LEWA gałąź wiązki Stymulacja okolicy, której należy unikać CARdiomiopatia wywołana stymulacją (LEAP-CAR)

Kardiomiopatia indukowana stymulacją (PICM) jest szkodliwym skutkiem stymulacji prawej komory (RV) u pacjentów otrzymujących stały rozrusznik serca (PM) z powodu bradykardii. Zwykle definiuje się ją jako zmniejszenie czynności lewej komory (LV), zwykle wyrażane jako spadek frakcji wyrzutowej (EF), i tłumaczy się ją głównie nieprawidłową elektryczną i mechaniczną sekwencją aktywacji dwukomorowej wywołaną stymulacją RV. W kilku badaniach odnotowano częstość występowania PICM u 10-20% pacjentów po 2-4 latach przynajmniej 20% obciążenia stymulacji RV i odnotowano wzrost częstości niewydolności serca (HF) i hospitalizacji u takich pacjentów.

Stała stymulacja pęczka Hisa (HBP) utrzymuje prawidłową elektromechaniczną aktywację dwukomorową za pomocą wewnętrznego układu przewodzącego i dlatego jest rozważana u pacjentów z EF >40% i przewidywaną >20% stymulacji komorowej i może być stosowana jako alternatywa dla CRT w przypadku terapii „ablacji i stymulacji” w przypadku niekontrolowanych zaburzeń rytmu nadkomorowego.

Stymulacja okolicy lewej odnogi pęczka Hisa (LBBAP) to nowy sposób stymulacji układu przewodzącego serca, przezwyciężający wady HBP (nieoptymalne pomiary elektryczne, wydłużony czas zabiegu i fluoroskopii, utrata wychwytu układu przewodzącego podczas obserwacji). Istnieją dowody przemawiające za przyjęciem LBBAP zamiast konwencjonalnego CRT; LBBAP może potencjalnie uniknąć PICM u pacjentów wymagających stałej stymulacji z powodu bradykardii.

Celem naszego badania jest ocena, czy LBBAP zapobiega wystąpieniu PICM u pacjentów z zachowaną EF wymagających stymulacji prawej komory z powodu zaawansowanego bloku przedsionkowo-komorowego (AVB).

PROJEKT BADANIA

Prospektywne, wieloośrodkowe badanie z randomizacją 1:1 z pojedynczą ślepą próbą.

Wszyscy kolejni pacjenci z zaawansowanym AVB (częste AVB 2° lub 3°, migotanie przedsionków – AF – z zaawansowanym blokiem AV) i zachowaną lub nieznacznie obniżoną LVEF (>45%) otrzymujący utrwalony PM zostaną losowo przydzieleni do LBBAP lub RV (zawał mięśnia sercowego /parapical), zgodnie z wcześniej określoną, automatycznie generowaną listą randomizacji. Urządzenie zostanie wszczepione zgodnie z aktualną optymalną praktyką kliniczną, przy użyciu dostępnych klinicznie elektrod stymulujących z mandrynem lub wprowadzanych. Wybór elektrod i urządzenia (jednojamowy u pacjentów z AF, dwujamowy w rytmie zatokowym - SR) zostanie dokonany zgodnie z preferencjami operatora i aktualnymi wskazaniami klinicznymi.

Kryteriami wykluczającymi będą: LVEF ≤45%; oznaki lub objawy niewydolności serca podczas rejestracji; niestabilna dławica piersiowa lub ostry zespół wieńcowy <3 miesięcy; przezskórna interwencja wieńcowa lub operacja pomostowania aortalno-wieńcowego <3 miesiące; oczekiwana długość życia <6 miesięcy; poprzednia hospitalizacja z powodu niewydolności serca; dowody na nadciśnienie tętnicze płucne dowolnego pochodzenia; choroba zastawkowa większa niż umiarkowana; poprzedni przeszczep serca; ciąża.

Ocena wyjściowa będzie obejmować: wyjściowe EKG; echokardiografia; pomiar odległości przebytej podczas 6-minutowego marszu (6'WT); ocena jakości życia za pomocą kwestionariusza Minnesota LIVING WITH HEART FAILURE® (MLHFQ). Wszyscy pacjenci otrzymają wizytę kontrolną po 3 i 12 miesiącach, podczas której zostanie wykonane EKG, kontrola elektryczna PM i ocena zdarzeń niepożądanych; echokardiografia, MLHFQ i 6'WT zostaną wykonane po 12 miesiącach. Echokardiografia i 6'WT zostaną wykonane przez kardiologa nieświadomego przydziału do randomizacji. Obrazy echokardiograficzne będą przechowywane i oceniane przez specjalistę, który nie będzie świadomy przypisanego leczenia.

Echokardiografia oceni funkcję lewej komory (LVEF) i objętości, najlepiej za pomocą automatycznej analizy 3D. Analiza szczepu zostanie przeprowadzona jako dodatkowa ocena zgodnie ze standardową praktyką kliniczną Centrum; zbierane będą również dane dotyczące funkcji rozkurczowej LV i współistniejących chorób zastawek.

PM zostaną zaprogramowane w obu ramionach w trybie DDD lub DDDR, ze stałymi lub dostosowanymi do częstości opóźnieniami przedsionkowo-komorowymi nie dłuższymi niż 180 ms i dezaktywującymi algorytmami promującymi spontaniczne przewodzenie przedsionkowo-komorowe (tj. odwrócona zmiana trybu, czyli histereza AV…), w przypadku SR; w VVI lub VVIR w przypadku AF.

Zachęca się do utrzymywania niezmodyfikowanej terapii farmakologicznej do czasu zakończenia obserwacji, aby uniknąć czynników zakłócających.

Pierwszorzędowym punktem końcowym będzie porównanie LVEF za pomocą echokardiografii przezklatkowej po 12 miesiącach pomiędzy dwoma ramionami (stymulacja LBBAP vs. RV).

Drugorzędowymi punktami końcowymi będą:

• Odsetek nieudanych zabiegów w obu ramionach (stymulacja LBBAP vs RV)
• Porównanie pokonanego dystansu w 6'WT po 12 miesiącach pomiędzy dwoma ramionami (stymulacja LBBAP vs RV)
• Porównanie wyniku MLHFQ po 12 miesiącach między dwiema grupami (stymulacja LBBAP vs RV)
• Porównanie zmienności LVEF od wartości wyjściowej do 12 miesięcy w dwóch ramionach (stymulacja LBBAP i RV, wartość wyjściowa vs 12-miesięczna obserwacja)
• Porównanie zmienności dystansu przebytego w 6'WT od wartości początkowej do 12 miesięcy pomiędzy dwoma ramionami (stymulacja LBBAP vs RV)
• Porównanie zmienności wyniku MLHFQ od wartości wyjściowej do 12 miesięcy między dwoma ramionami (stymulacja LBBAP vs RV).
• Odsetek pacjentów z niedomykalnością zastawki mitralnej/trójdzielnej co najmniej umiarkowaną po 12 miesiącach na podstawie badania echokardiograficznego w obu grupach (stymulacja LBBAP vs. RV)

Promowana będzie przedłużona 2-letnia obserwacja w celu oceny rozwoju objawowej niewydolności serca (tj. jakakolwiek hospitalizacja z powodu niewydolności serca lub rozpoczęcie przyjmowania leków na niewydolność serca) lub śmiertelność. Ta rozszerzona kontrola nie będzie obowiązkowa zgodnie z protokołem.

ANALIZA STATYSTYCZNA Dane zostaną ocenione zgodnie z analizą zamiaru leczenia, śledząc krzyżowanie się leczenia dla analiz „zgodnie z protokołem”, przewidując potencjalne niepowodzenie u 3% grupy LBBAP, prowadzące do stymulacji RV u tych pacjentów.

Zmienne ciągłe o rozkładzie normalnym zostaną wyrażone jako średnia +/- odchylenie standardowe (SD) i porównane za pomocą dwustronnego testu t; zmienne o rozkładzie innym niż normalny zostaną wyrażone jako mediana (przedział międzykwartylowy 25-75%) i porównane testem Wilcoxona-Manna-Whitneya. Normalność zostanie oceniona testem Kołomorgowa-Smirnowa. Dane kategoryczne zostaną wyrażone w procentach i porównane za pomocą testu chi-kwadrat. Wartości P <0,05 będą uważane za istotne statystycznie.

PRZYKŁADOWE OBLICZANIE WIELKOŚCI

Szacując normalną średnią wyjściową LVEF na poziomie 55% i przewidywaną redukcję o 5% (11,1) u pacjentów ze stymulacją wierzchołka RV w porównaniu z LBBAP, wykonano następujące obliczenia:

Ciągły punkt końcowy, badanie dwóch niezależnych próbek Wielkość próby Grupa 1 63 Grupa 2 63 Razem 126 Parametry badania Średnia, grupa 1 55 Średnia, grupa 2 5010% dec Alfa 0,05 Beta 0,2 Moc 0,8

Przewidując potencjalne odpadnięcie, wielkość próby zostanie zaokrąglona do 130 pacjentów. Analiza pośrednia zostanie przeprowadzona, gdy połowa wielkości próby zakończy roczną obserwację w celu potwierdzenia adekwatności włączenia i analizy trendu pierwszorzędowego punktu końcowego.

Nasze obliczenia były wzorowane na projekcie badania PACE, w którym oceniano podobne punkty końcowe, porównując stymulację CRT i RV.