Utveckla antikoagulations självrapporteringsåtgärd hos vuxna (PERSONAE)

Vetenskaplig motivering/bakgrund

I alla situationer där de direkta orala antikoagulantia inte är säkra (t.ex. vuxna med flera sjukdomar), kan optimal antikoagulering med warfarin eller andra vitamin K-antagonister (VKA) som acenocoumarol eller fenprocoumon potentiellt förhindra mer än hälften av de stroke som är förknippade med förmaksflimmer och hjärtklaffsersättningar med relativt låg risk för större blödningskomplikationer (Garcia et al., 2022). Globalt har andelen patienter som tar orala antikoagulantia ökat (Hsu et al., 2022). Till exempel tar ungefär 2 av 100 italienare orala antikoagulantia (både direkta och indirekta läkemedel) (Marchetti et al., 2020). Som ett resultat av detta är regelbunden övervakning av protrombintid och dosjustering av en specialiserad sjukhustjänst, primärvårdsläkare, legitimerad sjuksköterska, läkare eller farmaceut nödvändig för personer i behandling med VKA.

Personer som använder långvarig oral antikoagulation kan för närvarande använda point-of-care testutrustning (POCT) för att hålla reda på sin blodkoagulationstid, vilket representeras av det internationella normaliserade förhållandet (INR) (Kantito et al., 2018). Patienter som självtestar har två alternativ: de kan sköta sig själv (ändra sin medicindos enligt ett förutbestämt dos-INR-schema) eller självövervaka (kontakta en klinik och be om rätt dosjustering) (Kuljis et al., 2017) ). Enligt flera publicerade studier och systematiska översikter visade sig dessa tillvägagångssätt för att övervaka antikoagulantia mediciner vara lika bra som eller bättre än rutinövervakning med den traditionella läkarstyrda metoden (Heneghan et al., 2016; Magon et al., 2020).

Kvaliteten på antikoagulationskontroll uttrycks traditionellt av tiden inom det terapeutiska området (%TTR). Mer tid som spenderas av patienter inom det terapeutiska intervallet (högre %TTR) leder till en minskning av tromboemboliska händelser utan motsvarande ökning av risker. I detta sammanhang rekommenderas CoaguChek XS och andra koagulometrar för närvarande för patienter med förmaksflimmer och hjärtklaffssjukdomar av råd från National Institute for Health and Care Excellence (NICE) i Storbritannien (NICE diagnostisk vägledning [DG14]) (NICE, 2016) . Liknande rekommendationer finns tillgängliga över hela världen, som utlöstes av covid-19-pandemin (Kow et al., 2020).

Även om självövervakning och självförvaltning (självtestmetoder) stöds av en god nivå av bevis som visar deras effektivitet och kostnadseffektivitet, drog den senaste Cochrane-översikten om detta ämne slutsatsen att framtida forskning bör undersöka faktorerna som definierar människors beredskap. beslut för självtestning (eller inte) och bör ta hänsyn till konsumenternas kunskap om självförvaltning, faktorer som leder till att människor söker läkarvård och detaljerad medicinsk information (hälsokompetens), själveffektivitet eller självförtroende för sin förmåga att själv -hantera och upplevt eller faktiskt stöd. Att bedöma beredskapen för självförvaltning och egenkontroll är mycket strategiskt för att skräddarsy sjukvårdsleveransen, öka dess effektivitet och stödja en adekvat pedagogisk förberedelse av lämpliga patienter för självtestning (Magon et al., 2016). Att lyfta fram beredskapen för självförvaltning och egenkontroll kan också vara en strategi för att öka behovet av att anta metoder för självtestning i de länder, som Italien, där graden av antagande av detta tillvägagångssätt undergrävs av flera organisatoriska och professionella hinder. , såsom kostnaderna för POCT och den omotiverade rädslan för att förlora en direkt kontroll över hur patienter hanterar sin behandling (Magon et al., 2022).

Studera design

Efter rekommendationerna för att utveckla självrapporterade skalor (Rattray & Jones, 2007) omfattar en metodologisk flerfasstudie två huvudfaser.

Fas ett kommer att fokusera på att konceptualisera PERSONAE-skalan och kommer att baseras på ett utvecklingsmetodologiskt tillvägagångssätt, inklusive tre primära steg. Det primära steget kommer att vara en litteraturgenomgång för att inkludera alla moment kopplade till beredskapen för egenkontroll och egenhantering av oral antikoagulering. Det andra steget kommer att vara ett konsensusmöte mellan utvecklare för att undersöka resultaten av litteraturgranskningen och stödja dess syntes. Sedan kommer det tredje steget att syfta till att operationalisera situationerna, och en extern expertpanel kommer att involveras för att fastställa giltigheten i ansiktet och innehållet i den nyutvecklade skalan.

Fas två kommer att bestå av valideringsförfarandena. Inledningsvis kommer PERSONAE-skalan som visar objekt med acceptabel innehållsgiltighet att användas för insamling av tvärsnittsdata. Detta specifika steg kommer att bestämma, med hjälp av Mokkens skalningsanalys (MSA) proceduren, hur objekten i den första versionen av PERSONAE-skalan kommer att bete sig som svar på olika nivåer av den teoretiska latenta egenskapen (beredskap) (Watson et al., 2012) . MSA väljs designmässigt i den här studien framför den utforskande faktaanalysen eftersom den undersöker beteendet hos enskilda objekt om en enskild latent egenskap snarare än att titta på kopplingen mellan objekt, vilket gör det möjligt för forskare att välja objekten med den högsta skalbarheten mot en kort, endimensionellt mått som kan beräknas i en enda poäng. Med andra ord, genom att bara lägga till de mest relevanta frågorna som ställts med en hierarkisk metod, uppfyllde MSA syftet att upprätta en snabb bedömning av beredskapen för egenkontroll och egenhantering av oral antikoagulering. När en stabil endimensionell PERSONAE-skala har utvecklats, kommer en andra tvärsnittsdatainsamling att utföras för att korsvalidera skalans trovärdiga endimensionella struktur.

Deltagare och rutiner

I fas ett kommer en panel med 8-12 experter (d.v.s. sjuksköterskor, läkare och farmaceuter) att bedöma relevansen och tydligheten hos de föreslagna artiklarna härledda från en litteraturgenomgång utförd av utredarna (innehållsvaliditet). Föremålen kommer att representera situationer som återspeglar hur mycket patienter känner för att vara beredda att på ett säkert och effektivt sätt börja självövervakning och självförvaltning. De inblandade experterna kommer att underteckna ett skriftligt samtyckesformulär för att tillåta utredarna att använda sina sociodemografiska och professionella egenskaper i den vetenskapliga rapporteringen eftersom innehållsvaliditet är nära kopplat till de inblandade experternas egenskaper. Med andra ord kan denna fas inte vara anonym för att tillåta utredare att öka transparensen angående panelens egenskaper genom att samla in följande variabler: kön, ålder, akademisk titel, tidigare erfarenhet av studier som syftar till att testa innehållets validitet och erfarenhet av oral antikoagulering .

När adekvat innehållsvaliditet har erhållits i fas två kommer studiens koordinerande centrum, IRCCS Policlinico San Donato, att påbörja datainsamlingen. Detta protokoll omfattar två tvärsnittsdatainsamlingsomgångar genom att använda webbenkäter för att samla in data genom att säkerställa anonymitet. Ett bekvämlighetsprovtagningsprocedur kommer att användas genom att använda webbsidor och sociala nätverkssidor för föreningar som involverar antikoagulerade patienter, såsom "Federazione delle Associazioni Italiane dei Pazienti Anticoagulati" (Feder-AIPA) och "Associazione Italiana Cardiopatici Congeniti" (AICCA). När den första datainsamlingsomgången är klar (dvs. när urvalsstorleken kommer att uppnås), kommer urvalet av deltagarna för den andra omgången av datainsamling att baseras på samma tillvägagångssätt som den första genom att lägga till en kommunikation som syftar till att förklara att om en patient redan har svarat på enkäten är det inte möjligt att fylla i enkäten igen för den andra datainsamlingsomgången för att undvika överlappande svar.

Provtagningsförfarande

Datainsamling kommer att utföras med hjälp av ett molndataregistreringssystem och involverar en webbenkät som sprids av arrangören med hjälp av sociala mediekampanjer, nyhetsbrev och flygblad. Provtagningsproceduren kommer att hanteras av den lokala studiekoordinatorn och forskaren från teamet som ansvarar för att hantera proceduren enligt principerna för god klinisk praxis. Enligt tidigare studier förväntas en svarsfrekvens på cirka 60 % av de inbjudna patienterna (Magon et al., 2020).

Provstorlek

Med tanke på att antalet objekt i PERSONAE-skalan kommer att bero på litteraturgenomgången och innehållets validitetsfas, är få element i detta förutvecklingsstadium tillgängliga för att köra exakta Monte Carlo-simuleringar för att bestämma den erforderliga urvalsstorleken för att uppnå åtminstone en effekt på 0,80 för att förkasta nollhypotesen att totalskala H-koefficient = 0. För att bestämma den provstorlek som behövs för att utföra MSA, studien av Straat et al. (2014) visade att ett urval av 500 deltagare kan vara tillräckligt för att utföra MSA. Liknande resultat har visats i Monte Carlo-simuleringen utförd av Ligtvoet et al. (2010). Av denna anledning krävs en urvalsstorlek på 500 deltagare för den första omgången av datainsamling. MSA-proceduren kommer att göra det möjligt att, baserat på en specifik hierarki, minska antalet artiklar, inklusive endast de som kommer att uppfylla antagandena om monotoni och invariant ordningsföljd; de första 10-15 punkterna som resulterar från urvalet kommer att definiera beredskapen för egenkontroll och självhantering av oral antikoagulering hos vuxna patienter.

Av denna anledning baserades det erforderliga urvalet för den andra omgången av datainsamling på Monte Carlo-simuleringar utförda i Mplus 8.1 (Muthén & Muthén, 2017), med hänsyn till flera möjligheter (normalitet kontra icke-normal fördelning; saknade värden lägre än 5 % jämfört med saknade värden högre än 5 %). Utan saknade data och normalfördelade variabler kräver den minsta urvalsstorleken för att utföra CFA att 150 patienter har en styrka på 0,80 för att förkasta nollhypotesen att faktorkorrelationen är noll. När sannolikheten för att data saknas läggs till i simuleringsmodellen, behövs en provstorlek på 175 för att uppnå en potens på 0,80. För en effekt på 0,80 vid användning av CFA-modellen med icke-normala föremål och inga saknade data, krävs 245 patienter. Samtidigt som sannolikheten för att data saknas, krävs en urvalsstorlek på 305 patienter för en potens av 0,80 för att förkasta nollhypotesen att faktorkorrelationen är noll. Det sista steget i simuleringen ger det mest konservativa tillvägagångssättet och representerar därför urvalsstorleken för den andra omgången av datainsamling. För varje simulering genererades data från en population med hypotetiska parametervärden härledda från tidigare studier med objekt som utforskar potentiella beredskapsmöjligheter, såsom kunskap om AVKs, hälsokompetens och hälsoengagemang (Magon et al., 2018, 2021).

Urvalskriterier

I fas ett kommer inklusionskriterier för experter att vara relaterade till en beprövad bakgrund i att hantera patienter med VKA (minst ett år), minst en magisterexamen i omvårdnad, farmaci eller en MD-examen och italienska språkkunskaper. Uteslutningskriteriet kommer att vara relaterat till förekomsten av intressekonflikter angående ämnet.

För fas två beskrivs inkluderingskriterier i en underordnad tabell ("Grupper och interventioner").

Datainsamlingsverktyg

Datainsamling kommer att utföras genom versionen av PERSONAE-skalan som härrör från innehållsvaliditetsfasen, ett sociodemografiskt och kliniskt dataformulär, och en grafisk betygsskala baserad på 5-poängsbedömningar (från 0 = håller helt med om till 5 = håller helt med ) för att bedöma hur patienter går med på att ange att de skulle vilja få en utbildning med hjälp av en lista över teknikstödda inlärningsalternativ (varje alternativ kommer att betygsättas).

De sociodemografiska uppgifterna kommer att vara ålder (år), kön (man, kvinna, annat), civilstånd (gift, ogift), utbildningsnivå (lägre än gymnasieexamen, gymnasieexamen, universitet) och yrke (aktiv arbetare , icke aktiv arbetare). Kliniska variabler kommer att vara tiden i oral antikoagulering, klinisk indikation för antikoagulationen, tid inom terapeutiskt område (TTR) och anamnes av tromboemboliska eller blödningskomplikationer under de senaste tre månaderna.

Dataanalys

Paketet "mokken" från det statistiska programmet R (R Foundation for Statistical Computing, Wien, Österrike) kommer att användas för att utföra MSA i urvalet som härrör från den första datainsamlingsomgången (Ark et al., 2021). MSA tillåter utvecklare att utvärdera varje objekt hierarkiskt och välja de mest relevanta för att utvärdera beredskapen (de första 10-15 objekten), som är fokus på PERSONAE-skalan. Detta tillvägagångssätt förutsätter att en poäng på ett objekt enbart är en funktion av den latenta egenskapen (beredskapsnivån) och inte en poäng på några andra objekt. Den automatiska artikelvalsproceduren (AISP) kommer att användas i det första steget av MSA för att bestämma hur många möjliga skalor som kommer att uppstå från de tillhandahållna uppgifterna. Skalbarheten av objekten kommer att bedömas genom att utvärdera Loevingers homogenitetskoefficient (coefH) funktion och sedan kontrollera för monotonicitetsöverträdelser efter att objekten för den mest sannolika skalan som mäter beredskapen för självövervakning och självhantering av oral antikoagulering har identifierats ( endast överträdelser under 80 är förenliga med kraven på en Mokken-skala). Loevingers homogenitetskoefficienter och deras konfidensintervall (CI) på skalnivå (Hs), objektnivå (skalbarhet för en enskild artikel, Hi) och par av objekt (HiJ) kommer att beräknas. H-värden lika med eller större än 0,30, 0,40 respektive 0,50 visar svaga, måttliga eller starka skalor. Inspektionen av artikelpar kommer att upprätthålla uteslutningen av de som bryter mot monotoniteten och ger också en bedömning av golv- och takeffekter i datadistributionen. De lämpliga objekten kommer sedan att utvärderas med hjälp av invariant artikelordning (IIO), som inkluderar en bakåtgående artikelvalsmetodsalgoritm för att begränsa poolen av frågor till de som bäst passar kraven för den använda hierarkiska ordningen av respondenter baserat på monoton homogenitet. IIO-proceduren tar bort föremål en i taget tills inga betydande överträdelser hittas. För varje efterföljande steg i vilket algoritmen kommer att användas, kommer Htrans (HT)-koefficienten att uttrycka noggrannheten för IIO-valet. HT större än 0,30 anses vara tillräckligt för att beteckna korrekt IIO-process och konsekventa Mokken-skalor (Watson et al., 2012). Den sista uppsättningen frågor kommer att användas för att beräkna rho-koefficienterna som beräknas med hjälp av Molenaar-Sijtsma-tekniken för tillförlitlighet.

Bekräftande faktoranalys kommer att användas för att korsvalidera den troliga endimensionella strukturen av PERSONAE-skalan härledd från MSA (teoretiskt inkluderande 10-15 poster) med hjälp av Mplus 8.1 (Muthén & Muthén, 2017). Den första modellen kommer att vara obegränsad och ospecificerad baserat på en robust uppskattning av parametrarna med maximal sannolikhet. En bekräftande faktoranalys med kovariater (MIMIC) för att uppskatta mätinvariansen mellan undergrupper om linjära samband mellan deltagarnas egenskaper och skalans totalpoäng kommer att upptäckas. I fallet med att använda MIMIC-modeller kommer mängden reducerad χ2 för varje parameter att utforskas med hjälp av kommandot "modifieringsindex" som gör det möjligt för författare att upptäcka vilka objekt som kan orsaka en sådan överträdelse av invarians (eftersom de visar olika beteenden mellan grupper). Objekt som orsakar invarians kommer att utvärderas för eventuell radering från den slutliga skalan. Lämpligheten av bekräftande faktoranalyser för att förklara provstatistik kommer att utvärderas med hjälp av följande index: χ2, χ2/frihetsgrad (DF, acceptabelt intervall: 1,5-5), det jämförande passningsindexet (CFI) och Tucker-Lewis index ( TLI) (CFI och TLI > 0,90 indikerar en bra passform) och approximationens rotmedelkvadratfel (RMSEA; värden på 0,05 eller mindre indikerar en välpassande modell, från 0,05 till 0,08 indikerar en adekvat passning och 0,10 eller högre indikerar underoptimal passform).

Saknade data kommer att hanteras med hjälp av ett tillgängligt fall-tillvägagångssätt för saknad lägre än 5 % eller regressionsimputation för saknad lika med eller högre än 5 % om de slumpmässiga saknade antagandena kommer att uppfyllas empiriskt. Analys kommer att utföras med typ I-fel lika med 5 % och med Mplus, version 8.1 (Los Angeles, CA, USA), IBM SPSS® Statistics för Microsoft Windows, version 27 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) och R 4.2.1 (R Foundation for Statistical Computing, Wien, Österrike, http://www.R-project.org/).

Etiska betänkligheter

Det första steget i studien (innehållets giltighet) kommer att involvera experter som kommer att uppmanas att underteckna ett skriftligt informerat samtycke. Datainsamlingen via webbenkäter utformade i den andra delen av studien kan definieras som anonym eftersom det är omöjligt att associera något specifikt urval med en specifik individ med hjälp av de insamlade uppgifterna. Enligt gällande lag (Europeisk förordning 2016/679, lagstiftningsdekret 101/2018) är det onödigt att använda en typ av skriftligt informerat samtycke för denna typ av studier eftersom det skulle äventyra studiens anonymitet. Å andra sidan rekommenderas det att patienterna är fullt informerade med en presentationssida som är enkel att läsa och beskriver målet med undersökningen innan de fyller i online-enkäten.

Implikationer för klinisk praxis

Detta projekt kommer att göra det möjligt för läkare (sjuksköterskor, hematologer, allmänläkare och kardiologer) att bedöma beredskapen för självhantering och egenkontroll hos patienter som behandlas med VKA. Att bedöma deras beredskap kan få flera konsekvenser för klinisk praxis.

För det första, i Italien och flera länder med ett liknande universellt hälso- och sjukvårdssystem är användningen av POCT underoptimal (Magon et al., 2022), och att lyfta fram en strukturerad väg för att bäst förbereda patienterna för självtestmetoder kan optimera det praktiska antagandet av dessa säkra, effektiva och kostnadseffektiva hanteringsstrategier (självövervakning och självförvaltning). Denna aspekt är särskilt betydelsefull eftersom det visades att potentiellt kvalificerade patienter för självtestning som hanteras med ett traditionellt tillvägagångssätt rapporterar lägre nivåer av mental hälsa eftersom de känner sig oförmögna att uttrycka sitt potentiella bidrag till att hantera sitt tillstånd (Magon et al., 2020).

För det andra kan beredskapen för självförvaltning och självövervakning hos patienter som behandlas med VKA:er vägleda utformningen av skräddarsydda utbildningsaktiviteter för patienter. Behovet av skräddarsydd utbildning hos patienter med VKA har i stor utsträckning föreslagits i litteraturen, särskilt med de restriktioner som infördes av covid-19-pandemin (Price & Ansell, 2022). Dessa pedagogiska metoder bör också driva interprofessionellt samarbete och delat beslutsfattande (Gee et al., 2022).

För det tredje kommer de sekundära målen för detta projekt att ge en första epidemiologisk beskrivning av beredskapen i den italienska miljön och kan användas för att prioritera folkhälsopolitik för att täppa till de eventuella framväxande klyftorna. Dessutom kan beskrivningen av de mest uppskattade teknikstödda inlärningsalternativen av patienter vara informativ för läkare och folkhälsovårdare.