성인의 항응고 자기보고 측정법 개발 (PERSONAE)

과학적 근거 / 배경

직접 경구용 항응고제가 안전하지 않은 모든 상황(예: 복합적 질병이 있는 성인)에서 와파린 또는 아세노쿠마롤 또는 펜프로쿠몬과 같은 기타 비타민 K 길항제(VKA)를 사용한 최적의 항응고는 잠재적으로 심방 세동 및 주요 출혈 합병증의 위험이 상대적으로 낮은 심장 판막 교체(Garcia et al., 2022). 전 세계적으로 경구 항응고제를 복용하는 환자의 비율이 증가하고 있습니다(Hsu et al., 2022). 예를 들어 이탈리아인 100명 중 약 2명이 경구용 항응고제(직접 및 간접 약물 모두)를 복용하고 있습니다(Marchetti et al., 2020). 결과적으로 VKA 치료를 받는 사람들에게는 전문 병원 서비스, 일차 진료 의사, 공인 간호사, 개업 간호사 또는 약사에 의한 프로트롬빈 시간 및 용량 조정에 대한 정기적인 모니터링이 필요합니다.

장기 경구 항응고제를 사용하는 사람들은 현재 현장 검사 장비(POCT)를 사용하여 국제 표준화 비율(INR)로 표시되는 혈액 응고 시간을 추적할 수 있습니다(Kantito et al., 2018). 자가 테스트를 하는 환자는 두 가지 옵션이 있습니다. 자가 관리(미리 정해진 용량-INR 일정에 따라 약물 용량 변경) 또는 자가 모니터링(클리닉에 연락하여 적절한 용량 조정 요청)(Kuljis et al., 2017) ). 발표된 여러 연구와 체계적 검토에 따르면 항응고제 약물 모니터링에 대한 이러한 접근 방식은 전통적인 의사 관리 접근 방식에 의한 일상적인 모니터링만큼 좋거나 더 나은 것으로 나타났습니다(Heneghan et al., 2016; Magon et al., 2020).

항응고 조절의 품질은 전통적으로 치료 범위(%TTR)의 시간으로 표현됩니다. 치료 범위 내에서 환자가 더 많은 시간을 소비하면(%TTR이 높을수록) 그에 상응하는 위험 증가 없이 혈전색전증 사건이 감소합니다. 이러한 맥락에서 영국 NICE(National Institute for Health and Care Excellence) 조언(NICE 진단 지침[DG14])(NICE, 2016)은 현재 심방 세동 및 심장 판막 질환 환자에게 CoaguChek XS 및 기타 응고계를 권장합니다. . COVID-19 대유행에 의해 촉발된 유사한 권장 사항이 전 세계적으로 제공됩니다(Kow et al., 2020).

자가 모니터링 및 자가 관리(자가 테스트 접근 방식)는 그 효과와 비용 효율성을 보여주는 좋은 수준의 증거로 뒷받침되지만, 이 주제에 대한 마지막 코크란 검토에서는 향후 연구가 사람들의 준비성을 정의하는 요인을 조사해야 한다고 결론지었습니다. 자가 테스트 여부를 결정하고 자가 관리에 대한 소비자 지식, 사람들이 의학적 치료 및 자세한 의료 정보를 찾도록 이끄는 요인(건강 정보 이해력), 자기 효능감 또는 자신의 능력에 대한 자신감을 고려해야 합니다. -관리하고 인식하거나 실제 지원합니다. 자가 관리 및 자가 모니터링에 대한 준비 상태를 평가하는 것은 의료 제공을 조정하고 효율성을 높이며 자가 테스트에 적합한 환자의 적절한 교육 준비를 지원하는 데 있어 매우 전략적입니다(Magon et al., 2016). 자체 관리 및 자체 모니터링에 대한 준비성을 강조하는 것은 이탈리아와 같이 자체 테스트 접근 방식의 채택률이 여러 조직 및 직업적 장벽으로 인해 약화되는 국가에서 자체 테스트 접근 방식을 채택할 필요성을 높이는 전략이 될 수 있습니다. , POCT 비용 및 환자가 치료를 관리하는 방법에 대한 직접적인 통제권을 상실할 것이라는 부당한 두려움과 같은 것입니다(Magon et al., 2022).

연구 설계

자체 보고 척도 개발 권장 사항(Rattray & Jones, 2007)에 따라 방법론적 다단계 연구는 두 가지 주요 단계로 구성됩니다.

1단계는 PERSONAE 척도를 개념화하는 데 초점을 맞추고 세 가지 기본 단계를 포함하는 개발 방법론적 접근 방식을 기반으로 합니다. 기본 단계는 경구용 항응고제의 자가 모니터링 및 자가 관리 준비와 관련된 모든 요소를 ​​포함하는 문헌 검토가 될 것입니다. 두 번째 단계는 문헌 검토 결과를 검토하고 합성을 승인하기 위한 개발자 간의 합의 회의입니다. 그런 다음 세 번째 단계는 상황을 조작하는 것을 목표로 하고 외부 전문가 패널이 참여하여 새로 개발된 척도의 얼굴 및 내용 유효성을 결정합니다.

2단계는 검증 절차로 구성됩니다. 처음에는 허용 가능한 콘텐츠 유효성을 가진 항목을 표시하는 PERSONAE 척도가 단면 데이터 수집에 사용됩니다. 이 특정 단계는 Mokken 스케일링 분석(MSA) 절차를 사용하여 PERSONAE 척도의 첫 번째 버전에 있는 항목이 이론적 잠재 특성(준비도)의 다양한 수준에 따라 어떻게 작동하는지 결정합니다(Watson et al., 2012). . MSA는 탐색적 사실 분석이 아닌 본 연구에서 의도적으로 선택되었는데, 이는 항목 간의 연결을 살펴보는 것이 아니라 단일 잠재 특성에 대한 개별 항목의 동작을 조사하여 연구자가 브리프에 대한 확장성이 가장 높은 항목을 선택할 수 있도록 하기 때문입니다. 단일 점수로 계산할 수 있는 일차원 측정. 즉, MSA는 계층적 방법을 사용하여 확립된 가장 적절한 질문을 추가함으로써 구강 항응고제의 자가 모니터링 및 자가 관리에 대한 준비 상태를 신속하게 평가한다는 목표를 충족했습니다. 안정적인 1차원 PERSONAE 척도가 개발되면 척도의 그럴듯한 1차원 구조를 교차 검증하기 위해 두 번째 단면 데이터 수집이 수행됩니다.

참가자 및 절차

1단계에서는 8-12명의 전문가 패널(예: 간호사, 의사 및 약사)이 조사자가 수행한 문헌 검토에서 파생된 제안 항목의 관련성과 명확성을 평가합니다(내용 타당성). 항목은 환자가 자기 모니터링 및 자기 관리를 안전하고 효과적으로 시작할 준비가 되어 있다고 느끼는 정도를 반영하는 상황을 나타냅니다. 관련 전문가는 내용 타당성이 관련 전문가의 특성과 밀접하게 연결되어 있기 때문에 연구자가 과학 보고서에서 자신의 사회 인구학적 및 직업적 특성을 사용할 수 있도록 서면 동의서에 서명합니다. 즉, 이 단계는 연구자가 성별, 연령, 직함, 내용 타당도를 테스트하기 위한 이전 연구 경험, 경구용 항응고제 사용 경험과 같은 변수를 수집하여 패널의 특성에 대한 투명성을 높일 수 있도록 익명으로 할 수 없습니다. .

2단계에서 적절한 내용 유효성이 확보되면 연구 조정 센터인 IRCCS Policlinico San Donato에서 데이터 수집을 시작합니다. 이 프로토콜은 익명성을 보장하여 데이터를 수집하기 위해 웹 설문 조사를 사용하여 두 개의 단면 데이터 수집 라운드를 포함합니다. "Federazione delle Associazioni Italiane dei Pazienti Anticoagulati"(Feder-AIPA) 및 "Associazione Italiana Cardiopatici Congeniti"(AICCA)와 같은 항응고 환자와 관련된 협회의 웹페이지 및 소셜 네트워크 미디어 페이지를 사용하여 편리한 샘플링 절차를 사용할 것입니다. 첫 번째 데이터 수집 라운드가 완료되면(즉, 샘플 크기가 달성될 때) 두 번째 데이터 수집을 위한 참가자 선택은 다음을 설명하기 위한 커뮤니케이션을 추가하여 첫 번째 데이터 수집과 동일한 접근 방식을 기반으로 합니다. 환자가 이미 설문에 응답한 경우 중복 응답을 피하기 위해 2차 데이터 수집을 위해 설문을 다시 채울 수 없습니다.

샘플링 절차

데이터 수집은 클라우드 데이터 기록 시스템을 사용하고 소셜 미디어 캠페인, 뉴스레터 및 전단지를 사용하여 프로모터가 배포하는 웹 설문 조사를 포함하여 수행됩니다. 샘플링 절차는 지역 연구 코디네이터와 우수한 임상 실습 원칙에 따라 절차를 관리할 책임이 있는 팀의 연구원이 관리합니다. 이전 연구에 따르면 초대 환자의 약 60%의 응답률이 예상됩니다(Magon et al., 2020).

표본의 크기

PERSONAE 척도의 항목 수가 문헌 검토 및 콘텐츠 유효성 단계에 따라 달라지는 것을 고려할 때 이 사전 개발 단계의 요소는 최소한 검정력을 달성하는 데 필요한 샘플 크기를 결정하기 위해 정확한 Monte Carlo 시뮬레이션을 실행하는 데 사용할 수 있습니다. 전체 척도 H 계수 = 0이라는 귀무가설을 기각할 때 0.80의. MSA를 수행하는 데 필요한 샘플 크기를 결정하기 위해 Straat et al. (2014)은 500명의 참가자 샘플이 MSA를 수행하기에 적합할 수 있음을 보여주었습니다. Ligtvoet 등이 수행한 Monte Carlo 시뮬레이션에서도 비슷한 결과가 나타났습니다. (2010). 이러한 이유로 첫 번째 데이터 수집에는 500명의 참가자 샘플 크기가 필요합니다. MSA 절차는 특정 계층 구조를 기반으로 단조성 및 불변 항목 주문 가정을 충족하는 항목만 포함하여 항목 수를 줄일 수 있습니다. 선택의 결과인 처음 10-15개 항목은 성인 환자의 경구 항응고제의 자가 모니터링 및 자가 관리에 대한 준비를 정의합니다.

이러한 이유로 두 번째 데이터 수집에 필요한 샘플은 Mplus 8.1에서 수행된 Monte Carlo 시뮬레이션(Muthén & Muthén, 2017)을 기반으로 여러 가능성(정규성 대 비정규 분포, 결측값 5% 미만)을 고려했습니다. vs. 5%보다 높은 결측값). 누락된 데이터가 없고 정규 분포된 변수가 있는 경우 CFA를 수행하기 위한 최소 샘플 크기는 요인 상관이 0이라는 귀무 가설을 기각하는 데 0.80의 검정력을 갖는 150명의 환자가 필요합니다. 누락된 데이터의 가능성이 시뮬레이션 모델에 추가되면 0.80의 검정력을 달성하기 위해 175의 표본 크기가 필요합니다. 비정규 항목과 누락된 데이터가 없는 CFA 모델을 사용할 때 검정력 0.80의 경우 245명의 환자가 필요합니다. 누락된 데이터의 가능성을 추가하는 동안 요인 상관 관계가 0이라는 귀무 가설을 기각하기 위해 0.80의 검정력을 위해 305명의 환자 표본 크기가 필요합니다. 시뮬레이션의 마지막 단계는 가장 보수적인 접근 방식을 제공하므로 두 번째 데이터 수집 라운드의 샘플 크기를 나타냅니다. 각 시뮬레이션에 대해, AVK, 건강 문해력, 건강 참여에 관한 지식과 같은 대비의 잠재적 프록시를 탐구하는 항목과 함께 이전 연구에서 파생된 가설 매개변수 값을 가진 모집단에서 데이터가 생성되었습니다(Magon et al., 2018, 2021).

자격 기준

1단계에서 전문가의 포함 기준은 VKA(최소 1년) 환자 관리에 대한 입증된 배경, 최소 간호, 약학 석사 또는 MD 학위 및 이탈리아어 능력과 관련됩니다. 제외 기준은 주제와 관련된 이해 상충의 존재와 관련됩니다.

2단계의 경우 포함 기준은 하위 격리 표("그룹 및 개입" 섹션)에 자세히 설명되어 있습니다.

데이터 수집 도구

데이터 수집은 내용 유효성 단계에서 파생된 PERSONAE 척도 버전, 사회 인구학적 및 임상 데이터 형식, 5점 평가(0 = 매우 동의하지 않음 ~ 5 = 전적으로 동의함)에 기반한 그래픽 등급 척도를 통해 수행됩니다. ) 환자가 기술 지원 학습 옵션 목록을 사용하여 교육을 받고 싶다고 진술하는 데 어떻게 동의하는지 평가합니다(각 옵션이 평가됨).

사회 인구학적 데이터는 연령(세), 성별(남, 여, 기타), 결혼 여부(기혼, 미혼), 학력(중등졸업 이하, 중등졸업, 대학교 이하), 직업(현직 근로자)입니다. , 비활동 근로자). 임상 변수는 지난 3개월 동안 경구용 항응고제 투여 시간, 항응고제에 대한 임상적 적응증, 치료 범위 내 시간(TTR), 혈전색전증 또는 출혈 합병증의 기왕력이 될 것이다.

데이터 분석

통계 프로그램 R(R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria)의 "mokken" 패키지는 첫 번째 데이터 수집 라운드(Ark et al., 2021)에서 파생된 샘플에서 MSA를 수행하는 데 사용됩니다. MSA를 통해 개발자는 각 항목을 계층적으로 평가하고 가장 관련성이 높은 항목을 선택하여 PERSONAE 척도의 초점인 준비 상태(처음 10-15개 항목)를 평가할 수 있습니다. 이 접근법은 한 항목에 대한 점수가 잠재 특성(준비도) 수준의 함수일 뿐 다른 항목에 대한 점수가 아니라고 가정합니다. 자동 항목 선택 절차(AISP)는 MSA의 첫 번째 단계에서 제공된 데이터에서 얼마나 많은 척도가 나올지 결정하는 데 사용됩니다. 항목의 확장성은 경구 항응고제의 자가 모니터링 및 자가 관리에 대한 준비도를 측정하는 가장 가능성이 높은 척도에 대한 항목을 식별한 후 Loevinger의 동질성 계수(coefH) 함수를 평가한 다음 단조성 위반을 확인하여 평가합니다. 80 미만의 위반만 목켄 척도의 요구 사항과 일치합니다. 척도 수준(Hs), 항목 수준(개별 항목의 확장성, Hi) 및 항목 쌍(HiJ)에서 Loevinger의 동질성 계수 및 신뢰 구간(CI)이 계산됩니다. H 값이 각각 0.30, 0.40 또는 0.50 이상인 경우 약한 척도, 보통 척도 또는 강한 척도를 나타냅니다. 항목 쌍 검사는 단조성을 위반하는 항목을 제외하고 데이터 분포에서 바닥 및 천장 효과에 대한 평가를 제공합니다. 그런 다음 적절한 항목은 고정 항목 순서(IIO)를 사용하여 평가됩니다. 여기에는 단조로운 동질성을 기반으로 응답자의 사용된 계층적 순서의 요구 사항에 가장 적합한 질문으로 질문 풀을 좁히는 역방향 항목 선택 방법 알고리즘이 포함됩니다. IIO 절차는 중대한 위반 사항이 발견되지 않을 때까지 항목을 한 번에 하나씩 제거합니다. 알고리즘이 사용될 각 후속 단계에 대해 Htrans(HT) 계수는 IIO 선택의 정확도를 나타냅니다. 0.30보다 큰 HT는 적절한 IIO 프로세스 및 일관된 Mokken 척도를 나타내기에 충분한 것으로 간주됩니다(Watson et al., 2012). 최종 질문 세트는 신뢰성을 위해 Molenaar-Sijtsma 기술을 사용하여 계산된 rho 계수를 계산하는 데 사용됩니다.

Mplus 8.1(Muthén & Muthén, 2017)을 사용하여 MSA(이론적으로 10-15개 항목 포함)에서 파생된 PERSONAE 척도의 그럴듯한 일차원 구조를 교차 검증하기 위해 확인적 요인 분석을 사용할 것입니다. 첫 번째 모델은 매개변수의 최대 우도 로버스트 추정을 기반으로 제한되지 않고 지정되지 않습니다. 참가자의 특성과 척도의 총점 사이의 선형 관계가 감지될 경우 하위 그룹 간의 측정 불변성을 추정하기 위한 공변량을 사용한 확증적 요인 분석(MIMIC). MIMIC 모델을 사용하는 경우 각 매개변수에 대해 감소된 χ2의 양은 작성자가 이러한 불변성 위반을 유발할 수 있는 항목을 감지할 수 있는 "수정 인덱스" 명령을 사용하여 탐색됩니다(그룹 간에 다른 동작을 표시하기 때문에). 불변성을 유발하는 항목은 최종 척도에서 삭제할 가능성이 있는지 평가됩니다. 표본통계를 설명하기 위한 확증적 요인분석의 적합성은 χ2, χ2/자유도(DF, 허용 범위: 1.5-5), 비교 적합도 지수(CFI), Tucker-Lewis 지수( TLI)(CFI 및 TLI > 0.90은 적합함을 나타냄), 근사치의 평균 제곱근 평균 오차(RMSEA; 0.05 이하의 값은 적합 모델을 나타내고, 0.05에서 0.08은 적절한 적합을 나타내고, 0.10 이상 최적화되지 않은 적합도를 나타냄).

누락된 데이터는 5% 미만의 누락에 대해 사용 가능한 사례 접근 방식을 사용하거나 무작위 가정에서 누락이 경험적으로 충족되는 경우 누락에 대한 회귀 귀속을 5% 이상 사용하여 관리됩니다. 분석은 유형 I 오류가 5%이고 Mplus 버전 8.1(Los Angeles, CA, USA), Microsoft Windows용 IBM SPSS® Statistics 버전 27(IBM Corp., Armonk, NY, USA) 및 R 4.2.1(R Foundation for Statistical Computing, 비엔나, 오스트리아, http://www.R-project.org/).

윤리적 고려

연구의 첫 번째 단계(내용 타당성)에는 서면 동의서에 서명하라는 요청을 받을 전문가가 참여합니다. 연구의 두 번째 부분에서 설계된 웹 설문 조사를 통한 데이터 수집은 수집된 데이터를 사용하여 특정 샘플을 특정 개인과 연관시킬 수 없기 때문에 익명으로 정의할 수 있습니다. 현행법(European Regulation 2016/679, Legislative Decree 101/2018)에 따르면, 이러한 유형의 연구에 대해 사전 서면 동의를 사용하는 것은 연구의 익명성을 손상시킬 수 있기 때문에 불필요합니다. 한편, 환자가 온라인 설문지를 작성하기 전에 설문 조사의 목적을 설명하고 읽기 쉬운 프리젠테이션 페이지를 통해 환자에게 충분한 정보를 제공하는 것이 좋습니다.

임상 실습에 대한 시사점

이 프로젝트를 통해 임상의(간호사, 혈액 전문의, 일반 개업의 및 심장 전문의)는 VKA를 사용하여 치료받은 환자의 자가 관리 및 자가 모니터링 준비 상태를 평가할 수 있습니다. 준비 상태를 평가하는 것은 임상 실습에 몇 가지 영향을 미칠 수 있습니다.

첫째, 이탈리아와 유사한 보편적 의료 시스템을 가진 여러 국가에서 POCT의 활용은 최적화되지 않았으며(Magon et al., 2022) 환자가 자가 테스트 접근 방식을 가장 잘 준비할 수 있도록 구조화된 경로를 강조하면 실제 채택을 최적화할 수 있습니다. 이러한 안전하고 효과적이며 비용 효율적인 관리 전략(자가 모니터링 및 자가 관리). 이러한 측면은 전통적인 접근 방식으로 관리되는 자가 테스트에 잠재적으로 적합한 환자가 자신의 상태 관리에 대한 잠재적 기여를 표현할 수 없다고 느끼기 때문에 낮은 수준의 정신 건강을 보고한다는 것이 입증되었기 때문에 특히 의미가 있습니다(Magon et al., 2020).

둘째, VKA를 사용하여 치료받은 환자의 자기 관리 및 자기 모니터링에 대한 준비는 환자를 위한 맞춤형 교육 활동 설계를 안내할 수 있습니다. VKA 환자에 대한 맞춤형 교육의 필요성은 특히 COVID-19 대유행에 의해 도입된 제한과 함께 문헌에서 광범위하게 제안되었습니다(Price & Ansell, 2022). 이러한 교육적 접근 방식은 전문가 간 협업과 공유된 의사 결정을 주도해야 합니다(Gee et al., 2022).

셋째, 이 프로젝트의 두 번째 목표는 이탈리아 환경의 대비에 대한 초기 역학 설명을 제공하고 가능한 새로운 격차를 줄이기 위해 공중 보건 정책의 우선 순위를 지정하는 데 사용될 수 있습니다. 또한 환자가 가장 높이 평가하는 기술 지원 학습 옵션에 대한 설명은 임상의와 공중 보건 담당자에게 유익할 수 있습니다.