Metadone per via endovenosa nella gestione perioperatoria acuta e cronica in pazienti cardiochirurgici adulti cinesi

Nonostante i moderni miglioramenti nel trattamento del dolore e la disponibilità di diverse modalità analgesiche, il controllo del dolore postoperatorio non ottimale rimane un problema nei pazienti cardiochirurgici. Il dolore acuto postoperatorio è comune tra i pazienti cardiochirurgici, in particolare entro i primi 2 giorni dopo l'intervento, con intensità almeno moderata. Ci potrebbero essere molte sfaccettature per il dolore postoperatorio dopo la cardiochirurgia dell'adulto. Il dolore può essere causato da incisioni e dissezioni chirurgiche, frattura dello sterno o guarigione ossea incompleta, cannule di drenaggio multiple e tubi toracici e infezioni della ferita sternale. Il dolore postoperatorio acuto scarsamente controllato è associato a esiti fisiologici avversi che compromettono il recupero dei pazienti cardiochirurgici. È associato a diminuzione della soddisfazione del paziente, deambulazione postoperatoria ritardata e sviluppo di dolore postoperatorio cronico (CPSP). È stata osservata l'associazione tra dolore sternotomico e complicanze polmonari e l'attivazione simpatica secondaria al dolore può indurre ischemia miocardica e aritmie. Il controllo del dolore è stato anche indicato come una delle maggiori preoccupazioni per i pazienti cardiochirurgici in unità di terapia intensiva. Pertanto, un controllo ottimale del dolore acuto non solo può migliorare i risultati clinici, ma migliora anche la soddisfazione del paziente dopo l'intervento cardiochirurgico.

Il dolore postoperatorio che persiste oltre il tempo normale per la guarigione dei tessuti è sempre più riconosciuto come un'importante complicanza dopo vari tipi di interventi chirurgici. Secondo l'International Association for Study of Pain, CPSP è definito come la persistenza del dolore nel sito chirurgico o nell'area di riferimento, almeno 3 mesi dopo la procedura chirurgica. CPSP è comune dopo la cardiochirurgia. L'incidenza riportata è stata dal 28% al 56% fino a 2 anni dopo l'intervento. Diversi meccanismi sono stati coinvolti nello sviluppo del dolore cronico dopo sternotomia. Questi includono la dissezione, l'intrappolamento del nervo da parte dei fili sternali, la retrazione dello sterno, le fratture delle costole e la nevralgia intercostale come conseguenza del danno ai nervi durante la dissezione dell'arteria mammaria interna durante l'innesto di bypass dell'arteria coronaria (CABG). Inoltre, il dolore scarsamente controllato è stato un fattore di rischio generale per lo sviluppo di CPSP. Tutti possono stimolare il rilascio di citochine pro-infiammatorie che sensibilizzano le fibre nocicettive afferenti per causare dolore cronico. Il CPSP ha il potenziale per influenzare il funzionamento quotidiano e la qualità della vita dei pazienti, oltre ad aumentare i costi sanitari. Lo studio CARDpain ha riportato che tra quelli con CPSP, oltre il 50% ha avuto significative interferenze legate al dolore con le attività della vita quotidiana (responsabilità familiari e domestiche, attività ricreative e lavoro) a 3, 6 e 12 mesi dopo l'intervento cardiaco. Pertanto, oltre al controllo ottimale del dolore acuto, è altrettanto importante prevenire e gestire la CPSP, per garantire una migliore soddisfazione e qualità della vita ai nostri pazienti.

Gli oppioidi per via endovenosa come il fentanil e la morfina sono stati il ​​cardine dell'analgesia perioperatoria per la cardiochirurgia, sia mediante boli intermittenti da parte del personale sanitario sia attraverso un dispositivo controllato dal paziente (PCA). Il problema principale con questo meccanismo di somministrazione è che possono verificarsi fluttuazioni significative nelle concentrazioni sieriche di oppioidi, con conseguenti effetti che vanno dall'analgesia inadeguata al sovradosaggio e alla depressione respiratoria. Questi alti e bassi di analgesia che si verificano con la somministrazione intermittente di oppioidi possono spiegare il controllo subottimale del dolore durante il periodo postoperatorio iniziale. Contrariamente alla somministrazione intermittente di oppioidi a breve durata d'azione come morfina e fentanil, può essere presa in considerazione la somministrazione di una singola dose di metadone. Il metadone era convenzionalmente utilizzato nella gestione del cancro e del dolore cronico. Può essere somministrato per via orale, endovenosa e altre vie parenterali. Nonostante sia un'alternativa spesso usata alla morfina, rimane relativamente invisibile nelle impostazioni perioperatorie. Il metadone è un oppioide unico che può fornire diversi importanti benefici potenziali per i pazienti chirurgici nel periodo perioperatorio. È un potente agonista del recettore mu con una rapida insorgenza e un'emivita più lunga (24-36 ore) degli oppioidi usati clinicamente. Secondo uno studio di farmacocinetica, la concentrazione di metadone nel sito di effetto sul sistema nervoso centrale si equilibra rapidamente con le concentrazioni plasmatiche, evidenziato da un breve intervallo di tempo tra le concentrazioni plasmatiche e gli effetti (t1/2ke0 4min). Questo è paragonabile alla rapida insorgenza e all'equilibrio del compartimento dell'effetto di fentanil e sulfentanil (5-6 minuti), e in contrasto con il tempo di insorgenza lento della morfina, dove è stato riportato che t1/2ke0 supera le 4 ore. Inoltre, come rivisto in un editoriale, quando il metadone viene somministrato a una dose di 20 mg o superiore, la durata dell'analgesia si avvicina all'emivita di 24-36 ore. Pertanto, una singola dose endovenosa di 20 mg somministrata a un adulto all'induzione dell'anestesia dovrebbe fornire una rapida insorgenza e un significativo sollievo dal dolore fino a 1-2 giorni dopo l'intervento, che è il periodo riportato per avere il più alto punteggio del dolore dopo l'intervento cardiaco. Il metadone è anche un antagonista del recettore N-metil-D-aspartato (NMDA). È stato riportato che possiede proprietà anti-iperanalgesiche e anti-allodiniche, importanti per prevenire la sensibilizzazione al dolore e lo sviluppo di CPSP, che è ad alto rischio nei pazienti cardiochirurgici.

Ci sono stati pochi studi controllati randomizzati di confronto tra metadone per via endovenosa e altri oppioidi per il controllo del dolore perioperatorio nella chirurgia cardiaca che richiede sternotomia e nessuno nelle popolazioni asiatiche. Inoltre, l'effetto del metadone sul dolore cronico postoperatorio nei pazienti cardiochirurgici non è stato ampiamente riportato in letteratura. Pertanto, l'obiettivo principale di questo studio pilota randomizzato controllato è uno studio di fattibilità per valutare il protocollo e l'effetto del metadone sul controllo del dolore acuto e cronico dopo chirurgia cardiaca aperta, rispetto all'approccio convenzionale dell'analgesia a base di oppioidi utilizzando morfina e fentanyl. Inoltre, saranno determinati gli effetti del metadone sul consumo di oppioidi, gli effetti collaterali correlati agli oppioidi, la soddisfazione del paziente, i tempi di estubazione postoperatoria e la durata della degenza in ospedale e in terapia intensiva. I ricercatori hanno ipotizzato che il metadone per via endovenosa sia associato a una riduzione del fabbisogno di oppioidi durante l'intervento e nelle prime 24 ore dopo l'intervento chirurgico e un miglioramento del punteggio del dolore acuto a 12 ore dopo l'estubazione. L'ipotesi secondaria è che i pazienti trattati con metadone sperimenterebbero meno CPSP rispetto al gruppo di trattamento standard.

I ricercatori hanno ipotizzato che il metadone per via endovenosa sia fattibile e applicabile nell'anestesia cardiaca, ed è associato al risparmio di oppioidi intraoperatorio ed entro 24 ore dopo l'intervento chirurgico, nonché a un migliore controllo del dolore acuto e cronico rispetto all'approccio convenzionale a base di oppioidi con morfina e fentanil in pazienti cardiochirurgici adulti. Gli obiettivi dello studio sono i seguenti:

1. Determinare la fattibilità dell'uso del metadone per via endovenosa in pazienti cardiochirurgici adulti
2. Valutare l'effetto del metadone nella gestione del dolore acuto e cronico in pazienti cardiochirurgici adulti che richiedono sternotomia