Intravenózní metadon v perioperační akutní a chronické léčbě u dospělých čínských kardiochirurgických pacientů

Navzdory moderním zlepšením v léčbě bolesti a dostupnosti různých analgetických modalit zůstává suboptimální kontrola pooperační bolesti u kardiochirurgických pacientů problémem. Akutní pooperační bolest je běžná u kardiochirurgických pacientů, zejména během prvních 2 dnů po operaci, s hlášenou alespoň střední intenzitou. Pooperační bolest po kardiochirurgickém výkonu u dospělých může mít mnoho aspektů. Bolest může být způsobena chirurgickými řezy a disekcemi, zlomeninou hrudní kosti nebo neúplným zhojením kosti, vícenásobnými drenážními kanylami a hrudními trubicemi a infekcemi rány hrudní kosti. Špatně kontrolovaná akutní pooperační bolest je spojena s nepříznivými fyziologickými výsledky, které zhoršují zotavení pacientů po kardiochirurgických operacích. Je spojena se sníženou spokojeností pacientů, opožděnou pooperační chůzí a rozvojem chronické pooperační bolesti (CPSP). Byla pozorována souvislost mezi bolestí po sternotomii a plicními komplikacemi a sekundární aktivace sympatiku k bolesti může vyvolat ischemii myokardu a arytmie. Kontrola bolesti byla také zdůrazněna jako jeden z hlavních problémů kardiochirurgických pacientů na jednotce intenzivní péče. Optimální kontrola akutní bolesti tedy může nejen zlepšit klinické výsledky, ale také zlepšit spokojenost pacientů po operaci srdce.

Pooperační bolest, která přetrvává mimo normální dobu pro hojení tkáně, je stále více uznávána jako důležitá komplikace po různých typech operací. Podle Mezinárodní asociace pro studium bolesti je CPSP definována jako přetrvávání bolesti v místě chirurgického zákroku nebo v uvedené oblasti nejméně 3 měsíce po chirurgickém zákroku. CPSP je běžná po operaci srdce. Hlášená incidence byla 28 % až 56 % do 2 let po operaci. Na rozvoji chronické bolesti po sternotomii se podílelo několik mechanismů. Patří mezi ně disekce, sevření nervu sternálními dráty, retrakce hrudní kosti, zlomeniny žeber a mezižeberní neuralgie jako důsledek poškození nervů během disekce vnitřní mamární arterie během bypassu koronární arterie (CABG). Špatně kontrolovaná bolest byla navíc obecným rizikovým faktorem pro rozvoj CPSP. Všechny mohou stimulovat uvolňování prozánětlivých cytokinů, které senzibilizují aferentní nociceptivní vlákna a způsobují chronickou bolest. CPSP má potenciál ovlivnit každodenní fungování a kvalitu života pacientů a také zvýšit náklady na zdravotní péči. Studie CARDpain uvedla, že mezi pacienty s CPSP mělo více než 50 % významné interference související s bolestí s aktivitami každodenního života (rodinné a domácí povinnosti, rekreace a zaměstnání) 3, 6 a 12 měsíců po srdeční operaci. Proto je kromě optimální kontroly akutní bolesti stejně důležité předcházet a zvládat CPSP, abychom zajistili lepší spokojenost a kvalitu života našich pacientů.

Intravenózní opioidy, jako je fentanyl a morfin, byly základem perioperační analgezie pro srdeční chirurgii, a to buď formou intermitentních bolusů zdravotnickým personálem, nebo prostřednictvím zařízení řízeného pacientem (PCA). Primárním problémem tohoto mechanismu dodávání je to, že může docházet k významným fluktuacím koncentrací opioidů v séru, což vede k účinkům v rozsahu od nedostatečné analgezie po předávkování a respirační depresi. Tyto vrcholy a minima analgezie, ke kterým dochází při přerušovaném podávání opioidů, mohou vysvětlit suboptimální kontrolu bolesti během počátečního pooperačního období. Na rozdíl od intermitentního podávání krátkodobě působících opioidů, jako je morfin a fentanyl, lze zvážit podání jedné dávky metadonu. Metadon byl konvenčně používán při léčbě rakoviny a chronické bolesti. Může být podáván orálně, intravenózně a jinými parenterálními cestami. Přestože je často používanou alternativou morfinu, zůstává v perioperačním prostředí relativně neviditelný. Metadon je jedinečný opioid, který může poskytnout několik důležitých potenciálních přínosů pro chirurgické pacienty v perioperačním období. Je to silný agonista mí receptoru s rychlým nástupem a nejdelším poločasem (24-36 hodin) klinicky používaných opioidů. Podle farmakokinetické studie se koncentrace metadonu v centrálním nervovém systému v místě účinku metadonu rychle vyrovnává s plazmatickými koncentracemi, o čemž svědčí krátká prodleva mezi plazmatickými koncentracemi a účinky (t1/2ke0 4 min). To je srovnatelné s rychlým nástupem a ekvilibrací kompartmentu účinku fentanylu a sulfentanilu (5-6 minut) a na rozdíl od pomalého nástupu morfinu, kde t1/2ke0 bylo hlášeno, že přesahuje 4 hodiny. Navíc, jak bylo uvedeno v úvodníku, když je metadon podáván v dávce 20 mg nebo vyšší, doba trvání analgezie se blíží poločasu 24-36 hodin. Jednorázová intravenózní dávka 20 mg podaná dospělému při úvodu do anestezie by proto měla poskytnout rychlý nástup a významnou úlevu od bolesti až 1-2 dny po operaci, což je období, které má nejvyšší skóre bolesti po operaci srdce. Metadon je také antagonista N-methyl-D-aspartátového (NMDA) receptoru. Bylo hlášeno, že má antihyperanalgetické a antialodynické vlastnosti, což je důležité při prevenci senzibilizace na bolest a rozvoji CPSP, který je u pacientů po kardiochirurgických operacích vysoce rizikový.

Bylo provedeno několik randomizovaných kontrolovaných studií srovnávajících mezi intravenózním metadonem a jinými opioidy pro peroperační kontrolu bolesti při srdeční chirurgii vyžadující sternotomii, a žádná v asijské populaci. Kromě toho nebyl v literatuře široce popsán účinek metadonu na chronickou pooperační bolest u kardiochirurgických pacientů. Primárním cílem této pilotní randomizované kontrolované studie je proto studie proveditelnosti k vyhodnocení protokolu a účinku metadonu na kontrolu akutní a chronické bolesti po otevřené kardiochirurgické operaci ve srovnání s konvenčním přístupem analgezie na bázi opioidů s použitím morfinu a fentanylu. Kromě toho budou stanoveny účinky metadonu na spotřebu opioidů, vedlejší účinky související s opiáty, spokojenost pacientů, doby pooperační extubace a délku pobytu v nemocnici a na JIP. Výzkumníci předpokládali, že intravenózní metadon je spojen se snížením potřeby opioidů během operace a během prvních 24 hodin po operaci a zlepšením skóre akutní bolesti 12 hodin po extubaci. Sekundární hypotéza je, že pacienti, kterým byl podáván metadon, by měli méně CPSP ve srovnání se standardní léčebnou skupinou.

Vyšetřovatelé předpokládali, že intravenózní metadon je proveditelný a použitelný v srdeční anestezii a je spojen s šetřením opioidů během operace a do 24 hodin po operaci, stejně jako s lepší kontrolou akutní a chronické bolesti ve srovnání s konvenčním přístupem založeným na opioidech s morfinem a fentanylem. dospělých kardiochirurgických pacientů. Cíle studie jsou následující:

1. Zjistit proveditelnost použití intravenózního metadonu u dospělých kardiochirurgických pacientů
2. Zhodnotit účinek metadonu v léčbě akutní a chronické bolesti u dospělých pacientů po kardiochirurgické operaci vyžadujících sternotomii