Intravenøs metadon i perioperativ akut og kronisk behandling hos kinesiske voksne hjertekirurgiske patienter

På trods af moderne forbedringer i smertebehandling og tilgængelighed af forskellige smertestillende modaliteter, er suboptimal postoperativ smertekontrol fortsat et problem hos hjertekirurgiske patienter. Akutte postoperative smerter er almindelige blandt hjertekirurgiske patienter, især inden for de første 2 dage efter operationen, med rapporteret mindst moderat intensitet. Der kan være mange facetter for postoperative smerter efter hjertekirurgi hos voksne. Smerter kan være forårsaget af kirurgiske snit og dissektioner, brystfraktur eller ufuldstændig knogleheling, flere dræningskanyler og brystrør og brystsårinfektioner. Dårligt kontrollerede akutte postoperative smerter er forbundet med uønskede fysiologiske resultater, der hæmmer helbredelsen af ​​hjertekirurgiske patienter. Det er forbundet med nedsat patienttilfredshed, forsinket postoperativ ambulation og udvikling af kronisk postkirurgisk smerte (CPSP). Forbindelsen mellem sternotomismerter og lungekomplikationer er blevet observeret, og den sympatiske aktivering sekundært til smerte kan inducere myokardieiskæmi og arytmier. Smertekontrol er også blevet påpeget som en af ​​de største bekymringer for hjertekirurgiske patienter på intensivafdeling. Derfor kan optimal akut smertekontrol ikke kun forbedre de kliniske resultater, men forbedrer også patienttilfredsheden efter hjertekirurgi.

Postoperative smerter, der vedvarer ud over den normale tid for vævsheling, anerkendes i stigende grad som en vigtig komplikation efter forskellige typer operationer. Ifølge International Association for Study of Pain er CPSP defineret som vedvarende smerte på operationsstedet eller det henviste område, mindst 3 måneder efter den kirurgiske procedure. CPSP er almindeligt efter hjertekirurgi. Den rapporterede forekomst var 28 % til 56 % op til 2 år postoperativt. Flere mekanismer har været involveret i udviklingen af ​​kroniske smerter efter sternotomi. Disse omfatter dissektion, nerveindfangning af sternaltråde, sternal tilbagetrækning, ribbensfrakturer og interkostal neuralgi som følge af nerveskade under dissektion af den indre brystarterie under koronararterie-bypasstransplantat (CABG). Derudover har dårligt kontrollerede smerter været en generel risikofaktor for udviklingen af ​​CPSP. Alle kan stimulere frigivelsen af ​​pro-inflammatoriske cytokiner, som sensibiliserer de afferente nociceptive fibre til at forårsage kronisk smerte. CPSP har potentiale til at påvirke daglige funktioner og patienters livskvalitet samt øge sundhedsomkostningerne. CARDpain-undersøgelsen rapporterede, at blandt dem med CPSP havde over 50 % signifikante smerterelaterede forstyrrelser i dagligdagens aktiviteter (familie- og hjemmeansvar, rekreation og beskæftigelse) 3, 6 og 12 måneder efter hjertekirurgi. Derfor er det, udover optimal akut smertekontrol, lige så vigtigt at forebygge og håndtere CPSP, for at sikre bedre tilfredshed og livskvalitet for vores patienter.

Intravenøse opioider såsom fentanyl og morfin har været grundpillen i perioperativ analgesi til hjertekirurgi, enten ved intermitterende boluser af sundhedspersonale eller gennem en patientstyret enhed (PCA). Det primære problem med denne leveringsmekanisme er, at betydelige udsving i serumopioidkoncentrationer kan forekomme, hvilket resulterer i virkninger, der spænder fra utilstrækkelig analgesi til overdosis og respirationsdepression. Disse toppe og lavpunkter af analgesi, der opstår ved intermitterende opioideradministration, kan forklare den suboptimale smertekontrol i den indledende postoperative periode. I modsætning til intermitterende administration af korttidsvirkende opioider, såsom morfin og fentanyl, kan en enkelt dosis administration af metadon overvejes. Metadon blev konventionelt brugt til kræft og kronisk smertebehandling. Det kan administreres via oral, intravenøs og andre parenterale veje. På trods af at det er et ofte brugt alternativ til morfin, forbliver det relativt usynligt i perioperative omgivelser. Metadon er et unikt opioid, der kan give flere vigtige potentielle fordele for kirurgiske patienter i den perioperative periode. Det er en potent mu-receptoragonist med hurtig indtræden og længst halveringstid (24-36 timer) af de klinisk anvendte opioider. Ifølge en farmakokinetisk undersøgelse ækvilibrerer metadonkoncentrationen på centralnervesystemets effektsted hurtigt med plasmakoncentrationerne, hvilket fremgår af en kort forsinkelsestid mellem plasmakoncentrationer og effekter (t1/2ke0 4min). Dette kan sammenlignes med den hurtige indsættende og effektkompartment-ækvilibrering af fentanyl og sulfentanil (5-6 min), og i modsætning hertil den langsomme begyndelsestid for morfin, hvor t1/2ke0 er blevet rapporteret at overstige 4 timer. Derudover, som beskrevet i en leder, når metadon administreres i en dosis på 20 mg eller højere, er varigheden af ​​analgesi tilnærmet halveringstiden på 24-36 timer. Derfor bør en enkelt intravenøs dosis på 20 mg administreret til en voksen ved induktion af anæstesi give en hurtig indtræden og signifikant smertelindring op til 1-2 dage postoperativt, hvilket er den periode, der rapporteres at have den højeste smertescore efter hjertekirurgi. Metadon er også en N-methyl-D-aspartat (NMDA) receptorantagonist. Det er blevet rapporteret at have anti-hyperanalgetiske og anti-allodyniske egenskaber, hvilket er vigtigt for at forhindre smertesensibilisering og udvikling af CPSP, som er af høj risiko hos hjertekirurgiske patienter.

Der har været få randomiserede kontrollerede forsøg, der sammenligner intravenøs metadon og andre opioider til perioperativ smertekontrol ved hjertekirurgi, der kræver sternotomi, og ingen i de asiatiske befolkninger. Desuden er virkningen af ​​metadon på kroniske postkirurgiske smerter hos hjertekirurgiske patienter ikke blevet rapporteret bredt i litteraturen. Derfor er det primære formål med dette pilot randomiserede kontrollerede forsøg et gennemførlighedsstudie til at evaluere protokollen og effekten af ​​metadon på akut og kronisk smertekontrol efter åben hjertekirurgi sammenlignet med konventionel tilgang til opioidbaseret analgesi ved hjælp af morfin og fentanyl. Desuden vil virkningerne af metadon på opioiderforbrug, opioidrelaterede bivirkninger, patienttilfredshed, postoperative ekstubationstider og liggetid på hospital og intensivafdeling blive fastlagt. Forskerne antog, at intravenøs metadon er forbundet med en reduktion af opioiderbehovet intraoperativt og i de første 24 timer efter operationen og forbedring af akut smertescore 12 timer efter ekstubation. Den sekundære hypotese er, at patienter administreret med metadon vil opleve mindre CPSP sammenlignet med standardbehandlingsgruppen.

Forskerne antog, at intravenøs metadon er mulig og anvendelig i hjerteanæstesi og er forbundet med opioidbesparende intraoperativt og inden for 24 timer efter operationen, samt bedre akut og kronisk smertekontrol sammenlignet med konventionel opioidbaseret tilgang med morfin og fentanyl i voksne hjertekirurgiske patienter. Formålet med undersøgelsen er som følger:

1. For at bestemme gennemførligheden af ​​at bruge intravenøs metadon til voksne hjertekirurgiske patienter
2. At evaluere effekten af ​​metadon i akut og kronisk smertebehandling hos voksne hjertekirurgiske patienter, der kræver sternotomi