中国人成人心臓手術患者の周術期急性および慢性管理におけるメサドンの静脈内投与

現代の疼痛治療は改善され、さまざまな鎮痛法が利用可能になっているにもかかわらず、心臓手術患者においては術後の疼痛管理が最適化されていないことが依然として問題となっている。 急性の術後疼痛は心臓手術患者によく見られ、特に術後最初の 2 日以内に起こり、少なくとも中程度の激しさが報告されています。 成人の心臓手術後の術後疼痛にはさまざまな側面がある可能性があります。 痛みは、外科的切開や切開、胸骨骨折や不完全な骨治癒、複数のドレナーレや胸腔チューブ、胸骨創傷感染によって引き起こされる場合があります。 急性術後疼痛のコントロールが不十分であると、心臓手術患者の回復を妨げる有害な生理学的転帰を引き起こす。 これは、患者の満足度の低下、術後の歩行の遅れ、慢性術後疼痛（CPSP）の発症と関連しています。 胸骨切開の痛みと肺合併症との関連が観察されており、痛みに続発する交感神経の活性化は心筋虚血や不整脈を誘発する可能性があります。 痛みのコントロールは、集中治療室の心臓外科患者にとって大きな懸念事項の 1 つであることも指摘されています。 したがって、最適な急性疼痛コントロールは臨床転帰を改善するだけでなく、心臓手術後の患者の満足度も向上します。

組織が治癒する通常の時間を超えて持続する術後の痛みは、さまざまな種類の手術後の重要な合併症としてますます認識されています。 国際疼痛学会によると、CPSP は、外科手術後少なくとも 3 か月経過しても、手術部位または関連領域に痛みが持続することと定義されています。 CPSPは心臓手術後によく見られます。 報告された発生率は、術後 2 年までで 28% ～ 56% でした。 胸骨切開後の慢性疼痛の発生には、いくつかのメカニズムが関与しています。 これらには、冠状動脈バイパス移植（CABG）中の内胸動脈の切開時の神経損傷の結果としての切離、胸骨ワイヤーによる神経の挟み込み、胸骨後退、肋骨骨折、肋間神経痛などが含まれます。 さらに、痛みのコントロールが不十分であることは、CPSP 発症の一般的な危険因子となっています。 どれも炎症誘発性サイトカインの放出を刺激し、求心性侵害受容線維を感作させて慢性的な痛みを引き起こす可能性があります。 CPSP は、医療費を増加させるだけでなく、患者の日常機能や生活の質に影響を与える可能性があります。 CARDpain 研究では、心臓手術後 3、6、12 か月の時点で、CPSP 患者の 50% 以上が痛みに関連して日常生活活動 (家族や家庭での責任、娯楽や仕事) に重大な支障をきたしていると報告しました。 したがって、最適な急性疼痛管理とは別に、患者の満足度の向上と生活の質を確保するために、CPSP を予防および管理することも同様に重要です。

フェンタニルやモルヒネなどの静脈内オピオイドは、医療スタッフによる断続的なボーラス投与または患者管理装置 (PCA) による心臓手術の周術期鎮痛の主流となってきました。 この送達機構の主な問題は、血清オピオイド濃度の大幅な変動が起こり、その結果、不十分な鎮痛から過剰摂取、呼吸抑制に至るまでの影響が生じる可能性があることです。 断続的なオピオイド投与によって生じる鎮痛のこうした山と谷は、術後初期の疼痛制御が最適ではないことを説明している可能性があります。 モルヒネやフェンタニルなどの短時間作用型オピオイドの間欠投与とは対照的に、メサドンの単回投与を検討できます。 メサドンは従来、がんや慢性疼痛の管理に使用されてきました。 経口、静脈内、その他の非経口経路で投与できます。 モルヒネの代替品としてよく使用されているにもかかわらず、周術期の現場では比較的目立たないままです。 メサドンは、周術期の外科患者にいくつかの重要な潜在的利益をもたらす可能性があるユニークなオピオイドです。 これは、臨床的に使用されているオピオイドの中で急速な発現と最長の半減期 (24 ～ 36 時間) をもつ強力なミュー受容体アゴニストです。 薬物動態研究によると、中枢神経系作用部位のメサドン濃度は血漿濃度と急速に平衡し、これは血漿濃度と作用の間の短いラグタイム（t1/2ke0 4分）によって証明されています。 これは、フェンタニルおよびスルフェンタニルの急速な発現および効果コンパートメントの平衡化（5～6分）に匹敵し、対照的に、t1/2ke0が4時間を超えると報告されているモルヒネの遅い発現時間とは対照的である。 さらに、論説でレビューされているように、メサドンが 20mg 以上の用量で投与された場合、鎮痛の持続時間は 24 ～ 36 時間の半減期に近似します。 したがって、麻酔導入時に成人に 20mg を単回静脈内投与すると、術後 1 ～ 2 日まで急速な痛みの発現と顕著な痛みの軽減が得られるはずであり、この期間は心臓手術後の疼痛スコアが最も高いと報告されています。 メタドンは、N-メチル-D-アスパラギン酸 (NMDA) 受容体アンタゴニストでもあります。 抗鎮痛作用および抗異痛作用があることが報告されており、これは、心臓手術患者において高リスクである疼痛感作およびCPSPの発症を予防する上で重要である。

胸骨切開を必要とする心臓手術における周術期の疼痛管理について、静脈内メサドンと他のオピオイドを比較したランダム化比較試験はほとんどなく、アジア人を対象とした試験は存在しない。 さらに、心臓手術患者の慢性術後疼痛に対するメサドンの効果は文献で広く報告されていません。 したがって、このパイロットランダム化対照試験の主な目的は、モルヒネとフェンタニルを使用する従来のオピオイドベースの鎮痛法と比較して、開胸手術後の急性および慢性疼痛管理に対するプロトコールとメサドンの効果を評価する実現可能性研究です。 さらに、オピオイド消費量、オピオイド関連の副作用、患者満足度、術後の抜管時間、入院およびICUの滞在期間に対するメサドンの影響が判定されます。 研究者らは、メサドンの静脈内投与が術中および術後最初の24時間のオピオイド必要量の減少、および抜管後12時間の急性疼痛スコアの改善に関連していると仮説を立てた。 二次仮説は、メサドンを投与された患者は標準治療群と比較して CPSP の経験が少ないであろうというものです。

研究者らは、メサドンの静脈内投与は心臓麻酔に実行可能かつ適用可能であり、モルヒネとフェンタニルを使用した従来のオピオイドベースのアプローチと比較して、術中および術後24時間以内のオピオイド節約と、より優れた急性および慢性疼痛コントロールに関連していると仮説を立てた。成人の心臓外科患者。 研究の目的は次のとおりです。

1. 成人心臓外科患者に対するメサドンの静脈内使用の実現可能性を判断するため
2. 胸骨切開を必要とする成人心臓外科患者の急性および慢性疼痛管理におけるメサドンの効果を評価すること