Intravenöst metadon vid perioperativ akut och kronisk behandling hos kinesiska vuxna hjärtkirurgiska patienter

Trots moderna förbättringar av smärtbehandling och tillgång till olika smärtstillande modaliteter, är suboptimal postoperativ smärtkontroll fortfarande ett problem hos hjärtkirurgiska patienter. Akut postoperativ smärta är vanlig bland hjärtkirurgiska patienter, särskilt inom de första 2 dagarna efter operationen, med rapporterad minst måttlig intensitet. Det kan finnas många aspekter för postoperativ smärta efter hjärtkirurgi för vuxna. Smärta kan orsakas av kirurgiska snitt och dissektioner, bröstbensfraktur eller ofullständig benläkning, flera dräneringskanyler och bröströr och bröstsårinfektioner. Dåligt kontrollerad akut postoperativ smärta är associerad med ogynnsamma fysiologiska utfall som försämrar återhämtningen hos hjärtkirurgiska patienter. Det är associerat med minskad patienttillfredsställelse, försenad postoperativ ambulation och utveckling av kronisk postkirurgisk smärta (CPSP). Sambandet mellan sternotomismärta och pulmonella komplikationer har observerats, och den sympatiska aktiveringen sekundärt till smärta kan inducera myokardischemi och arytmier. Smärtkontroll har också pekats ut som ett av de största problemen för hjärtkirurgiska patienter på intensivvårdsavdelningen. Därför kan optimal akut smärtkontroll inte bara förbättra kliniska resultat, utan också förbättra patienttillfredsställelsen efter hjärtkirurgi.

Postoperativ smärta som kvarstår utöver den normala tiden för vävnadsläkning erkänns alltmer som en viktig komplikation efter olika typer av operationer. Enligt International Association for Study of Pain definieras CPSP som ihållande smärta på operationsstället eller hänvisat område, minst 3 månader efter det kirurgiska ingreppet. CPSP är vanligt efter hjärtkirurgi. Den rapporterade incidensen var 28 % till 56 % upp till 2 år postoperativt. Flera mekanismer har varit involverade i utvecklingen av kronisk smärta efter sternotomi. Dessa inkluderar dissektion, nervknäppning av sternala ledningar, sternala retraktion, revbensfrakturer och interkostal neuralgi som en konsekvens av nervskada under dissektion av den inre bröstartären under kransartärbypasstransplantat (CABG). Dessutom har dåligt kontrollerad smärta varit en generell riskfaktor för utvecklingen av CPSP. Alla kan stimulera frisättningen av pro-inflammatoriska cytokiner som sensibiliserar de afferenta nociceptiva fibrerna för att orsaka kronisk smärta. CPSP har potential att påverka dagliga funktioner och livskvalitet för patienter, samt att öka kostnaderna för sjukvården. CARDpain-studien rapporterade att bland dem med CPSP hade över 50 % signifikanta smärtrelaterade störningar i det dagliga livet (familje- och hemansvar, rekreation och sysselsättning) 3, 6 och 12 månader efter hjärtkirurgi. Därför är det, förutom optimal akut smärtkontroll, lika viktigt att förebygga och hantera CPSP, för att säkerställa bättre tillfredsställelse och livskvalitet för våra patienter.

Intravenösa opioider som fentanyl och morfin har varit stöttepelaren i perioperativ analgesi för hjärtkirurgi, antingen genom intermittenta bolusdoser av vårdpersonal eller genom en patientkontrollerad enhet (PCA). Det primära problemet med denna tillförselmekanism är att betydande fluktuationer i serumopioidkoncentrationer kan inträffa, vilket resulterar i effekter som sträcker sig från otillräcklig analgesi till överdosering och andningsdepression. Dessa toppar och dalar av analgesi som inträffar vid intermittent administrering av opioider kan förklara den suboptimala smärtkontrollen under den initiala postoperativa perioden. I motsats till intermittent administrering av kortverkande opioider som morfin och fentanyl, kan administrering av engångsdos av metadon övervägas. Metadon användes konventionellt vid cancer och kronisk smärtbehandling. Det kan administreras via orala, intravenösa och andra parenterala vägar. Trots att det är ett ofta använt alternativ till morfin förblir det relativt osynligt i perioperativa miljöer. Metadon är en unik opioid som kan ge flera viktiga potentiella fördelar för kirurgiska patienter under den perioperativa perioden. Det är en potent mu-receptoragonist med snabb insättande och längsta halveringstid (24-36 timmar) av de kliniskt använda opioiderna. Enligt en farmakokinetisk studie kommer metadonkoncentrationen på centrala nervsystemets effektställe snabbt i jämvikt med plasmakoncentrationerna, vilket framgår av en kort fördröjningstid mellan plasmakoncentrationer och effekter (t1/2ke0 4min). Detta är jämförbart med den snabba insättande och effektkompartmentjämviktningen av fentanyl och sulfentanil (5-6min), och i motsats till den långsamma debuttiden för morfin, där t1/2ke0 har rapporterats överstiga 4 timmar. När metadon administreras i en dos på 20 mg eller högre, som granskats i en redaktionell, är varaktigheten av analgesin dessutom ungefär halveringstiden på 24-36 timmar. Därför bör en intravenös engångsdos på 20 mg administrerad till en vuxen vid induktion av anestesi ge en snabbt insättande och signifikant smärtlindring upp till 1-2 dagar postoperativt, vilket är den period som rapporterats ha högst smärtpoäng efter hjärtkirurgi. Metadon är också en N-metyl-D-aspartat (NMDA) receptorantagonist. Det har rapporterats ha antihyperanalgetiska och antiallodyniska egenskaper, vilket är viktigt för att förhindra smärtsensibilisering och utveckling av CPSP, som är av hög risk hos hjärtkirurgiska patienter.

Det har gjorts få randomiserade kontrollerade studier som jämför intravenöst metadon och andra opioider för perioperativ smärtkontroll vid hjärtkirurgi som kräver sternotomi, och ingen i de asiatiska populationerna. Dessutom har effekten av metadon på kronisk postkirurgisk smärta hos hjärtkirurgiska patienter inte rapporterats allmänt i litteraturen. Därför är det primära syftet med denna pilot randomiserade kontrollerade studie en genomförbarhetsstudie för att utvärdera protokollet och effekten av metadon på akut och kronisk smärtkontroll efter öppen hjärtkirurgi, jämfört med konventionella metoder för opioidbaserad analgesi med morfin och fentanyl. Dessutom kommer effekterna av metadon på opioidkonsumtion, opioidrelaterade biverkningar, patientnöjdhet, postoperativa extubationstider och längden på sjukhusvistelsen och intensivvården att fastställas. Utredarna antog att intravenöst metadon är associerat med en minskning av opioiderbehovet intraoperativt och under de första 24 timmarna efter operationen, och förbättring av akut smärtpoäng 12 timmar efter extubation. Den sekundära hypotesen är att patienter som administreras med metadon skulle uppleva mindre CPSP jämfört med standardbehandlingsgruppen.

Utredarna antog att intravenöst metadon är genomförbart och applicerbart vid hjärtanestesi, och är associerat med opioidsparande intraoperativt och inom 24 timmar efter operationen, samt bättre akut och kronisk smärtkontroll jämfört med konventionella opioidbaserade metoder med morfin och fentanyl i vuxna hjärtkirurgiska patienter. Målen med studien är följande:

1. För att fastställa genomförbarheten av att använda intravenöst metadon hos vuxna hjärtkirurgiska patienter
2. För att utvärdera effekten av metadon vid akut och kronisk smärtbehandling hos vuxna hjärtkirurgiska patienter som behöver sternotomi