Внутривенный метадон в периоперационном лечении острых и хронических заболеваний у взрослых кардиохирургических пациентов в Китае

Несмотря на современные улучшения в лечении боли и наличие различных анальгетиков, субоптимальный послеоперационный контроль боли остается проблемой у кардиохирургических пациентов. Острая послеоперационная боль распространена среди кардиохирургических пациентов, особенно в течение первых 2 дней после операции, по крайней мере, умеренной интенсивности. Может быть много аспектов послеоперационной боли после операции на сердце у взрослых. Боль может быть вызвана хирургическими разрезами и рассечениями, переломом грудины или неполным заживлением кости, множественными дренажными канюлями и плевральными трубками и инфекциями раны грудины. Плохо контролируемая острая послеоперационная боль связана с неблагоприятными физиологическими исходами, что ухудшает восстановление кардиохирургических больных. Это связано со снижением удовлетворенности пациентов, отсроченным послеоперационным передвижением и развитием хронической послеоперационной боли (ХПБО). Наблюдалась связь между болью при стернотомии и легочными осложнениями, а симпатическая активация, вторичная по отношению к боли, может вызывать ишемию миокарда и аритмии. Обезболивание также было указано как одна из основных проблем кардиохирургических пациентов в отделении интенсивной терапии. Таким образом, оптимальный контроль острой боли может не только улучшить клинические результаты, но и повысить удовлетворенность пациентов после операции на сердце.

Послеоперационная боль, сохраняющаяся сверх нормального времени заживления тканей, все чаще признается важным осложнением после различных видов операций. По данным Международной ассоциации изучения боли, CPSP определяется как постоянная боль в месте хирургического вмешательства или в соответствующей области, по крайней мере, в течение 3 месяцев после хирургического вмешательства. CPSP часто встречается после кардиохирургических вмешательств. Зарегистрированная частота составляла от 28% до 56% в течение 2 лет после операции. В развитии хронической боли после стернотомии участвуют несколько механизмов. К ним относятся диссекция, ущемление нерва стернальными проводниками, ретракция грудины, переломы ребер и межреберная невралгия как следствие повреждения нерва во время диссекции внутренней грудной артерии во время аортокоронарного шунтирования (АКШ). Кроме того, плохо контролируемая боль была общим фактором риска развития CPSP. Все они могут стимулировать высвобождение провоспалительных цитокинов, которые повышают чувствительность афферентных ноцицептивных волокон, вызывая хроническую боль. CPSP может повлиять на повседневное функционирование и качество жизни пациентов, а также увеличить расходы на здравоохранение. Исследование CARDpain показало, что среди пациентов с CPSP более 50% имели значительные связанные с болью помехи в повседневной жизни (семейные и домашние обязанности, отдых и работа) через 3, 6 и 12 месяцев после операции на сердце. Поэтому, помимо оптимального контроля острой боли, не менее важно предотвращать и лечить CPSP, чтобы обеспечить лучшее удовлетворение и качество жизни наших пациентов.

Внутривенные опиоиды, такие как фентанил и морфин, были основой периоперационной анальгезии при кардиохирургических операциях либо в виде прерывистых болюсов медицинским персоналом, либо с помощью устройства, контролируемого пациентом (PCA). Основная проблема с этим механизмом доставки заключается в том, что могут возникать значительные колебания концентрации опиоидов в сыворотке, что приводит к эффектам, которые варьируются от неадекватной анальгезии до передозировки и угнетения дыхания. Эти пики и спады анальгезии, возникающие при прерывистом введении опиоидов, могут объяснить субоптимальный контроль боли в начальный послеоперационный период. В отличие от прерывистого введения опиоидов короткого действия, таких как морфин и фентанил, можно рассмотреть однократное введение метадона. Метадон традиционно использовался для лечения рака и лечения хронической боли. Его можно вводить перорально, внутривенно и другими парентеральными путями. Несмотря на то, что он часто используется в качестве альтернативы морфину, он остается относительно незаметным в периоперационных условиях. Метадон является уникальным опиоидом, который может обеспечить несколько важных потенциальных преимуществ для хирургических пациентов в периоперационном периоде. Это мощный агонист мю-рецепторов с быстрым началом действия и самым длительным периодом полувыведения (24-36 часов) среди клинически используемых опиоидов. Согласно фармакокинетическому исследованию, концентрация метадона в месте действия на центральную нервную систему быстро уравновешивается с концентрацией в плазме, о чем свидетельствует короткий промежуток времени между концентрацией в плазме и эффектом (t1/2ke0 4 мин). Это сравнимо с быстрым началом и уравновешиванием компартмента эффекта фентанила и сульфентанила (5-6 минут) и, в отличие от морфина, с медленным временем начала действия, где, как сообщается, t1/2ke0 превышает 4 часа. Кроме того, согласно обзору в редакционной статье, при введении метадона в дозе 20 мг или выше продолжительность обезболивания приблизительно равна периоду полувыведения 24-36 часов. Таким образом, однократная внутривенная доза 20 мг, введенная взрослому при индукции анестезии, должна обеспечить быстрое начало и значительное облегчение боли в течение 1-2 дней после операции, что является периодом, когда наблюдается самая высокая оценка боли после операции на сердце. Метадон также является антагонистом рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA). Сообщалось, что он обладает антигиперанальгетическими и антиаллодиническими свойствами, что важно для предотвращения болевой сенсибилизации и развития CPSP, который имеет высокий риск у кардиохирургических больных.

Было проведено несколько рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих внутривенное введение метадона и других опиоидов для периоперационного обезболивания при кардиохирургических операциях, требующих стернотомии, и ни одно в азиатских популяциях. Кроме того, в литературе широко не сообщалось о влиянии метадона на хроническую послеоперационную боль у кардиохирургических больных. Таким образом, основной целью этого пилотного рандомизированного контролируемого исследования является технико-экономическое обоснование для оценки протокола и влияния метадона на купирование острой и хронической боли после открытой операции на сердце по сравнению с традиционным подходом обезболивания на основе опиоидов с использованием морфина и фентанила. Кроме того, будет определено влияние метадона на потребление опиоидов, побочные эффекты, связанные с опиоидами, удовлетворенность пациентов, время послеоперационной экстубации и продолжительность пребывания в больнице и отделении интенсивной терапии. Исследователи предположили, что внутривенное введение метадона связано со снижением потребности в опиоидах во время операции и в первые 24 часа после операции, а также с улучшением оценки острой боли через 12 часов после экстубации. Вторичная гипотеза состоит в том, что пациенты, принимающие метадон, будут испытывать меньше CPSP по сравнению со стандартной группой лечения.

Исследователи предположили, что внутривенное введение метадона осуществимо и применимо при сердечной анестезии и связано с экономией опиоидов во время операции и в течение 24 часов после операции, а также с лучшим контролем острой и хронической боли по сравнению с традиционным подходом на основе опиоидов с морфином и фентанилом. взрослые кардиохирургические больные. Цели исследования заключаются в следующем:

1. Определить целесообразность внутривенного введения метадона у взрослых кардиохирургических больных.
2. Оценить влияние метадона на купирование острой и хронической боли у взрослых кардиохирургических пациентов, нуждающихся в стернотомии.