Metadona intravenosa no tratamento agudo e crônico perioperatório em pacientes cirúrgicos cardíacos adultos chineses

Apesar das melhorias modernas no tratamento da dor e da disponibilidade de diferentes modalidades analgésicas, o controle subótimo da dor pós-operatória continua sendo um problema em pacientes cirúrgicos cardíacos. A dor aguda pós-operatória é comum entre os pacientes cirúrgicos cardíacos, principalmente nos primeiros 2 dias após a cirurgia, com intensidade relatada pelo menos moderada. Pode haver muitas facetas para a dor pós-operatória após cirurgia cardíaca em adultos. A dor pode ser causada por incisões e dissecções cirúrgicas, fratura do esterno ou consolidação óssea incompleta, múltiplas cânulas de drenagem e drenos torácicos e infecções da ferida do esterno. A dor pós-operatória aguda mal controlada está associada a desfechos fisiológicos adversos que prejudicam a recuperação de pacientes cirúrgicos cardíacos. Está associada à diminuição da satisfação do paciente, atraso na deambulação pós-operatória e desenvolvimento de dor pós-cirúrgica crônica (CPSP). A associação entre dor da esternotomia e complicações pulmonares tem sido observada, e a ativação simpática secundária à dor pode induzir isquemia miocárdica e arritmias. O controle da dor também tem sido apontado como uma das maiores preocupações dos pacientes cirúrgicos cardíacos em unidade de terapia intensiva. Portanto, o controle ideal da dor aguda não só pode melhorar os resultados clínicos, mas também melhora a satisfação do paciente após a cirurgia cardíaca.

A dor pós-operatória que persiste além do tempo normal de cicatrização tecidual é cada vez mais reconhecida como uma complicação importante após vários tipos de cirurgia. De acordo com a International Association for Study of Pain, CPSP é definido como a persistência de dor no local cirúrgico ou área referida, pelo menos 3 meses após o procedimento cirúrgico. A CPSP é comum após cirurgia cardíaca. A incidência relatada foi de 28% a 56% até 2 anos de pós-operatório. Vários mecanismos têm sido envolvidos no desenvolvimento de dor crônica após esternotomia. Estes incluem dissecção, aprisionamento do nervo por fios esternais, retração do esterno, fraturas de costelas e neuralgia intercostal como consequência de dano do nervo durante a dissecção da artéria mamária interna durante a cirurgia de revascularização miocárdica (CABG). Além disso, a dor mal controlada tem sido um fator de risco geral para o desenvolvimento de CPSP. Todos podem estimular a liberação de citocinas pró-inflamatórias que sensibilizam as fibras nociceptivas aferentes para causar dor crônica. O CPSP tem o potencial de impactar o funcionamento diário e a qualidade de vida dos pacientes, além de aumentar os custos de saúde. O estudo CARDpain relatou que entre aqueles com CPSP, mais de 50% tiveram interferências significativas relacionadas à dor nas atividades da vida diária (responsabilidades familiares e domésticas, recreação e emprego) aos 3, 6 e 12 meses após a cirurgia cardíaca. Portanto, além do controle ideal da dor aguda, é igualmente importante prevenir e gerenciar o CPSP, para garantir melhor satisfação e qualidade de vida para nossos pacientes.

Opioides intravenosos, como fentanil e morfina, têm sido os pilares da analgesia perioperatória para cirurgia cardíaca, seja por bolus intermitentes pela equipe de saúde ou por meio de um dispositivo controlado pelo paciente (PCA). O principal problema com este mecanismo de administração é que podem ocorrer flutuações significativas nas concentrações séricas de opióides, resultando em efeitos que variam de analgesia inadequada a overdose e depressão respiratória. Esses altos e baixos de analgesia que ocorrem com a administração intermitente de opioides podem explicar o controle subótimo da dor durante o período pós-operatório inicial. Em contraste com a administração intermitente de opioides de ação curta, como morfina e fentanil, pode-se considerar a administração de dose única de metadona. A metadona era convencionalmente usada no tratamento do câncer e da dor crônica. Pode ser administrado por via oral, intravenosa e outras vias parenterais. Apesar de ser uma alternativa frequentemente usada à morfina, ela permanece relativamente invisível em ambientes perioperatórios. A metadona é um opioide único que pode fornecer vários benefícios potenciais importantes para pacientes cirúrgicos no período perioperatório. É um potente agonista do receptor mu com início rápido e meia-vida mais longa (24-36 horas) dos opioides usados ​​clinicamente. De acordo com um estudo farmacocinético, a concentração de metadona no local de efeito do sistema nervoso central se equilibra rapidamente com as concentrações plasmáticas, evidenciado por um curto intervalo de tempo entre as concentrações plasmáticas e os efeitos (t1/2ke0 4min). Isso é comparável ao rápido início e equilíbrio do compartimento de efeito de fentanil e sulfentanil (5-6min) e, em contraste, o tempo de início lento da morfina, onde t1/2ke0 excedeu 4 horas. Além disso, conforme revisado em um editorial, quando a metadona é administrada em uma dose de 20mg ou mais, a duração da analgesia se aproxima da meia-vida de 24-36 horas. Portanto, uma dose única intravenosa de 20mg administrada a um adulto na indução da anestesia deve proporcionar um início rápido e alívio significativo da dor até 1-2 dias após a cirurgia, que é o período relatado como tendo o maior escore de dor após a cirurgia cardíaca. A metadona também é um antagonista do receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). Relatou-se que possui propriedades anti-hiperanalgésicas e anti-alodínicas, importantes na prevenção da sensibilização à dor e no desenvolvimento de CPSP, que é de alto risco em pacientes cirúrgicos cardíacos.

Existem poucos estudos randomizados controlados comparando entre metadona intravenosa e outros opioides para controle da dor perioperatória em cirurgia cardíaca que requer esternotomia, e nenhum nas populações asiáticas. Além disso, o efeito da metadona na dor crônica pós-cirúrgica em pacientes cirúrgicos cardíacos não foi amplamente relatado na literatura. Portanto, o objetivo principal deste estudo piloto randomizado controlado é um estudo de viabilidade para avaliar o protocolo e o efeito da metadona no controle da dor aguda e crônica após cirurgia cardíaca aberta, em comparação com a abordagem convencional de analgesia baseada em opioides usando morfina e fentanil. Além disso, serão determinados os efeitos da metadona no consumo de opioides, efeitos colaterais relacionados a opioides, satisfação do paciente, tempos de extubação pós-operatória e tempo de permanência no hospital e na UTI. Os investigadores levantaram a hipótese de que a metadona intravenosa está associada a uma redução na necessidade de opioides no intraoperatório e nas primeiras 24 horas após a cirurgia e melhora no escore de dor aguda 12 horas após a extubação. A hipótese secundária é que os pacientes administrados com metadona experimentariam menos CPSP em comparação com o grupo de tratamento padrão.

Os investigadores levantaram a hipótese de que a metadona intravenosa é viável e aplicável em anestesia cardíaca e está associada à economia de opioides no intraoperatório e dentro de 24 horas após a cirurgia, bem como a um melhor controle da dor aguda e crônica quando comparada à abordagem convencional baseada em opioides com morfina e fentanil em pacientes cirúrgicos cardíacos adultos. Os objetivos do estudo são os seguintes:

1. Determinar a viabilidade do uso de metadona intravenosa em pacientes adultos de cirurgia cardíaca
2. Avaliar o efeito da metadona no manejo da dor aguda e crônica em pacientes adultos cirúrgicos cardíacos que necessitam de esternotomia