Laskimonsisäinen metadoni perioperatiivisessa akuutissa ja kroonisessa hoidossa kiinalaisilla aikuisilla sydänkirurgisilla potilailla

Huolimatta nykyajan parannuksista kivunhoidossa ja erilaisten analgeettisten menetelmien saatavuudessa, suboptimaalinen postoperatiivinen kivunhallinta on edelleen ongelma sydänkirurgisilla potilailla. Akuutti postoperatiivinen kipu on yleistä sydänkirurgisilla potilailla, erityisesti kahden ensimmäisen päivän aikana leikkauksen jälkeen, ja sen on raportoitu olevan vähintään kohtalaista. Aikuisten sydänleikkauksen jälkeisellä postoperatiivisella kivulla voi olla monia puolia. Kipu voi johtua kirurgisista viilloista ja dissektioista, rintalastan murtumasta tai epätäydellisestä luun parantumisesta, useista drenaatiokanyylistä ja rintaputkista sekä rintalastan haavainfektioista. Huonosti hallittu akuutti postoperatiivinen kipu liittyy haitallisiin fysiologisiin seurauksiin, jotka heikentävät sydänkirurgisten potilaiden toipumista. Se liittyy alentuneeseen potilastyytyväisyyteen, viivästyneeseen postoperatiiviseen liikkumiseen ja kroonisen postkirurgisen kivun (CPSP) kehittymiseen. Sternotomiakivun ja keuhkokomplikaatioiden välinen yhteys on havaittu, ja kivun aiheuttama sympaattinen aktivaatio voi aiheuttaa sydänlihasiskemiaa ja rytmihäiriöitä. Kivunhallinta on myös tuotu yhdeksi sydänkirurgisten potilaiden tärkeimmistä huolenaiheista tehohoidossa. Siksi optimaalinen akuutin kivun hallinta ei vain voi parantaa kliinisiä tuloksia, vaan myös parantaa potilaiden tyytyväisyyttä sydänleikkauksen jälkeen.

Leikkauksen jälkeinen kipu, joka jatkuu normaalia kudosten paranemisaikaa pidemmälle, tunnustetaan yhä useammin tärkeäksi komplikaatioksi erityyppisten leikkausten jälkeen. Kansainvälisen kivuntutkimusyhdistyksen mukaan CPSP määritellään kivuksi leikkauskohdassa tai viitealueella vähintään 3 kuukautta kirurgisen toimenpiteen jälkeen. CPSP on yleinen sydänleikkauksen jälkeen. Raportoitu ilmaantuvuus oli 28–56 % 2 vuoden kuluttua leikkauksesta. Kroonisen kivun kehittymiseen sterotomian jälkeen on osallistunut useita mekanismeja. Näitä ovat dissektio, hermon juuttuminen rintalastan lankoihin, rintalastan sisäänveto, kylkiluiden murtumat ja kylkiluiden välinen neuralgia hermovaurion seurauksena sisäisen rintavaltimon dissektion aikana sepelvaltimon ohitusleikkauksen (CABG) aikana. Lisäksi huonosti hallittu kipu on ollut yleinen riskitekijä CPSP:n kehittymiselle. Kaikki voivat stimuloida pro-inflammatoristen sytokiinien vapautumista, jotka herkistävät afferentteja nosiseptiivisia säikeitä aiheuttamaan kroonista kipua. CPSP:llä on potentiaalia vaikuttaa päivittäiseen toimintaan ja potilaiden elämänlaatuun sekä lisätä terveydenhuollon kustannuksia. CARDpain-tutkimuksen mukaan yli 50 %:lla potilaista, joilla oli CPSP, oli merkittäviä kipuun liittyviä häiriöitä jokapäiväiseen elämään (perhe- ja kotivelvollisuudet, virkistys ja työ) 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua sydänleikkauksesta. Siksi optimaalisen akuutin kivun hallinnan lisäksi on yhtä tärkeää ehkäistä ja hallita CPSP:tä, jotta voimme varmistaa potilaidemme paremman tyytyväisyyden ja elämänlaadun.

Laskimonsisäiset opioidit, kuten fentanyyli ja morfiini, ovat olleet sydänkirurgian perioperatiivisen analgesian päätuki joko terveydenhuollon henkilökunnan ajoittaisina boluksina tai potilasohjatun laitteen (PCA) avulla. Tämän annostelumekanismin ensisijainen ongelma on, että seerumin opioidipitoisuuksissa voi esiintyä merkittäviä vaihteluita, mikä johtaa vaikutuksiin, jotka vaihtelevat riittämättömästä analgesiasta yliannostukseen ja hengityslamaan. Nämä kivunlievityksen huiput ja pohjat, joita esiintyy opioidien ajoittaisessa annossa, voivat selittää suboptimaalisen kivunhallinnan alkuleikkauksen jälkeisenä aikana. Toisin kuin lyhytvaikutteisten opioidien, kuten morfiinin ja fentanyylin, ajoittaista antoa voidaan harkita kerta-annos metadonia. Metadonia käytettiin perinteisesti syövän ja kroonisen kivun hoidossa. Sitä voidaan antaa suun kautta, suonensisäisesti ja muilla parenteraalisilla reiteillä. Huolimatta siitä, että se on usein käytetty vaihtoehto morfiinille, se on suhteellisen näkymätön perioperatiivisissa olosuhteissa. Metadoni on ainutlaatuinen opioidi, joka voi tarjota useita tärkeitä mahdollisia etuja leikkauspotilaille perioperatiivisella jaksolla. Se on voimakas mu-reseptoriagonisti, jolla on kliinisesti käytettyjen opioidien nopea vaikutus ja pisin puoliintumisaika (24-36 tuntia). Farmakokineettisen tutkimuksen mukaan keskushermostoon vaikuttavan kohdan metadonin pitoisuus tasapainottuu nopeasti plasman pitoisuuksien kanssa, mikä näkyy lyhyenä viiveenä plasmapitoisuuksien ja vaikutusten välillä (t1/2ke0 4 min). Tämä on verrattavissa fentanyylin ja sulfentaniilin nopeaan alkamis- ja vaikutusosaston tasapainottumiseen (5–6 minuuttia) ja sitä vastoin morfiinin hitaaseen alkamisaikaan, jossa t1/2ke0:n on raportoitu ylittävän 4 tuntia. Lisäksi, kuten pääkirjoituksessa on arvioitu, kun metadonia annetaan 20 mg:n tai suurempana annoksena, analgesian kesto on suunnilleen 24-36 tunnin puoliintumisaika. Siksi aikuiselle anestesian induktion yhteydessä annettavan 20 mg:n kerta-annoksen laskimonsisäisen annoksen pitäisi saada aikaan nopean alkamisen ja merkittävän kivun lievitys jopa 1-2 päivää leikkauksen jälkeen, jolloin on raportoitu olevan korkein kipupistemäärä sydänleikkauksen jälkeen. Metadoni on myös N-metyyli-D-aspartaatti (NMDA) -reseptorin antagonisti. Sillä on raportoitu olevan antihyperanalgeettisia ja antiallodynisia ominaisuuksia, mikä on tärkeää kivun herkistymisen ja CPSP:n kehittymisen estämisessä, mikä on korkea riski sydänkirurgisilla potilailla.

On ollut muutamia satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa on verrattu suonensisäistä metadonia ja muita opioideja perioperatiivisen kivun hallintaan sternotomiaa vaativissa sydänleikkauksissa, eikä yhtään aasialaispopulaatioissa. Lisäksi metadonin vaikutusta krooniseen leikkauksen jälkeiseen kipuun sydänleikkauspotilailla ei ole raportoitu laajasti kirjallisuudessa. Siksi tämän pilottisatunnaistetun kontrolloidun kokeen ensisijainen tavoite on toteutettavuustutkimus, jossa arvioidaan menetelmää ja metadonin vaikutusta akuutin ja kroonisen kivun hallintaan avoimen sydänleikkauksen jälkeen verrattuna perinteiseen opioidipohjaiseen kivunlievitykseen, jossa käytetään morfiinia ja fentanyyliä. Lisäksi selvitetään metadonin vaikutukset opioidien kulutukseen, opioideihin liittyvät sivuvaikutukset, potilastyytyväisyys, leikkauksen jälkeiset ekstubaatioajat sekä sairaalassa ja teho-osastolla oleskelun kesto. Tutkijat olettivat, että suonensisäinen metadoni liittyy opioidien tarpeen vähenemiseen leikkauksen aikana ja ensimmäisten 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen ja akuutin kivun pistemäärän paranemiseen 12 tunnin kuluttua ekstubaatiosta. Toissijainen hypoteesi on, että metadonia saaneet potilaat kokisivat vähemmän CPSP:tä verrattuna standardihoitoryhmään.

Tutkijat olettivat, että suonensisäinen metadoni on käyttökelpoinen ja käyttökelpoinen sydänanestesiassa, ja se liittyy opioideja säästävään leikkauksen aikana ja 24 tunnin sisällä leikkauksesta sekä parempaan akuutin ja kroonisen kivun hallintaan verrattuna perinteiseen opioidipohjaiseen lähestymistapaan, jossa käytetään morfiinia ja fentanyyliä. aikuiset sydänkirurgiset potilaat. Tutkimuksen tavoitteet ovat seuraavat:

1. Suonensisäisen metadonin käyttökelpoisuuden määrittäminen aikuisilla sydänkirurgisilla potilailla
2. Arvioida metadonin vaikutusta akuutin ja kroonisen kivun hallintaan aikuisilla sydänkirurgisilla potilailla, jotka tarvitsevat sterotomiaa