Intraveneus methadon bij perioperatieve acute en chronische behandeling bij Chinese volwassen hartchirurgische patiënten

Ondanks moderne verbeteringen in pijnbehandeling en beschikbaarheid van verschillende pijnstillende modaliteiten, blijft suboptimale postoperatieve pijnbeheersing een probleem bij hartchirurgische patiënten. Acute postoperatieve pijn komt vaak voor bij cardiale chirurgische patiënten, vooral binnen de eerste 2 dagen na de operatie, met een gerapporteerde ten minste matige intensiteit. Er kunnen veel facetten zijn voor postoperatieve pijn na hartchirurgie bij volwassenen. Pijn kan worden veroorzaakt door chirurgische incisies en dissecties, sternumfracturen of onvolledige botgenezing, meerdere drainagecanules en thoraxslangen en sternale wondinfecties. Slecht gecontroleerde acute postoperatieve pijn gaat gepaard met ongunstige fysiologische uitkomsten die het herstel van cardiale chirurgische patiënten belemmeren. Het wordt in verband gebracht met verminderde patiënttevredenheid, vertraagd postoperatief lopen en de ontwikkeling van chronische postoperatieve pijn (CPSP). De associatie tussen sternotomiepijn en pulmonale complicaties is waargenomen, en de sympathische activatie secundair aan pijn kan myocardischemie en aritmieën veroorzaken. Pijnbeheersing is ook genoemd als een van de grootste zorgen voor hartchirurgische patiënten op de intensive care. Daarom kan optimale acute pijnbestrijding niet alleen de klinische resultaten verbeteren, maar ook de tevredenheid van de patiënt na een hartoperatie verbeteren.

Postoperatieve pijn die aanhoudt na de normale tijd voor weefselgenezing wordt steeds meer erkend als een belangrijke complicatie na verschillende soorten operaties. Volgens de International Association for Study of Pain wordt CPSP gedefinieerd als het aanhouden van pijn op de operatieplaats of het doorverwezen gebied, ten minste 3 maanden na de chirurgische ingreep. CPSP komt vaak voor na een hartoperatie. De gerapporteerde incidentie was 28% tot 56% tot 2 jaar na de operatie. Verschillende mechanismen zijn betrokken bij de ontwikkeling van chronische pijn na sternotomie. Deze omvatten dissectie, beknelling van zenuwen door sternale draden, sternale retractie, ribbenfracturen en intercostale neuralgie als gevolg van zenuwbeschadiging tijdens dissectie van de interne borstslagader tijdens coronaire bypass-transplantaat (CABG). Bovendien is slecht gecontroleerde pijn een algemene risicofactor voor de ontwikkeling van CPSP. Alle kunnen de afgifte van pro-inflammatoire cytokines stimuleren die de afferente nociceptieve vezels gevoelig maken om chronische pijn te veroorzaken. CPSP heeft het potentieel om het dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven van patiënten te beïnvloeden en de zorgkosten te verhogen. CARDpain-onderzoek rapporteerde dat van degenen met CPSP meer dan 50% significante pijngerelateerde interferenties had met activiteiten van het dagelijks leven (gezins- en thuisverantwoordelijkheden, recreatie en werk) 3, 6 en 12 maanden na een hartoperatie. Daarom is het, afgezien van optimale acute pijnbestrijding, net zo belangrijk om CPSP te voorkomen en te beheersen, om een ​​betere tevredenheid en levenskwaliteit voor onze patiënten te garanderen.

Intraveneuze opioïden zoals fentanyl en morfine zijn de steunpilaar geweest van peri-operatieve analgesie voor hartchirurgie, hetzij door middel van intermitterende bolussen door medisch personeel, hetzij door middel van een patiëntgestuurd apparaat (PCA). Het primaire probleem met dit toedieningsmechanisme is dat er significante fluctuaties in serumopioïdeconcentraties kunnen optreden, resulterend in effecten die variëren van onvoldoende analgesie tot overdosering en ademhalingsdepressie. Deze pieken en dalen van analgesie die optreden bij intermitterende toediening van opioïden kunnen de suboptimale pijnbeheersing tijdens de eerste postoperatieve periode verklaren. In tegenstelling tot intermitterende toediening van kortwerkende opioïden zoals morfine en fentanyl, kan een eenmalige toediening van methadon worden overwogen. Methadon werd conventioneel gebruikt bij de behandeling van kanker en chronische pijn. Het kan worden toegediend via orale, intraveneuze en andere parenterale routes. Ondanks dat het een vaak gebruikt alternatief is voor morfine, blijft het relatief onzichtbaar in perioperatieve omgevingen. Methadon is een uniek opioïde dat verschillende belangrijke potentiële voordelen kan bieden voor chirurgische patiënten in de perioperatieve periode. Het is een krachtige mu-receptoragonist met een snel begin en de langste halfwaardetijd (24-36 uur) van de klinisch gebruikte opioïden. Volgens een farmacokinetisch onderzoek komt de methadonconcentratie op de plaats van het centrale zenuwstelsel snel in evenwicht met de plasmaconcentraties, wat blijkt uit een korte vertraging tussen plasmaconcentraties en effecten (t1/2ke0 4min). Dit is vergelijkbaar met de equilibratie van fentanyl en sulfentanil met snelle aanvang en effectcompartimenten (5-6 min), en daarentegen met de langzame aanvangstijd van morfine, waarvan is gemeld dat t1/2ke0 langer is dan 4 uur. Bovendien, zoals besproken in een redactioneel commentaar, benadert de duur van de analgesie, wanneer methadon wordt toegediend in een dosis van 20 mg of hoger, de halfwaardetijd van 24-36 uur. Daarom zou een enkelvoudige intraveneuze dosis van 20 mg, toegediend aan een volwassene bij inductie van anesthesie, een snel begin en significante pijnverlichting moeten geven tot 1-2 dagen na de operatie, de periode met de hoogste pijnscore na hartchirurgie. Methadon is ook een N-methyl-D-aspartaat (NMDA) receptorantagonist. Er is gemeld dat het anti-hyperanalgetische en anti-allodynische eigenschappen bezit, wat belangrijk is bij het voorkomen van pijnsensibilisatie en de ontwikkeling van CPSP, wat een hoog risico vormt bij hartchirurgische patiënten.

Er zijn weinig gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken geweest waarin intraveneuze methadon en andere opioïden werden vergeleken voor peri-operatieve pijnbeheersing bij hartchirurgie waarvoor sternotomie nodig was, en geen enkele in de Aziatische populaties. Bovendien is het effect van methadon op chronische postoperatieve pijn bij hartchirurgische patiënten niet algemeen beschreven in de literatuur. Daarom is het primaire doel van deze gerandomiseerde gecontroleerde pilotstudie een haalbaarheidsstudie om het protocol en het effect van methadon op acute en chronische pijnbestrijding na open hartchirurgie te evalueren, in vergelijking met de conventionele aanpak van opioïden gebaseerde analgesie met behulp van morfine en fentanyl. Daarnaast zullen de effecten van methadon op opioïdenconsumptie, opioïdgerelateerde bijwerkingen, patiënttevredenheid, postoperatieve extubatietijden en ligduur in het ziekenhuis en op de IC worden bepaald. De onderzoekers veronderstelden dat intraveneus methadon geassocieerd is met een vermindering van de behoefte aan opioïden tijdens de operatie en in de eerste 24 uur na de operatie, en verbetering van de acute pijnscore 12 uur na extubatie. De secundaire hypothese is dat patiënten die methadon kregen toegediend minder CPSP zouden ervaren in vergelijking met de standaardbehandelingsgroep.

De onderzoekers stelden de hypothese dat intraveneuze methadon haalbaar en toepasbaar is bij cardiale anesthesie, en wordt geassocieerd met opioïdsparende intraoperatief en binnen 24 uur na de operatie, evenals betere acute en chronische pijnbeheersing in vergelijking met conventionele opioïden gebaseerde aanpak met morfine en fentanyl in volwassen hartchirurgische patiënten. De doelstellingen van de studie zijn als volgt:

1. De haalbaarheid bepalen van het gebruik van intraveneus methadon bij volwassen hartchirurgische patiënten
2. Evalueren van het effect van methadon bij de behandeling van acute en chronische pijn bij volwassen cardiale chirurgische patiënten die sternotomie nodig hebben