Intravenöses Methadon bei der perioperativen akuten und chronischen Behandlung bei erwachsenen chinesischen Patienten mit Herzchirurgie

Trotz moderner Verbesserungen in der Schmerzbehandlung und der Verfügbarkeit verschiedener Analgetika bleibt die suboptimale postoperative Schmerzkontrolle bei herzchirurgischen Patienten ein Problem. Akute postoperative Schmerzen treten bei Patienten mit Herzoperationen häufig auf, insbesondere innerhalb der ersten zwei Tage nach der Operation, wobei zumindest eine mäßige Intensität berichtet wird. Postoperative Schmerzen nach einer Herzoperation bei Erwachsenen können viele Facetten haben. Schmerzen können durch chirurgische Einschnitte und Dissektionen, Sternumfrakturen oder unvollständige Knochenheilung, mehrere Drainagekanülen und Thoraxschläuche sowie Sternumwundeinfektionen verursacht werden. Schlecht kontrollierte akute postoperative Schmerzen sind mit nachteiligen physiologischen Folgen verbunden, die die Genesung herzchirurgischer Patienten beeinträchtigen. Dies ist mit einer verminderten Patientenzufriedenheit, einer verzögerten postoperativen Gehfähigkeit und der Entwicklung chronischer postoperativer Schmerzen (CPSP) verbunden. Es wurde ein Zusammenhang zwischen Sternotomie-Schmerzen und Lungenkomplikationen beobachtet, und die sympathische Aktivierung als Folge des Schmerzes kann Myokardischämie und Arrhythmien hervorrufen. Auch die Schmerzkontrolle wurde als eines der Hauptanliegen herzchirurgischer Patienten auf der Intensivstation genannt. Daher kann eine optimale Kontrolle akuter Schmerzen nicht nur die klinischen Ergebnisse verbessern, sondern auch die Patientenzufriedenheit nach einer Herzoperation verbessern.

Postoperative Schmerzen, die über die normale Zeit der Gewebeheilung hinaus anhalten, werden zunehmend als wichtige Komplikation nach verschiedenen Arten von Operationen erkannt. Nach Angaben der International Association for Study of Pain ist CPSP definiert als das Anhalten von Schmerzen an der Operationsstelle oder im übertragenen Bereich, mindestens drei Monate nach dem chirurgischen Eingriff. CPSP kommt häufig nach Herzoperationen vor. Die gemeldete Inzidenz lag bis zu 2 Jahre postoperativ bei 28 % bis 56 %. An der Entstehung chronischer Schmerzen nach einer Sternotomie sind mehrere Mechanismen beteiligt. Dazu gehören Dissektion, Nerveneinklemmung durch Sternaldrähte, Sternalretraktion, Rippenfrakturen und Interkostalneuralgie als Folge einer Nervenschädigung während der Dissektion der inneren Brustarterie während einer Koronararterien-Bypass-Transplantation (CABG). Darüber hinaus sind schlecht kontrollierte Schmerzen ein allgemeiner Risikofaktor für die Entwicklung von CPSP. Alle können die Freisetzung entzündungsfördernder Zytokine stimulieren, die die afferenten nozizeptiven Fasern sensibilisieren und chronische Schmerzen verursachen. CPSP hat das Potenzial, die tägliche Funktionsfähigkeit und Lebensqualität der Patienten zu beeinträchtigen und die Gesundheitskosten zu erhöhen. In der CARDpain-Studie wurde berichtet, dass über 50 % der Patienten mit CPSP 3, 6 und 12 Monate nach der Herzoperation erhebliche schmerzbedingte Beeinträchtigungen bei Aktivitäten des täglichen Lebens (Familie und häusliche Pflichten, Freizeit und Beruf) hatten. Daher ist es neben einer optimalen akuten Schmerzkontrolle ebenso wichtig, CPSP zu verhindern und zu behandeln, um eine bessere Zufriedenheit und Lebensqualität unserer Patienten zu gewährleisten.

Intravenöse Opioide wie Fentanyl und Morphin waren die Hauptbestandteile der perioperativen Analgesie bei Herzoperationen, entweder durch intermittierende Boli durch das Gesundheitspersonal oder durch ein patientengesteuertes Gerät (PCA). Das Hauptproblem bei diesem Verabreichungsmechanismus besteht darin, dass es zu erheblichen Schwankungen der Serumopioidkonzentrationen kommen kann, die zu Wirkungen führen können, die von unzureichender Analgesie bis hin zu Überdosierung und Atemdepression reichen. Diese Analgesiespitzen und -tiefs, die bei intermittierender Opioidverabreichung auftreten, können die suboptimale Schmerzkontrolle während der ersten postoperativen Phase erklären. Im Gegensatz zur intermittierenden Gabe von kurzwirksamen Opioiden wie Morphin und Fentanyl kann eine Einzeldosis-Gabe von Methadon in Betracht gezogen werden. Methadon wurde üblicherweise zur Behandlung von Krebs und chronischen Schmerzen eingesetzt. Es kann oral, intravenös und auf anderen parenteralen Wegen verabreicht werden. Obwohl es eine häufig verwendete Alternative zu Morphin ist, bleibt es in perioperativen Situationen relativ unsichtbar. Methadon ist ein einzigartiges Opioid, das chirurgischen Patienten in der perioperativen Phase mehrere wichtige potenzielle Vorteile bieten kann. Es ist ein starker Mu-Rezeptor-Agonist mit schnellem Wirkungseintritt und der längsten Halbwertszeit (24–36 Stunden) der klinisch verwendeten Opioide. Laut einer pharmakokinetischen Studie gleicht sich die Methadonkonzentration an der Wirkungsstelle im Zentralnervensystem schnell mit den Plasmakonzentrationen aus, was durch eine kurze Verzögerungszeit zwischen Plasmakonzentrationen und Wirkungen (t1/2ke0 4 Min.) belegt wird. Dies ist vergleichbar mit dem schnellen Wirkungseintritt und dem Wirkungskompartiment-Gleichgewicht von Fentanyl und Sulfentanil (5-6 Minuten) und im Gegensatz dazu mit der langsamen Wirkungszeit von Morphin, bei der t1/2ke0 Berichten zufolge mehr als 4 Stunden beträgt. Darüber hinaus beträgt die Dauer der Analgesie bei Verabreichung von Methadon in einer Dosis von 20 mg oder mehr etwa der Halbwertszeit von 24 bis 36 Stunden, wie in einem Leitartikel beschrieben. Daher sollte eine intravenöse Einzeldosis von 20 mg, die einem Erwachsenen bei Narkoseeinleitung verabreicht wird, einen schnellen Wirkungseintritt und eine deutliche Schmerzlinderung bis zu 1–2 Tage nach der Operation bewirken. Methadon ist auch ein N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptorantagonist. Es wurde berichtet, dass es antihyperanalgetische und antiallodynische Eigenschaften besitzt, was wichtig ist, um eine Schmerzsensibilisierung und die Entwicklung von CPSP zu verhindern, was bei herzchirurgischen Patienten ein hohes Risiko darstellt.

Es gab nur wenige randomisierte kontrollierte Studien zum Vergleich zwischen intravenösem Methadon und anderen Opioiden zur perioperativen Schmerzkontrolle bei Herzoperationen, die eine Sternotomie erfordern, und keine in der asiatischen Bevölkerung. Darüber hinaus wurde in der Literatur nicht ausführlich über die Wirkung von Methadon auf chronische postoperative Schmerzen bei herzchirurgischen Patienten berichtet. Daher ist das Hauptziel dieser randomisierten kontrollierten Pilotstudie eine Machbarkeitsstudie zur Bewertung des Protokolls und der Wirkung von Methadon auf die akute und chronische Schmerzkontrolle nach offenen Herzoperationen im Vergleich zum herkömmlichen Ansatz der Opioid-basierten Analgesie unter Verwendung von Morphin und Fentanyl. Darüber hinaus werden die Auswirkungen von Methadon auf den Opioidkonsum, opioidbedingte Nebenwirkungen, die Patientenzufriedenheit, die postoperativen Extubationszeiten und die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus und auf der Intensivstation ermittelt. Die Forscher stellten die Hypothese auf, dass intravenöses Methadon mit einer Verringerung des Opioidbedarfs intraoperativ und in den ersten 24 Stunden nach der Operation sowie einer Verbesserung des akuten Schmerzscores 12 Stunden nach der Extubation verbunden ist. Die sekundäre Hypothese ist, dass bei Patienten, denen Methadon verabreicht wird, im Vergleich zur Standardbehandlungsgruppe weniger CPSP auftritt.

Die Forscher stellten die Hypothese auf, dass intravenöses Methadon in der Herzanästhesie machbar und anwendbar ist und mit einer Opioideinsparung intraoperativ und innerhalb von 24 Stunden nach der Operation sowie einer besseren akuten und chronischen Schmerzkontrolle im Vergleich zu einem herkömmlichen opioidbasierten Ansatz mit Morphin und Fentanyl verbunden ist erwachsene herzchirurgische Patienten. Die Ziele der Studie sind folgende:

1. Um die Machbarkeit der Verwendung von intravenösem Methadon bei erwachsenen herzchirurgischen Patienten zu bestimmen
2. Bewertung der Wirkung von Methadon bei der Behandlung akuter und chronischer Schmerzen bei erwachsenen herzchirurgischen Patienten, die eine Sternotomie benötigen