Méthadone intraveineuse dans la gestion périopératoire aiguë et chronique chez les patients adultes chinois en chirurgie cardiaque

Malgré les améliorations modernes dans le traitement de la douleur et la disponibilité de différentes modalités analgésiques, le contrôle sous-optimal de la douleur postopératoire reste un problème chez les patients en chirurgie cardiaque. La douleur postopératoire aiguë est fréquente chez les patients en chirurgie cardiaque, en particulier dans les 2 premiers jours après la chirurgie, avec une intensité au moins modérée rapportée. Il pourrait y avoir plusieurs facettes de la douleur postopératoire après une chirurgie cardiaque chez l'adulte. La douleur peut être causée par des incisions chirurgicales et des dissections, une fracture sternale ou une cicatrisation osseuse incomplète, plusieurs canules de drainage et drains thoraciques et des infections de plaies sternales. Une douleur postopératoire aiguë mal contrôlée est associée à des résultats physiologiques indésirables qui nuisent au rétablissement des patients en chirurgie cardiaque. Elle est associée à une diminution de la satisfaction des patients, à un retard de la marche postopératoire et au développement de douleurs postopératoires chroniques (PCSP). L'association entre douleur de sternotomie et complications pulmonaires a été observée, et l'activation sympathique secondaire à la douleur peut induire une ischémie myocardique et des arythmies. Le contrôle de la douleur a également été signalé comme l'une des préoccupations majeures des patients en chirurgie cardiaque en unité de soins intensifs. Par conséquent, un contrôle optimal de la douleur aiguë peut non seulement améliorer les résultats cliniques, mais également améliorer la satisfaction des patients après une chirurgie cardiaque.

La douleur postopératoire qui persiste au-delà du temps normal de cicatrisation des tissus est de plus en plus reconnue comme une complication importante après divers types de chirurgie. Selon l'Association internationale pour l'étude de la douleur, le CPSP est défini comme la persistance de la douleur au niveau du site chirurgical ou de la zone référée, au moins 3 mois après l'intervention chirurgicale. Le CPSP est courant après une chirurgie cardiaque. L'incidence rapportée était de 28 % à 56 % jusqu'à 2 ans après l'opération. Plusieurs mécanismes ont été impliqués dans le développement de la douleur chronique après sternotomie. Ceux-ci comprennent la dissection, le piégeage des nerfs par les fils sternaux, la rétraction sternale, les fractures des côtes et la névralgie intercostale à la suite de lésions nerveuses lors de la dissection de l'artère mammaire interne lors d'un pontage aortocoronarien (CABG). De plus, une douleur mal contrôlée a été un facteur de risque général pour le développement de la DCPC. Tous peuvent stimuler la libération de cytokines pro-inflammatoires qui sensibilisent les fibres nociceptives afférentes pour provoquer des douleurs chroniques. Le PCSP a le potentiel d'avoir un impact sur le fonctionnement quotidien et la qualité de vie des patients, ainsi que d'augmenter les coûts des soins de santé. L'étude CARDpain a rapporté que parmi les personnes atteintes de DCPC, plus de 50 % avaient des interférences significatives liées à la douleur avec les activités de la vie quotidienne (responsabilités familiales et domestiques, loisirs et emploi) à 3, 6 et 12 mois après la chirurgie cardiaque. Par conséquent, outre le contrôle optimal de la douleur aiguë, il est tout aussi important de prévenir et de gérer le CPSP, afin d'assurer une meilleure satisfaction et une meilleure qualité de vie à nos patients.

Les opioïdes intraveineux tels que le fentanyl et la morphine ont été le pilier de l'analgésie périopératoire pour la chirurgie cardiaque, soit par des bolus intermittents par le personnel de santé, soit par un dispositif contrôlé par le patient (PCA). Le principal problème avec ce mécanisme de délivrance est que des fluctuations importantes des concentrations sériques d'opioïdes peuvent se produire, entraînant des effets allant d'une analgésie inadéquate à un surdosage et à une dépression respiratoire. Ces pics et creux d'analgésie qui se produisent avec l'administration intermittente d'opioïdes peuvent expliquer le contrôle sous-optimal de la douleur pendant la période postopératoire initiale. Contrairement à l'administration intermittente d'opioïdes à courte durée d'action tels que la morphine et le fentanyl, l'administration d'une dose unique de méthadone peut être envisagée. La méthadone était traditionnellement utilisée dans la gestion du cancer et de la douleur chronique. Il peut être administré par voie orale, intraveineuse et par d'autres voies parentérales. Bien qu'elle soit une alternative souvent utilisée à la morphine, elle reste relativement invisible en milieu périopératoire. La méthadone est un opioïde unique qui peut offrir plusieurs avantages potentiels importants pour les patients chirurgicaux pendant la période périopératoire. C'est un puissant agoniste des récepteurs mu avec un début rapide et la demi-vie la plus longue (24 à 36 heures) des opioïdes utilisés en clinique. Selon une étude pharmacocinétique, la concentration de méthadone au site d'effet sur le système nerveux central s'équilibre rapidement avec les concentrations plasmatiques, comme en témoigne un court délai entre les concentrations plasmatiques et les effets (t1/2ke0 4min). Ceci est comparable à l'apparition rapide et à l'équilibrage des compartiments d'effet du fentanyl et du sulfentanil (5-6 min), et en revanche au temps d'apparition lent de la morphine, où t1/2ke0 a été signalé comme dépassant 4 heures. De plus, comme indiqué dans un éditorial, lorsque la méthadone est administrée à une dose de 20 mg ou plus, la durée de l'analgésie se rapproche de la demi-vie de 24 à 36 heures. Par conséquent, une dose intraveineuse unique de 20 mg administrée à un adulte lors de l'induction de l'anesthésie devrait procurer un début rapide et un soulagement significatif de la douleur jusqu'à 1 à 2 jours après l'opération, période qui correspond au score de douleur le plus élevé après une chirurgie cardiaque. La méthadone est également un antagoniste des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA). Il a été rapporté qu'il possède des propriétés anti-hyperanalgésiques et anti-allodyniques, ce qui est important dans la prévention de la sensibilisation à la douleur et du développement de la CPSP, qui présente un risque élevé chez les patients en chirurgie cardiaque.

Il y a eu peu d'essais contrôlés randomisés comparant la méthadone intraveineuse à d'autres opioïdes pour le contrôle de la douleur périopératoire en chirurgie cardiaque nécessitant une sternotomie, et aucun dans les populations asiatiques. De plus, l'effet de la méthadone sur la douleur chronique post-chirurgicale chez les patients en chirurgie cardiaque n'a pas été largement rapporté dans la littérature. Par conséquent, l'objectif principal de cet essai contrôlé randomisé pilote est une étude de faisabilité pour évaluer le protocole et l'effet de la méthadone sur le contrôle de la douleur aiguë et chronique après une chirurgie cardiaque ouverte, par rapport à l'approche conventionnelle de l'analgésie à base d'opioïdes utilisant la morphine et le fentanyl. De plus, les effets de la méthadone sur la consommation d'opioïdes, les effets secondaires liés aux opioïdes, la satisfaction des patients, les durées d'extubation postopératoire et la durée du séjour à l'hôpital et aux soins intensifs seront déterminés. Les chercheurs ont émis l'hypothèse que la méthadone par voie intraveineuse est associée à une réduction des besoins en opioïdes en peropératoire et dans les premières 24 heures après la chirurgie, et à une amélioration du score de douleur aiguë à 12 heures après l'extubation. L'hypothèse secondaire est que les patients recevant de la méthadone connaîtraient moins de CPSP par rapport au groupe de traitement standard.

Les chercheurs ont émis l'hypothèse que la méthadone intraveineuse est faisable et applicable en anesthésie cardiaque, et qu'elle est associée à une épargne des opioïdes pendant l'opération et dans les 24 heures suivant la chirurgie, ainsi qu'à un meilleur contrôle de la douleur aiguë et chronique par rapport à l'approche conventionnelle à base d'opioïdes avec la morphine et le fentanyl dans patients adultes en chirurgie cardiaque. Les objectifs de l'étude sont les suivants :

1. Déterminer la faisabilité de l'utilisation de la méthadone par voie intraveineuse chez les patients adultes en chirurgie cardiaque
2. Évaluer l'effet de la méthadone dans la gestion de la douleur aiguë et chronique chez les patients adultes en chirurgie cardiaque nécessitant une sternotomie