Dożylny metadon w ostrym i przewlekłym leczeniu okołooperacyjnym u dorosłych pacjentów kardiochirurgicznych w Chinach

Pomimo współczesnych postępów w leczeniu bólu i dostępności różnych metod przeciwbólowych, suboptymalna kontrola bólu pooperacyjnego pozostaje problemem u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym. Ostry ból pooperacyjny jest częstym zjawiskiem wśród pacjentów kardiochirurgicznych, zwłaszcza w ciągu pierwszych 2 dni po operacji, z co najmniej umiarkowanym nasileniem. Ból pooperacyjny po operacji kardiochirurgicznej u dorosłych może mieć wiele aspektów. Ból może być spowodowany nacięciami i rozwarstwieniami chirurgicznymi, złamaniem mostka lub niecałkowitym gojeniem się kości, licznymi kaniulami drenażowymi i rurami klatki piersiowej oraz infekcjami rany mostka. Źle kontrolowany ostry ból pooperacyjny wiąże się z niekorzystnymi skutkami fizjologicznymi, które utrudniają powrót do zdrowia pacjentów kardiochirurgicznych. Wiąże się to ze zmniejszoną satysfakcją pacjenta, opóźnionym poruszaniem się po operacji oraz rozwojem przewlekłego bólu pooperacyjnego (CPSP). Zaobserwowano związek między bólem po sternotomii a powikłaniami płucnymi, a wtórna do bólu aktywacja układu współczulnego może wywołać niedokrwienie mięśnia sercowego i arytmie. Kontrola bólu została również wskazana jako jeden z głównych problemów pacjentów kardiochirurgicznych na oddziałach intensywnej terapii. Dlatego optymalna kontrola bólu ostrego może nie tylko poprawić wyniki kliniczne, ale także poprawić satysfakcję pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych.

Ból pooperacyjny, który utrzymuje się dłużej niż normalny czas gojenia się tkanek, jest coraz częściej uznawany za ważne powikłanie po różnego rodzaju operacjach. Według International Association for Study of Pain, CPSP definiuje się jako utrzymywanie się bólu w miejscu operowanym lub miejscu skierowania przez co najmniej 3 miesiące po zabiegu chirurgicznym. CPSP jest powszechne po operacjach kardiochirurgicznych. Zgłoszona częstość występowania wynosiła od 28% do 56% do 2 lat po operacji. W rozwój przewlekłego bólu po sternotomii zaangażowanych jest kilka mechanizmów. Należą do nich rozwarstwienie, uwięzienie nerwu przez druty mostka, retrakcja mostka, złamania żeber i nerwoból międzyżebrowy jako konsekwencja uszkodzenia nerwów podczas rozwarstwienia tętnicy sutkowej wewnętrznej podczas pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG). Ponadto źle kontrolowany ból był ogólnym czynnikiem ryzyka rozwoju CPSP. Wszystkie mogą stymulować uwalnianie cytokin prozapalnych, które uwrażliwiają doprowadzające włókna nocyceptywne, powodując przewlekły ból. CPSP może wpływać na codzienne funkcjonowanie i jakość życia pacjentów, a także zwiększać koszty opieki zdrowotnej. Badanie CARDpain wykazało, że wśród osób z CPSP ponad 50% miało znaczące zakłócenia związane z bólem w codziennych czynnościach (obowiązki rodzinne i domowe, rekreacja i praca) po 3, 6 i 12 miesiącach po operacji kardiochirurgicznej. Dlatego oprócz optymalnej kontroli bólu ostrego równie ważna jest profilaktyka i leczenie CPSP, aby zapewnić lepszą satysfakcję i jakość życia naszych pacjentów.

Dożylne opioidy, takie jak fentanyl i morfina, są podstawą znieczulenia okołooperacyjnego w operacjach kardiochirurgicznych, albo przez przerywane bolusy podawane przez personel medyczny, albo przez urządzenie kontrolowane przez pacjenta (PCA). Podstawowym problemem związanym z tym mechanizmem dostarczania jest to, że mogą wystąpić znaczne wahania stężeń opioidów w surowicy, co skutkuje efektami w zakresie od niewystarczającego działania przeciwbólowego do przedawkowania i depresji oddechowej. Te szczyty i dołki analgezji, które występują przy przerywanym podawaniu opioidów, mogą wyjaśniać suboptymalną kontrolę bólu w początkowym okresie pooperacyjnym. W przeciwieństwie do przerywanego podawania krótko działających opioidów, takich jak morfina i fentanyl, można rozważyć podanie pojedynczej dawki metadonu. Metadon był konwencjonalnie stosowany w leczeniu raka i przewlekłego bólu. Może być podawany doustnie, dożylnie i innymi drogami pozajelitowymi. Pomimo tego, że jest często stosowaną alternatywą dla morfiny, pozostaje stosunkowo niewidoczna w warunkach okołooperacyjnych. Metadon jest unikalnym opioidem, który może przynieść kilka ważnych potencjalnych korzyści pacjentom chirurgicznym w okresie okołooperacyjnym. Jest silnym agonistą receptora mu, charakteryzującym się szybkim początkiem działania i najdłuższym okresem półtrwania (24-36 godzin) spośród stosowanych klinicznie opioidów. Według badania farmakokinetycznego, stężenie metadonu w ośrodkowym układzie nerwowym szybko równoważy się ze stężeniem w osoczu, o czym świadczy krótki czas opóźnienia między stężeniem w osoczu a działaniem (t1/2ke0 4 min). Jest to porównywalne z szybkim początkiem działania i równoważeniem przedziału działania fentanylu i sulfentanylu (5-6 min), w przeciwieństwie do powolnego początku działania morfiny, gdzie doniesiono, że t1/2ke0 przekracza 4 godziny. Ponadto, jak omówiono w artykule redakcyjnym, gdy metadon jest podawany w dawce 20 mg lub większej, czas działania przeciwbólowego jest zbliżony do okresu półtrwania wynoszącego 24-36 godzin. Dlatego pojedyncza dożylna dawka 20 mg podana osobie dorosłej podczas indukcji znieczulenia powinna zapewnić szybki początek i znaczną ulgę w bólu do 1-2 dni po operacji, czyli w okresie, w którym odnotowano najwyższą punktację bólu po operacji kardiochirurgicznej. Metadon jest również antagonistą receptora N-metylo-D-asparaginianu (NMDA). Donoszono, że ma właściwości przeciwhiperanalgetyczne i antyallodyniczne, co jest ważne w zapobieganiu sensytyzacji bólu i rozwojowi CPSP, który jest obarczony wysokim ryzykiem u pacjentów kardiochirurgicznych.

Przeprowadzono niewiele badań z randomizacją, w których porównywano dożylne podawanie metadonu z innymi opioidami w celu opanowania bólu okołooperacyjnego w operacjach kardiochirurgicznych wymagających sternotomii, i nie przeprowadzono ich w populacjach azjatyckich. Ponadto wpływ metadonu na przewlekły ból pooperacyjny u pacjentów kardiochirurgicznych nie był szeroko opisywany w literaturze. Dlatego głównym celem tego pilotażowego, randomizowanego, kontrolowanego badania jest studium wykonalności w celu oceny protokołu i wpływu metadonu na kontrolę bólu ostrego i przewlekłego po otwartej operacji kardiochirurgicznej w porównaniu z konwencjonalnym podejściem do analgezji opartej na opioidach z użyciem morfiny i fentanylu. Ponadto zostanie określony wpływ metadonu na spożycie opioidów, działania niepożądane związane z opioidami, zadowolenie pacjentów, czas ekstubacji pooperacyjnej oraz długość pobytu w szpitalu i na OIOM-ie. Badacze postawili hipotezę, że dożylne podanie metadonu wiąże się ze zmniejszeniem zapotrzebowania na opioidy śródoperacyjnie iw ciągu pierwszych 24 godzin po operacji oraz poprawą oceny bólu ostrego po 12 godzinach od ekstubacji. Drugorzędną hipotezą jest to, że pacjenci, którym podawano metadon, doświadczaliby mniej CPSP w porównaniu z grupą leczoną standardowo.

Badacze postawili hipotezę, że dożylne podanie metadonu jest wykonalne i możliwe do zastosowania w znieczuleniu kardiologicznym i wiąże się z oszczędnością opioidów śródoperacyjnie i w ciągu 24 godzin po operacji, a także lepszą kontrolą bólu ostrego i przewlekłego w porównaniu z konwencjonalnym podejściem opartym na opioidach z użyciem morfiny i fentanylu w dorosłych pacjentów kardiochirurgicznych. Cele badania są następujące:

1. Określenie wykonalności zastosowania dożylnego metadonu u dorosłych pacjentów kardiochirurgicznych
2. Ocena wpływu metadonu na leczenie ostrego i przewlekłego bólu u dorosłych pacjentów kardiochirurgicznych wymagających sternotomii