie (LBBAP) is een nieuwe manier om het geleidingssysteem van het hart te stimuleren, waarbij de nadelen van HBP worden overwonnen (suboptimale elektrische maatregelen, langere procedure- en fluoroscopietijd, verlies van geleidingssysteem-capture bij follow-up). Er wordt steeds meer bewijs geleverd voor het gebruik van LBBAP in plaats van conventionele CRT; LBBAP heeft mogelijk het potentieel om PICM te voorkomen bij patiënten die permanente pacing nodig hebben voor bradycardie.

Het doel van onze studie is om te beoordelen of LBBAP PICM voorkomt bij patiënten met behouden EF die RV-stimulatie nodig hebben voor gevorderd atrioventriculair blok (AVB).

STUDIE ONTWERP

Enkelblind, 1:1 gerandomiseerd, multicenter, prospectief onderzoek.

Alle opeenvolgende patiënten met vergevorderde AVB (frequente AVB van 2° of 3°, atriumfibrilleren - AF - met vergevorderd AV-blok) en behouden of licht verlaagde LVEF (>45%) die permanent PM krijgen, zullen worden gerandomiseerd naar LBBAP of RV (myocardinfarct). / parapical) pacing, volgens een vooraf gespecificeerde, automatisch gegenereerde randomisatielijst. Het apparaat wordt geïmplanteerd volgens de huidige optimale klinische praktijk, met behulp van klinisch beschikbare stiletgestuurde of afgiftegestuurde stimulatieleads. De keuze van de geleidingsdraden en het apparaat (eenkamer bij AF-patiënten, tweekamer bij sinusritme - SR) wordt gemaakt op basis van de voorkeur van de bediener en de huidige klinische indicaties.

Uitsluitingscriteria zijn: LVEF ≤45%; tekenen of symptomen van hartfalen bij inschrijving; onstabiele angina of acuut coronair syndroom <3 maanden; percutane coronaire interventie of coronaire bypassoperatie <3 maanden; levensverwachting <6 maanden; eerdere ziekenhuisopname voor hartfalen; bewijs van hypertensie van de longslagader van welke oorsprong dan ook; klepaandoening groter dan matig; eerdere harttransplantatie; zwangerschap.

Baseline-evaluatie omvat: baseline-ECG; echocardiografie; meting van de afgelegde afstand op een wandeling van 6 minuten (6'WT); beoordeling van de kwaliteit van leven door Minnesota LIVING WITH HEART FAILURE® Questionnaire (MLHFQ). Alle patiënten krijgen een vervolgbezoek na 3 en 12 maanden, wanneer ECG, elektrische follow-up van de PM en beoordeling van bijwerkingen zullen worden uitgevoerd; echocardiografie, MLHFQ en 6'WT worden na 12 maanden uitgevoerd. Echocardiografie en 6'WT worden uitgevoerd door een cardioloog die niet op de hoogte is van de randomisatieopdracht. Echocardiografische beelden worden opgeslagen en beoordeeld door een specialist die niet op de hoogte is van de toegewezen behandeling.

Echocardiografie zal de linkerventrikelfunctie (LVEF) en volumes beoordelen, bij voorkeur door geautomatiseerde 3D-analyse. Stamanalyse zal worden uitgevoerd als aanvullende evaluatie volgens de standaard klinische praktijk van het Centrum; gegevens over de LV diastolische functie en bijkomende klepaandoeningen zullen ook worden verzameld.

PM's worden in beide armen geprogrammeerd in DDD- of DDDR-modus, met vaste of frequentie-adaptieve AV-vertragingen van niet langer dan 180 ms en de-activerende algoritmen die spontane AV-geleiding bevorderen (d.w.z. omgekeerde modusverandering of AV-hysteresis..), in het geval van SR; in VVI of VVIR in het geval van AF.

Het handhaven van ongewijzigde farmacologische therapie zal worden aangemoedigd totdat de follow-up is voltooid om confounders te voorkomen.

Het primaire eindpunt is de vergelijking van LVEF door middel van transthoracale echocardiografie na 12 maanden tussen de twee armen (LBBAP versus RV-stimulatie).

Secundaire eindpunten zijn:

• Percentage mislukte procedures in de twee armen (LBBAP versus RV-stimulatie)
• Vergelijking van de afgelegde afstand op 6'WT na 12 maanden tussen de twee armen (LBBAP versus RV-stimulatie)
• Vergelijking van MLHFQ-score na 12 maanden tussen de twee armen (LBBAP versus RV-stimulatie)
• Vergelijking van de variatie in LVEF vanaf baseline tot 12 maanden in de twee armen (LBBAP- en RV-stimulatie, baseline versus follow-up na 12 maanden)
• Vergelijking van variatie in afgelegde afstand op 6'WT vanaf baseline tot 12 maanden tussen de twee armen (LBBAP versus RV-stimulatie)
• Vergelijking van variatie in MLHFQ-score vanaf baseline tot 12 maanden tussen de twee armen (LBBAP versus RV-stimulatie).
• Percentage patiënten met mitralis-/tricuspidalisregurgitatie ten minste matig na 12 maanden door echocardiografie in de twee armen (LBBAP versus RV-stimulatie)

Verlengde follow-up van 2 jaar zal worden bevorderd om de ontwikkeling van symptomatisch hartfalen (d.w.z. elke ziekenhuisopname wegens hartfalen of starten van medicatie voor hartfalen) of overlijden. Deze verlengde follow-up is niet verplicht volgens het protocol.

STATISTISCHE ANALYSE De gegevens zullen worden geëvalueerd op basis van een 'intent to treat'-analyse, waarbij de cross-over van de behandeling wordt bijgehouden voor 'per protocol'-analyses, waarbij wordt geanticipeerd op een mogelijk falen bij 3% van de LBBAP-groep, wat leidt tot RV-stimulatie bij die patiënten.

Continue variabelen met normale verdeling worden uitgedrukt als gemiddelde +/- standaarddeviatie (SD) en vergeleken met een tweezijdige t-toets; niet-normaal verdeelde variabelen worden uitgedrukt als mediaan (25-75% interkwartielbereik) en vergeleken met de Wilcoxon-Mann-Whitney-test. Normaliteit zal worden beoordeeld door middel van de Kolomorgov-Smirnov-test. Categorische gegevens worden uitgedrukt als percentage en vergeleken met een chikwadraattoets. P-waarden <0,05 worden als statistisch significant beschouwd.

STEEKPROEFGROOTTE BEREKENING

Bij het schatten van een normale gemiddelde baseline LVEF van 55% en een voorspelde reductie van 5% (11,1) bij patiënten met RV apicale stimulatie in vergelijking met LBBAP, werden de volgende berekeningen gemaakt:

Continu eindpunt, twee onafhankelijke steekproeven Onderzoek Steekproefgrootte Groep 1 63 Groep 2 63 Totaal 126 Onderzoeksparameters Gemiddelde, groep 1 55 Gemiddelde, groep 2 5010% dec Alfa 0,05 Bèta 0,2 Vermogen 0,8

Anticiperend op mogelijke uitval, wordt de steekproefomvang afgerond op 130 patiënten. Tussentijdse analyse zal worden uitgevoerd wanneer de helft van de steekproefomvang de follow-up van 1 jaar heeft voltooid om de geschiktheid van inschrijving te bevestigen en om de trend van het primaire eindpunt te analyseren.

Onze berekeningen werden gemodelleerd naar het ontwerp van de PACE-studie, die vergelijkbare eindpunten beoordeelde door CRT- en RV-stimulatie te vergelijken.