Metadona intravenosa en el manejo perioperatorio agudo y crónico en pacientes chinos adultos con cirugía cardiaca

A pesar de las mejoras modernas en el tratamiento del dolor y la disponibilidad de diferentes modalidades analgésicas, el control subóptimo del dolor posoperatorio sigue siendo un problema en los pacientes de cirugía cardíaca. El dolor postoperatorio agudo es común entre los pacientes de cirugía cardíaca, particularmente dentro de los primeros 2 días después de la cirugía, con una intensidad al menos moderada. Podría haber muchas facetas para el dolor posoperatorio después de una cirugía cardíaca en adultos. El dolor puede ser causado por incisiones y disecciones quirúrgicas, fractura de esternón o cicatrización ósea incompleta, múltiples cánulas de drenaje y tubos torácicos e infecciones de la herida del esternón. El dolor posoperatorio agudo mal controlado se asocia con resultados fisiológicos adversos que perjudican la recuperación de los pacientes quirúrgicos cardíacos. Se asocia con una disminución de la satisfacción del paciente, retraso en la deambulación posoperatoria y el desarrollo de dolor posquirúrgico crónico (CPSP). Se ha observado la asociación entre el dolor de esternotomía y las complicaciones pulmonares, y la activación simpática secundaria al dolor puede inducir isquemia miocárdica y arritmias. El control del dolor también se ha señalado como una de las principales preocupaciones de los pacientes de cirugía cardíaca en la unidad de cuidados intensivos. Por lo tanto, el control óptimo del dolor agudo no solo puede mejorar los resultados clínicos, sino que también mejora la satisfacción del paciente después de la cirugía cardíaca.

El dolor posoperatorio que persiste más allá del tiempo normal de cicatrización del tejido se reconoce cada vez más como una complicación importante después de varios tipos de cirugía. Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, la CPSP se define como la persistencia del dolor en el sitio quirúrgico o área referida, al menos 3 meses después del procedimiento quirúrgico. La CPSP es común después de la cirugía cardíaca. La incidencia informada fue del 28% al 56% hasta 2 años después de la operación. Varios mecanismos han estado involucrados en el desarrollo del dolor crónico después de la esternotomía. Estos incluyen disección, atrapamiento de nervios por cables esternales, retracción esternal, fracturas de costillas y neuralgia intercostal como consecuencia del daño nervioso durante la disección de la arteria mamaria interna durante el injerto de derivación de arteria coronaria (CABG). Además, el dolor mal controlado ha sido un factor de riesgo general para el desarrollo de CPSP. Todos pueden estimular la liberación de citoquinas proinflamatorias que sensibilizan las fibras nociceptivas aferentes para causar dolor crónico. CPSP tiene el potencial de impactar el funcionamiento diario y la calidad de vida de los pacientes, además de aumentar los costos de atención médica. El estudio CARDpain informó que entre aquellos con CPSP, más del 50 % tenían interferencias significativas relacionadas con el dolor con las actividades de la vida diaria (responsabilidades familiares y del hogar, recreación y empleo) a los 3, 6 y 12 meses después de la cirugía cardíaca. Por lo tanto, además del control óptimo del dolor agudo, es igualmente importante prevenir y manejar la CPSP, para garantizar una mejor satisfacción y calidad de vida de nuestros pacientes.

Los opiáceos intravenosos como el fentanilo y la morfina han sido el pilar de la analgesia perioperatoria para la cirugía cardíaca, ya sea mediante bolos intermitentes por parte del personal sanitario o a través de un dispositivo controlado por el paciente (PCA). El principal problema con este mecanismo de administración es que pueden ocurrir fluctuaciones significativas en las concentraciones séricas de opioides, lo que da como resultado efectos que van desde analgesia inadecuada hasta sobredosis y depresión respiratoria. Estos picos y valles de analgesia que ocurren con la administración intermitente de opioides pueden explicar el control subóptimo del dolor durante el período postoperatorio inicial. A diferencia de la administración intermitente de opioides de acción corta como la morfina y el fentanilo, se puede considerar la administración de una dosis única de metadona. La metadona se usaba convencionalmente en el tratamiento del cáncer y del dolor crónico. Puede administrarse por vía oral, intravenosa y otras vías parenterales. A pesar de ser una alternativa de uso frecuente a la morfina, sigue siendo relativamente invisible en entornos perioperatorios. La metadona es un opioide único que puede proporcionar varios beneficios potenciales importantes para los pacientes quirúrgicos en el período perioperatorio. Es un potente agonista del receptor mu con un inicio de acción rápido y una vida media más prolongada (24 a 36 horas) de los opioides utilizados clínicamente. Según un estudio farmacocinético, la concentración de metadona en el sitio de efecto del sistema nervioso central se equilibra rápidamente con las concentraciones plasmáticas, lo que se evidencia por un breve lapso de tiempo entre las concentraciones plasmáticas y los efectos (t1/2ke0 4 min). Esto es comparable con el inicio rápido y el equilibrio del compartimento de efecto del fentanilo y el sulfentanilo (5-6 min), y en contraste con el tiempo de inicio lento de la morfina, donde se ha informado que t1/2ke0 supera las 4 horas. Además, como se revisó en un editorial, cuando la metadona se administra a una dosis de 20 mg o más, la duración de la analgesia se aproxima a la vida media de 24 a 36 horas. Por lo tanto, una dosis única intravenosa de 20 mg administrada a un adulto en la inducción de la anestesia debería proporcionar un inicio rápido y un alivio significativo del dolor hasta 1 o 2 días después de la operación, que es el período informado con la puntuación de dolor más alta después de la cirugía cardíaca. La metadona también es un antagonista del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA). Se ha informado que posee propiedades antihiperanalgésicas y antialodínicos, lo que es importante para prevenir la sensibilización al dolor y el desarrollo de CPSP, que es de alto riesgo en pacientes quirúrgicos cardíacos.

Ha habido pocos ensayos controlados aleatorios que comparen la metadona intravenosa y otros opioides para el control del dolor perioperatorio en la cirugía cardíaca que requiere esternotomía, y ninguno en las poblaciones asiáticas. Además, el efecto de la metadona sobre el dolor posquirúrgico crónico en pacientes quirúrgicos cardíacos no se ha informado ampliamente en la literatura. Por lo tanto, el objetivo principal de este ensayo piloto aleatorizado y controlado es un estudio de viabilidad para evaluar el protocolo y el efecto de la metadona en el control del dolor agudo y crónico después de una cirugía cardíaca abierta, en comparación con el enfoque convencional de analgesia basada en opioides que usa morfina y fentanilo. Además, se determinarán los efectos de la metadona sobre el consumo de opioides, los efectos secundarios relacionados con los opioides, la satisfacción del paciente, los tiempos de extubación posoperatoria y la duración de la estancia en el hospital y la UCI. Los investigadores plantearon la hipótesis de que la metadona intravenosa se asocia con una reducción del requerimiento de opioides durante la operación y en las primeras 24 horas después de la cirugía, y una mejoría en la puntuación del dolor agudo 12 horas después de la extubación. La hipótesis secundaria es que los pacientes a los que se administró metadona experimentarían menos CPSP en comparación con el grupo de tratamiento estándar.

Los investigadores plantearon la hipótesis de que la metadona intravenosa es factible y aplicable en la anestesia cardíaca, y está asociada con el ahorro de opioides intraoperatorio y dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía, así como un mejor control del dolor agudo y crónico en comparación con el enfoque convencional basado en opioides con morfina y fentanilo en pacientes adultos de cirugía cardiaca. Los objetivos del estudio son los siguientes:

1. Determinar la viabilidad del uso de metadona intravenosa en pacientes adultos con cirugía cardiaca
2. Evaluar el efecto de la metadona en el tratamiento del dolor agudo y crónico en pacientes adultos con cirugía cardiaca que requieren esternotomía