Stimolazione branca sinistra dell'area per evitare la cardiomiopatia indotta da stimolazione (LEAP-CAR)

La cardiomiopatia indotta da stimolazione (PICM) è l'effetto deleterio della stimolazione ventricolare destra (RV) nei pazienti che ricevono un pacemaker cardiaco permanente (PM) per bradicardia. Di solito è definita come una diminuzione della funzione ventricolare sinistra (LV), generalmente espressa come declino della frazione di eiezione (EF), ed è principalmente spiegata dalla sequenza di attivazione biventricolare elettrica e meccanica anormale indotta dalla stimolazione RV. Diversi studi hanno riportato un'incidenza di PICM compresa tra il 10 e il 20% dei pazienti dopo 2-4 anni di carico di stimolazione RV di almeno il 20% e hanno riportato un aumento dell'insufficienza cardiaca (HF) e dell'ospedalizzazione in tali pazienti.

Il Permanent His Bundle Pacing (HBP) mantiene la normale attivazione elettromeccanica biventricolare per mezzo del sistema di conduzione intrinseco ed è quindi considerato in pazienti con FE >40% e anticipo >20% del pacing ventricolare, e può essere utilizzato in alternativa alla CRT nel caso della terapia "ablazione e stimolazione" per le aritmie sopraventricolari non controllate.

La stimolazione dell'area del fascio sinistro (LBBAP) è un nuovo modo per stimolare il sistema di conduzione del cuore, superando gli svantaggi dell'HBP (misure elettriche subottimali, aumento del tempo procedurale e di fluoroscopia, perdita della cattura del sistema di conduzione al follow-up). Le prove si stanno accumulando nell'adottare LBBAP invece del CRT convenzionale; LBBAP può potenzialmente evitare il PICM nei pazienti che necessitano di stimolazione permanente per bradicardia.

Scopo del nostro studio è valutare se LBBAP prevenga il PICM in pazienti con FE conservata che necessitano di stimolazione RV per blocco atrioventricolare avanzato (AVB).

PROGETTAZIONE DI STUDIO

Studio prospettico in singolo cieco, randomizzato 1:1, multicentrico.

Tutti i pazienti consecutivi con AVB avanzato (AVB frequente di 2° o 3° grado, fibrillazione atriale - FA - con blocco AV avanzato) e LVEF conservata o leggermente ridotta (>45%) che riceveranno PM permanente saranno randomizzati a LBBAP o RV (miocardio /parapical), in base a un elenco di randomizzazione predefinito e generato automaticamente. Il dispositivo verrà impiantato secondo l'attuale pratica clinica ottimale, utilizzando elettrocateteri di stimolazione guidati da stiletto o guidati dal rilascio clinicamente disponibili. La scelta degli elettrocateteri e del dispositivo (monocamerale nei pazienti con FA, bicamerale nel ritmo sinusale - SR) verrà effettuata in base alle preferenze dell'operatore e alle attuali indicazioni cliniche.

I criteri di esclusione saranno: LVEF ≤45%; segni o sintomi di insufficienza cardiaca al momento dell'arruolamento; angina instabile o sindrome coronarica acuta <3 mesi; intervento coronarico percutaneo o intervento di bypass coronarico <3 mesi; aspettativa di vita <6 mesi; precedente ricovero per scompenso cardiaco; evidenza di ipertensione dell'arteria polmonare di qualsiasi origine; malattia valvolare maggiore che moderata; precedente trapianto di cuore; gravidanza.

La valutazione di base includerà: ECG di base; ecocardiografia; misurazione della distanza percorsa su una camminata di 6 minuti (6'WT); valutazione della qualità della vita da parte del Minnesota LIVING WITH HEART FAILURE® Questionnaire (MLHFQ). Tutti i pazienti riceveranno una visita di follow-up a 3 e 12 mesi, quando verranno eseguiti ECG, follow-up elettrico del PM e valutazione degli eventi avversi; ecocardiografia, MLHFQ e 6'WT saranno eseguiti a 12 mesi. L'ecocardiografia e il 6'WT saranno eseguiti da un cardiologo ignaro dell'assegnazione della randomizzazione. Le immagini ecocardiografiche saranno memorizzate e valutate da uno specialista che non sarà a conoscenza del trattamento assegnato.

L'ecocardiografia valuterà la funzione ventricolare sinistra (LVEF) e i volumi, preferibilmente mediante analisi 3D automatizzata. L'analisi della deformazione sarà eseguita come valutazione aggiuntiva secondo la pratica clinica standard del Centro; verranno inoltre raccolti dati sulla funzione diastolica del ventricolo sinistro e sulle patologie valvolari concomitanti.

I PM saranno programmati in entrambi i bracci in modalità DDD o DDDR, con ritardi AV fissi o rate-adaptive non superiori a 180 ms e algoritmi di disattivazione che promuovono la conduzione AV spontanea (es. cambio di modo inverso, o isteresi AV..), in caso di SR; in VVI o VVIR in caso di FA.

Il mantenimento della terapia farmacologica non modificata sarà incoraggiato fino al completamento del follow-up per evitare fattori confondenti.

L'endpoint primario sarà il confronto della LVEF mediante ecocardiografia transtoracica a 12 mesi tra i due bracci (LBBAP vs stimolazione RV).

Gli endpoint secondari saranno:

• Percentuali di procedure non riuscite nei due bracci (LBBAP vs stimolazione RV)
• Confronto della distanza percorsa a 6'WT a 12 mesi tra i due bracci (LBBAP vs stimolazione RV)
• Confronto del punteggio MLHFQ a 12 mesi tra i due bracci (LBBAP vs stimolazione RV)
• Confronto della variazione della LVEF dal basale a 12 mesi nei due bracci (LBBAP e stimolazione RV, basale rispetto a 12 mesi di follow-up)
• Confronto della variazione della distanza percorsa a 6'WT dal basale a 12 mesi tra i due bracci (LBBAP vs stimolazione RV)
• Confronto della variazione del punteggio MLHFQ dal basale a 12 mesi tra i due bracci (LBBAP vs stimolazione RV).
• Percentuali di pazienti con rigurgito mitralico/tricuspidale almeno moderato a 12 mesi all'ecocardiografia nei due bracci (LBBAP vs stimolazione RV)

Sarà promosso un follow-up esteso di 2 anni per valutare lo sviluppo di insufficienza cardiaca sintomatica (es. qualsiasi ricovero per insufficienza cardiaca o inizio di farmaci per insufficienza cardiaca) o mortalità. Questo follow-up esteso non sarà obbligatorio come da protocollo.

ANALISI STATISTICA I dati saranno valutati in base all'intenzione di trattare l'analisi, tenendo traccia del crossover del trattamento per le analisi "per protocollo", anticipando un potenziale fallimento nel 3% del gruppo LBBAP, portando alla stimolazione RV in quei pazienti.

Le variabili continue con distribuzione normale saranno espresse come media +/- deviazione standard (SD) e confrontate mediante t-test a due code; le variabili non distribuite normalmente saranno espresse come mediana (intervallo interquartile 25-75%) e confrontate con il test di Wilcoxon-Mann-Whitney. La normalità sarà valutata mediante il test di Kolomorgov-Smirnov. I dati categorici saranno espressi in percentuale e confrontati con il test chi-quadrato. I valori P <0,05 saranno considerati statisticamente significativi.

CALCOLO DELLA DIMENSIONE DEL CAMPIONE

Stimando una LVEF media normale al basale del 55% e una riduzione prevista del 5% (11,1) nei pazienti con stimolazione apicale del ventricolo destro rispetto a LBBAP, sono stati effettuati i seguenti calcoli:

Endpoint continuo, studio su due campioni indipendenti Dimensione del campione Gruppo 1 63 Gruppo 2 63 Totale 126 Parametri dello studio Media, gruppo 1 55 Media, gruppo 2 5010% dec Alpha 0,05 Beta 0,2 Potenza 0,8

Anticipando il potenziale abbandono, la dimensione del campione sarà arrotondata a 130 pazienti. L'analisi intermedia verrà effettuata quando metà della dimensione del campione completerà il follow-up di 1 anno per confermare l'adeguatezza dell'arruolamento e per analizzare la tendenza dell'endpoint primario.

I nostri calcoli sono stati modellati sulla base del disegno dello studio PACE, che ha valutato endpoint simili confrontando CRT e stimolazione RV.