成人における抗凝固自己報告尺度の開発 (PERSONAE)

科学的根拠/背景

直接経口抗凝固薬が安全ではないあらゆる状況（例、複数の疾患を患う成人）において、ワルファリンやアセノクマロールやフェンプロクモンなどの他のビタミンK拮抗薬（VKA）による最適な抗凝固療法は、心房細動や脳卒中の半分以上を予防できる可能性があります。主要な出血合併症のリスクが比較的低い心臓弁置換術（Garcia et al.、2022）。 世界的には、経口抗凝固薬を服用している患者の割合が増加している(Hsu et al., 2022)。 例えば、イタリア人100人中およそ2人が経口抗凝固薬（直接薬と間接薬の両方）を服用している（Marchetti et al., 2020）。 その結果、VKA で治療を受けている人々には、病院の専門サービス、かかりつけ医、正看護師、看護師、または薬剤師によるプロトロンビン時間の定期的なモニタリングと用量調整が必要です。

長期の経口抗凝固療法を使用している人は、現在、ポイントオブケア検査装置（POCT）を使用して、国際正規化比（INR）で表される血液凝固時間を追跡することができます（Kantito et al.、2018）。 自己検査を行う患者には 2 つの選択肢があります。自己管理 (あらかじめ決められた用量-INR スケジュールに従って投薬量を変更する) または自己監視 (クリニックに連絡して適切な用量調整を依頼する) (Kuljis et al., 2017) ）。 いくつかの発表された研究と系統的レビューによると、抗凝固薬をモニタリングするこれらのアプローチは、従来の医師管理のアプローチによる日常的なモニタリングと同等かそれよりも優れていることが判明しました（Heneghan et al., 2016; Magon et al., 2020）。

抗凝固制御の質は伝統的に治療範囲内の時間 (%TTR) で表されます。 患者が治療範囲内で過ごす時間が増える（%TTRが高い）と、それに対応するリスクの上昇は伴わずに、血栓塞栓性イベントの減少につながります。 これに関連して、CoaguChek XS およびその他の凝固計は現在、英国の National Institute for Health and Care Excellence (NICE) のアドバイス (NICE 診断ガイダンス [DG14]) によって心房細動および心臓弁膜症の患者に推奨されています (NICE、2016) 。 同様の推奨事項は世界中で利用可能であり、これは新型コロナウイルス感染症のパンデミックによって引き起こされました（Kow et al., 2020）。

自己モニタリングと自己管理（自己テストアプローチ）は、その有効性と費用対効果を示す十分なレベルの証拠によって裏付けられていますが、このテーマに関する前回のコクランレビューでは、将来の研究では人々の準備状態を定義する要因を調査する必要があると結論付けています。自己検査を行うかどうかを決定する際には、自己管理に関する消費者の知識、人々が医療機関を受診する要因や詳細な医療情報（ヘルスリテラシー）、自己効力感や自己管理能力に対する自信を考慮する必要があります。 -管理、および認識されたまたは実際のサポート。 自己管理と自己モニタリングの準備状況を評価することは、医療提供を調整し、その効率を高め、自己検査に適した患者に対する適切な教育的準備をサポートする上で非常に戦略的です (Magon et al., 2016)。 自己管理と自己監視の準備を強調することは、いくつかの組織的および専門的障壁によってこのアプローチの導入率が損なわれているイタリアなどの国々において、自己テストのアプローチを採用する必要性を高める戦略にもなり得る。 、POCTの費用や、患者が治療をどのように管理するかを直接制御できなくなるのではないかという不当な恐怖など（Magon et al.、2022）。

研究デザイン

自己報告尺度を作成するための推奨事項 (Rattray & Jones、2007) に従って、方法論的な多段階研究は 2 つの主要な段階で構成されます。

フェーズ 1 では、PERSONAE スケールの概念化に焦点を当て、3 つの主要なステップを含む開発方法論的アプローチに基づきます。 最初のステップは、経口抗凝固療法の自己モニタリングと自己管理の準備に関連するすべての要素を含めるための文献レビューです。 2 番目のステップは、開発者間のコンセンサス会議であり、文献レビューの結果を検討し、その統合を承認します。 次に、第 3 のステップでは、状況を運用することを目的とし、外部の専門家委員会が関与して、新たに開発された尺度の表面と内容の妥当性を判断します。

フェーズ 2 は検証手順で構成されます。 最初は、コンテンツの妥当性が許容できる項目を示す PERSONAE スケールが横断的なデータ収集に使用されます。 この特定のステップでは、Mokken スケーリング分析 (MSA) 手順を使用して、PERSONAE スケールの最初のバージョンの項目がさまざまなレベルの理論的潜在特性 (準備性) に応じてどのように動作するかを決定します (Watson et al.、2012)。 。 MSA は、項目間の関連性を調べるのではなく、単一の潜在的な特性に関する個々の項目の動作を調査するため、この研究では探索的事実分析ではなく設計により選択されており、研究者は概要に対して最も拡張性の高い項目を選択できます。単一のスコアで計算できる一次元の尺度。 言い換えれば、MSAは、階層的方法を使用して確立された最も適切な質問のみを追加することにより、経口抗凝固療法の自己モニタリングおよび自己管理の準備状況の迅速な評価を確立するという目的を満たしました。 安定した一次元の PERSONAE スケールが開発されたら、スケールのもっともらしい一次元構造を相互検証するために 2 回目の横断データ収集が実行されます。

参加者と手順

フェーズ 1 では、8 ～ 12 人の専門家 (看護師、医師、薬剤師) からなるパネルが、研究者が実施した文献レビューから得られた提案項目の関連性と明確性 (内容の妥当性) を評価します。 これらの項目は、患者が安全かつ効果的に自己モニタリングと自己管理を開始する準備ができているとどの程度感じているかを反映する状況を表します。 内容の妥当性は関与する専門家の特性と密接に関連しているため、関与する専門家は、研究者が科学的報告において社会人口学的および専門的特性を利用できるようにするための書面による同意書に署名します。 言い換えれば、このフェーズは、性別、年齢、学歴、内容の妥当性をテストすることを目的とした研究でのこれまでの経験、経口抗凝固療法の経験などの変数を収集することで、研究者がパネルの特性に関する透明性を高めるために匿名にすることはできません。 。

第 2 段階で十分な内容の妥当性が得られたら、研究の調整センターである IRCCS Policlinico San Donato がデータ収集を開始します。 このプロトコルには、Web 調査を使用して匿名性を確保してデータを収集する 2 つの横断的なデータ収集ラウンドが含まれます。 便利なサンプリング手順は、「Federazione delle Associazioni Italiane dei Pazienti Anticoagulati」（Feder-AIPA）や「Associazione Italiana Cardiopatici Congeniti」（AICCA）などの抗凝固療法患者に関係する団体のウェブページやソーシャル ネットワーク メディア ページを使用して採用されます。 最初のデータ収集ラウンドが完了すると (つまり、サンプル サイズが達成されるとき)、2 回目のデータ収集ラウンドの参加者の選択は、次のことを説明することを目的としたコミュニケーションを追加することにより、最初のラウンドと同じアプローチに基づいて行われます。患者がすでにアンケートに回答している場合、回答の重複を避けるために 2 回目のデータ収集ラウンドでアンケートに再度回答することはできません。

サンプリング手順

データ収集はクラウド データ記録システムを使用して実行され、プロモーターがソーシャル メディア キャンペーン、ニュースレター、チラシを使用して広める Web アンケートが含まれます。 サンプリング手順は、現地の研究コーディネーターと、適切な臨床実践の原則に従って手順の管理を担当するチームの研究者によって管理されます。 以前の研究によると、招待された患者の約 60% の反応率が予想されます (Magon et al., 2020)。

サンプルサイズ

PERSONAE スケールの項目数が文献レビューとコンテンツ検証段階に依存することを考慮すると、この開発前段階では、少なくとも検出力を達成するために必要なサンプル サイズを決定するための正確なモンテカルロ シミュレーションを実行するために利用できる要素はほとんどありません。合計スケール H 係数 = 0 という帰無仮説を棄却する際に、0.80 の値が得られました。MSA を実行するために必要なサンプル サイズを決定するために、Straat et al. による研究が行われました。 (2014) は、MSA を実行するには 500 人の参加者のサンプルが適切である可能性があることを示しました。 同様の結果が、Ligtvoet らによって実行されたモンテカルロ シミュレーションでも示されています。 （2010年）。 このため、最初のデータ収集には 500 人の参加者のサンプル サイズが必要です。 MSA手順では、特定の階層に基づいて、単調性と不変の項目順序の仮定を満たす項目のみを含む項目の数を減らすことができます。選択の結果として得られる最初の 10 ～ 15 項目は、成人患者における経口抗凝固療法の自己モニタリングおよび自己管理の準備状況を定義します。

このため、データ収集の 2 回目に必要なサンプルは、Mplus 8.1 (Muthén & Muthén、2017) で実行されたモンテカルロ シミュレーションに基づいており、いくつかの可能性 (正規分布と非正規分布、5% 未満の欠損値) を考慮しました。対 5% を超える欠損値)。 欠損データがなく正規分布変数がある場合、CFA を実行するための最小サンプル サイズでは、因子相関がゼロであるという帰無仮説を棄却する検出力が 0.80 である 150 人の患者が必要です。 欠損データの可能性がシミュレーション モデルに追加される場合、検出力 0.80 を達成するにはサンプル サイズ 175 が必要です。 非正常項目で欠損データがない CFA モデルを使用する場合の検出力が 0.80 の場合、245 人の患者が必要です。 欠損データの可能性を追加すると、因子相関がゼロであるという帰無仮説を棄却する際の検出力 0.80 を得るには、サンプル サイズ 305 人が必要になります。 シミュレーションの最後のステップは最も保守的なアプローチを提供し、このため、データ収集の 2 回目のサンプル サイズを表します。 各シミュレーションでは、AVK、ヘルスリテラシー、健康への取り組みに関する知識など、準備の潜在的な代理を調査する項目を含む以前の研究から導出された仮説パラメータ値を持つ母集団からデータが生成されました（Magon et al.、2018、2021）。

適格基準

第 1 段階では、専門家の採用基準は、VKA 患者の管理における実証済みの経歴 (少なくとも 1 年)、少なくとも看護学、薬学、または医学修士号、およびイタリア語の熟練度に関連します。 除外基準は、トピックに関する利益相反の存在に関連します。

フェーズ 2 の場合、対象となる基準は次の表 (「グループと介入」セクション) で詳しく説明されています。

データ収集ツール

データ収集は、コンテンツの妥当性フェーズから派生したバージョンの PERSONAE スケール、社会人口統計および臨床データ フォーム、および 5 段階評価 (0 = 非常に同意しないから 5 = 完全に同意する) に基づくグラフィック評価スケールを通じて実行されます。 ）テクノロジー支援による学習オプションのリストを使用して、患者が教育を受けたいと表明することにどのように同意しているかを評価します（各オプションが評価されます）。

社会人口統計データは、年齢（年齢）、性別（男性、女性、その他）、婚姻状況（既婚、未婚）、学歴（中等教育以下、中等教育卒業、大学）、職業（現役労働者）となります。 、非アクティブ労働者）。 臨床変数は、経口抗凝固療法の期間、抗凝固療法の臨床適応、治療範囲内の時間 (TTR)、および過去 3 か月間の血栓塞栓性または出血性合併症の既往歴です。

データ分析

統計プログラム R (R Foundation for Statistical Computing、ウィーン、オーストリア) のパッケージ「mokken」は、最初のデータ収集ラウンドから得られたサンプルで MSA を実行するために使用されます (Ark et al.、2021)。 MSA を使用すると、開発者は各項目を階層的に評価し、PERSONAE スケールの焦点である準備状況 (最初の 10 ～ 15 項目) を評価するために最も関連性の高いものを選択できます。 このアプローチは、1 つの項目のスコアが単に潜在特性 (準備) レベルの関数であり、他の項目のスコアではないことを前提としています。 自動項目選択手順 (AISP) は、MSA の最初の段階で使用され、提供されたデータからいくつの可能なスケールが現れるかを決定します。 項目の拡張性は、レービンガーの均一性係数 (coefH) 関数を評価し、経口抗凝固療法の自己モニタリングおよび自己管理の準備状況を測定する最も可能性の高い尺度の項目が特定された後、単調性違反をチェックすることによって評価されます ( 80 未満の違反のみが Mokken スケールの要件と一致します)。 スケール レベル (Hs)、アイテム レベル (個々のアイテムのスケーラビリティ、Hi)、およびアイテムのペア (HiJ) におけるレービンガーの均一性係数とその信頼区間 (CI) が計算されます。 H 値がそれぞれ 0.30、0.40、または 0.50 以上の場合は、弱い、中程度、または強いスケールを示します。 項目ペアの検査により、単調性に違反する項目の除外が維持され、データ分布の下限効果と上限効果の評価も提供されます。 次に、不変項目順序付け (IIO) を使用して適切な項目が評価されます。これには、単調な均一性に基づいて使用される回答者の階層順序付けの要件に最も適合する質問のプールを絞り込むための逆方向項目選択方法アルゴリズムが含まれます。 IIO 手順では、重大な違反が見つからなくなるまでアイテムを 1 つずつ削除します。 アルゴリズムが使用される後続の各ステージでは、Htrans (HT) 係数が IIO 選択の精度を表します。 0.30 を超える HT は、適切な IIO プロセスと一貫した Mokken スケールを示すのに十分であるとみなされます (Watson et al., 2012)。 最後の質問セットは、信頼性を高めるために Molenaar-Sijtsma 手法を使用して計算された rho 係数を計算するために使用されます。

Mplus 8.1 (Muthén & Muthén、2017) を使用して、MSA (理論的には 10 ～ 15 項目を含む) から導出された PERSONAE スケールのもっともらしい一次元構造を相互検証するために、確認的因子分析が採用されます。 最初のモデルは、パラメーターの最尤ロバスト推定に基づいて、制限も指定もされません。 参加者の特性とスケールの合計スコアの間の線形関係が検出される場合、サブグループ間の測定の不変性を推定するための共変量による確認的因子分析 (MIMIC)。 MIMIC モデルを使用する場合、「修正インデックス」コマンドを使用して、各パラメータの χ2 の減少量が調査されます。これにより、作成者は、どの項目がそのような不変性違反を引き起こす可能性があるかを検出できます (グループ間で異なる動作が示されるため)。 不変性を引き起こす項目は、最終スケールから削除される可能性があるかどうか評価されます。 標本統計量を説明する際の確認因子分析の適切性は、次の指標を使用して評価されます: χ2、χ2/自由度 (DF、許容範囲: 1.5 ～ 5)、比較適合指数 (CFI)、およびタッカー ルイス指数 ( TLI) (CFI および TLI > 0.90 は良好な適合を示します)、および近似二乗平均平方根誤差 (RMSEA; 0.05 以下の値はよく適合したモデルを示し、0.05 ～ 0.08 は適切な適合を示し、0.10 以上は適合を示します)最適化されていないことを示します)。

欠損データは、欠損がランダムな仮定が経験的に満たされる場合、欠損が 5% 未満の場合は利用可能なケース アプローチを使用し、欠損が 5% 以上の場合は回帰代入を使用して管理されます。 分析は、5% に等しいタイプ I エラーで、Mplus バージョン 8.1 (米国カリフォルニア州ロサンゼルス)、IBM SPSS® Statistics for Microsoft Windows バージョン 27 (米国ニューヨーク州アーモンクの IBM Corp.) を使用して実行されます。 R 4.2.1 (R 統計コンピューティング財団、オーストリア、ウィーン、http://www.R-project.org/)。

倫理的配慮

研究の第 1 段階 (内容の妥当性) には、書面によるインフォームドコンセントへの署名を求められる専門家が参加します。 研究の 2 番目の部分で設計された Web 調査によるデータ収集は、収集されたデータを使用して特定のサンプルを特定の個人と関連付けることは不可能であるため、匿名として定義できます。 現在の法律 (欧州規則 2016/679、立法令 101/2018) によれば、この種の研究では、研究の匿名性が損なわれるため、書面によるインフォームドコンセントの一種を使用する必要はありません。 一方、オンラインアンケートに回答する前に、読みやすく調査の目的を説明するプレゼンテーションページで患者に十分な情報を提供することをお勧めします。

臨床実践への影響

このプロジェクトにより、臨床医（看護師、血液専門医、一般開業医、心臓専門医）は、VKA を使用して治療を受けた患者の自己管理と自己モニタリングの準備状況を評価できるようになります。 彼らの準備状況を評価することは、臨床実践にいくつかの影響を与える可能性があります。

第一に、イタリアおよび同様の国民皆保険制度を有するいくつかの国では、POCT の利用が最適化されておらず (Magon et al., 2022)、自己検査アプローチに向けて患者に最適な準備をさせるための構造化された道筋を強調することで、実際の導入が最適化される可能性がある。これらの安全、効果的、費用対効果の高い管理戦略 (自己監視と自己管理) を実現します。 従来のアプローチで管理された自己検査の対象となる可能性のある患者は、自分の状態の管理に対する潜在的な貢献を表現できないと感じているため、メンタルヘルスのレベルが低いと報告していることが実証されたため、この側面は特に意味があります(Magon et al., 2020)。

第二に、VKA を使用して治療を受ける患者の自己管理と自己モニタリングの準備が、患者に合わせた教育活動の設計に役立つ可能性があります。 VKA 患者に合わせた教育の必要性は、特に新型コロナウイルス感染症のパンデミックによって導入された制限に関して、文献で広く提案されています (Price & Ansell、2022)。 これらの教育的アプローチは、専門職間のコラボレーションと共有された意思決定も促進するはずです (Gee et al., 2022)。

第三に、このプロジェクトの第 2 の目的は、イタリアの状況における備えについての初期の疫学的説明を提供し、新たに生じ得るギャップを埋めるための公衆衛生政策の優先順位付けに使用できることです。 さらに、患者が最も高く評価するテクノロジー支援学習オプションの説明は、臨床医や公衆衛生担当者にとって有益となる可能性があります。