Sviluppo di misure di autovalutazione dell'anticoagulazione negli adulti (PERSONAE)

Razionale scientifico / Background

In ogni situazione in cui gli anticoagulanti orali diretti non sono sicuri (ad esempio, adulti con più morbilità), l'anticoagulazione ottimale con warfarin o altri antagonisti della vitamina K (VKA) come l'acenocumarolo o il fenprocumone potrebbe potenzialmente prevenire più della metà degli ictus associati alla fibrillazione atriale e sostituzioni di valvole cardiache con un rischio relativamente basso di complicanze emorragiche maggiori (Garcia et al., 2022). A livello globale, la percentuale di pazienti che assumono anticoagulanti orali è in aumento (Hsu et al., 2022). Ad esempio, circa 2 italiani su 100 assumono anticoagulanti orali (sia farmaci diretti che indiretti) (Marchetti et al., 2020). Di conseguenza, per le persone in trattamento con AVK è necessario un monitoraggio regolare del tempo di protrombina e un aggiustamento della dose da parte di un servizio ospedaliero specializzato, medico di base, infermiere professionale, infermiere o farmacista.

Le persone che utilizzano anticoagulanti orali a lungo termine potrebbero attualmente utilizzare apparecchiature di test point-of-care (POCT) per tenere traccia del loro tempo di coagulazione del sangue, che è rappresentato dal rapporto internazionale normalizzato (INR) (Kantito et al., 2018). I pazienti che eseguono l'autotest hanno due opzioni: possono autogestire (modificare il dosaggio del farmaco seguendo un programma dose-INR predeterminato) o automonitorarsi (contattare una clinica e chiedere l'adeguato aggiustamento della dose) (Kuljis et al., 2017 ). Secondo diversi studi pubblicati e revisioni sistematiche, questi approcci al monitoraggio dei farmaci anticoagulanti sono risultati altrettanto validi o migliori del monitoraggio di routine mediante l'approccio tradizionale gestito dal medico (Heneghan et al., 2016; Magon et al., 2020).

La qualità del controllo anticoagulante è tradizionalmente espressa dal tempo nel range terapeutico (%TTR). Più tempo trascorso dai pazienti all'interno del range terapeutico (%TTR più alto) porta a una diminuzione degli eventi tromboembolici senza un corrispondente aumento dei rischi. In questo contesto, CoaguChek XS e altri coagulometri sono attualmente raccomandati per i pazienti con fibrillazione atriale e malattia delle valvole cardiache dalla consulenza del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) nel Regno Unito (NICE diagnostics guidance [DG14]) (NICE, 2016) . Raccomandazioni simili sono disponibili in tutto il mondo, innescate dalla pandemia di COVID-19 (Kow et al., 2020).

Sebbene l'automonitoraggio e l'autogestione (approcci di autotest) siano supportati da un buon livello di prove che ne dimostrano l'efficacia e l'efficacia in termini di costi, l'ultima revisione Cochrane su questo argomento ha concluso che la ricerca futura dovrebbe esaminare i fattori che definiscono la preparazione delle persone decisioni per l'autotest (o meno) e dovrebbe tenere conto della conoscenza del consumatore dell'autogestione, dei fattori che portano le persone a cercare cure mediche e informazioni mediche dettagliate (alfabetizzazione sanitaria), autoefficacia o fiducia in se stessi nella propria capacità di auto-test -gestire, e supporto percepito o effettivo. Valutare la preparazione all'autogestione e all'automonitoraggio è altamente strategico per personalizzare l'erogazione dell'assistenza sanitaria, aumentarne l'efficienza e supportare un'adeguata preparazione educativa dei pazienti idonei all'autotest (Magon et al., 2016). Evidenziare la predisposizione all'autogestione e all'autocontrollo potrebbe anche essere una strategia per aumentare la necessità di adottare approcci di autotest in quei paesi, come l'Italia, dove il tasso di adozione di questo approccio è minato da diverse barriere organizzative e professionali , come i costi del POCT e i timori ingiustificati di perdere il controllo diretto su come i pazienti gestiscono il loro trattamento (Magon et al., 2022).

Progettazione dello studio

Seguendo le raccomandazioni per lo sviluppo di scale auto-riportate (Rattray & Jones, 2007), uno studio metodologico multifase comprende due fasi principali.

La prima fase si concentrerà sulla concettualizzazione della scala PERSONAE e si baserà su un approccio metodologico evolutivo, comprendente tre fasi principali. Il primo passo sarà una revisione della letteratura per includere tutti gli elementi legati alla preparazione per l'automonitoraggio e l'autogestione dell'anticoagulazione orale. Il secondo passo sarà un incontro di consenso tra gli sviluppatori per esaminare i risultati della revisione della letteratura e approvarne la sintesi. Quindi, la terza fase mirerà a rendere operative le situazioni e sarà coinvolto un gruppo esterno di esperti per determinare la validità del volto e del contenuto della nuova scala sviluppata.

La seconda fase consisterà nelle procedure di convalida. Inizialmente, la scala PERSONAE che mostra gli elementi con una validità di contenuto accettabile verrà utilizzata per la raccolta di dati trasversali. Questo passaggio specifico determinerà, utilizzando la procedura Mokken scaling analysis (MSA), come si comporteranno gli elementi nella prima versione della scala PERSONAE in risposta a vari livelli del tratto latente teorico (preparazione) (Watson et al., 2012) . L'MSA è scelto in base alla progettazione in questo studio rispetto all'analisi esplorativa dei fatti perché indaga i comportamenti dei singoli elementi su una singola caratteristica latente piuttosto che guardare il collegamento tra gli elementi, consentendo ai ricercatori di selezionare gli elementi con la massima scalabilità verso un breve, misura unidimensionale computabile in un unico spartito. In altre parole, aggiungendo solo le domande più pertinenti stabilite utilizzando un metodo gerarchico, MSA ha soddisfatto l'obiettivo di stabilire una rapida valutazione della preparazione all'autocontrollo e all'autogestione dell'anticoagulazione orale. Una volta sviluppata una scala PERSONAE unidimensionale stabile, verrà eseguita una seconda raccolta di dati trasversali per convalidare la plausibile struttura unidimensionale della scala.

Partecipanti e procedure

Nella fase uno, un panel di 8-12 esperti (vale a dire, infermieri, medici e farmacisti) valuterà la pertinenza e la chiarezza degli elementi proposti derivati ​​da una revisione della letteratura eseguita dai ricercatori (validità del contenuto). Gli item rappresenteranno le situazioni che riflettono quanto i pazienti si sentano pronti ad iniziare in modo sicuro ed efficace l'automonitoraggio e l'autogestione. Gli esperti coinvolti firmeranno un modulo di consenso scritto per consentire ai ricercatori di utilizzare le loro caratteristiche socio-demografiche e professionali nella relazione scientifica poiché la validità del contenuto è strettamente legata alle caratteristiche degli esperti coinvolti. In altre parole, questa fase non può essere anonima per consentire agli investigatori di aumentare la trasparenza sulle caratteristiche del panel raccogliendo le seguenti variabili: sesso, età, titolo accademico, esperienza pregressa in studi volti a testare la validità dei contenuti ed esperienza in terapia anticoagulante orale. .

Una volta ottenuta un'adeguata validità di contenuto nella fase due, il centro coordinatore dello studio, l'IRCCS Policlinico San Donato, avvierà la raccolta dei dati. Questo protocollo comprende due round di raccolta dati trasversali utilizzando sondaggi web per raccogliere dati garantendo l'anonimato. Verrà impiegata una procedura di campionamento di convenienza utilizzando le pagine web e le pagine dei social network di associazioni che coinvolgono pazienti anticoagulati, come la "Federazione delle Associazioni Italiane dei Pazienti Anticoagulati" (Feder-AIPA) e "Associazione Italiana Cardiopatici Congeniti" (AICCA). Una volta completato il primo round di raccolta dati (ovvero, quando sarà raggiunta la dimensione del campione), la selezione dei partecipanti per il secondo round di raccolta dati si baserà sullo stesso approccio del primo aggiungendo una comunicazione volta a spiegare che se un paziente ha già risposto al sondaggio, non è possibile compilare nuovamente il sondaggio per il secondo round di raccolta dati per evitare sovrapposizioni di risposte.

Procedura di campionamento

La raccolta dei dati verrà eseguita utilizzando un sistema di registrazione dei dati in cloud e coinvolgendo un sondaggio web diffuso dal promotore utilizzando campagne di social media, newsletter e volantini. La procedura di campionamento sarà gestita dal coordinatore locale dello studio e dal ricercatore del team responsabile della gestione della procedura secondo i principi della buona pratica clinica. Come da studi precedenti, è previsto un tasso di risposta di circa il 60% dei pazienti invitati (Magon et al., 2020).

Misura di prova

Considerando che il numero di elementi nella scala PERSONAE dipenderà dalla revisione della letteratura e dalla fase di validità del contenuto, in questa fase di pre-sviluppo sono disponibili pochi elementi per eseguire precise simulazioni Monte Carlo per determinare la dimensione del campione richiesta per ottenere almeno una potenza di 0,80 nel rifiutare l'ipotesi nulla che il coefficiente H della scala totale = 0. Per determinare la dimensione del campione necessaria per eseguire l'MSA, lo studio di Straat et al. (2014) hanno dimostrato che un campione di 500 partecipanti potrebbe essere adeguato per eseguire MSA. Risultati simili sono stati mostrati nella simulazione Monte Carlo eseguita da Ligtvoet et al. (2010). Per questo motivo, per il primo ciclo di raccolta dei dati è richiesto un campione di 500 partecipanti. La procedura MSA consentirà di ridurre, sulla base di una gerarchia specifica, il numero di elementi, includendo solo quelli che soddisferanno le ipotesi di monotonicità e ordinamento invariante degli elementi; i primi 10-15 item risultanti dalla selezione definiranno la predisposizione all'automonitoraggio e all'autogestione della terapia anticoagulante orale nei pazienti adulti.

Per questo motivo, il campione richiesto per il secondo round di raccolta dati si è basato su simulazioni Monte Carlo eseguite in Mplus 8.1 (Muthén & Muthén, 2017), considerando diverse possibilità (normalità vs. distribuzione non normale; valori mancanti inferiori al 5% rispetto a valori mancanti superiori al 5%). Senza dati mancanti e variabili normalmente distribuite, la dimensione del campione più piccola per l'esecuzione di CFA richiede che 150 pazienti abbiano una potenza di 0,80 nel rifiutare l'ipotesi nulla che la correlazione del fattore sia zero. Quando la probabilità di dati mancanti viene aggiunta al modello di simulazione, è necessaria una dimensione del campione di 175 per ottenere una potenza di 0,80. Per una potenza di 0,80 quando si utilizza il modello CFA con elementi non normali e nessun dato mancante, sono richiesti 245 pazienti. Pur aggiungendo la probabilità di dati mancanti, è richiesta una dimensione del campione di 305 pazienti per una potenza di 0,80 nel rifiutare l'ipotesi nulla che la correlazione del fattore sia zero. L'ultima fase della simulazione fornisce l'approccio più conservativo e, per questo motivo, rappresenta la dimensione del campione per il secondo ciclo di raccolta dei dati. Per ogni simulazione, i dati sono stati generati da una popolazione con valori dei parametri ipotizzati derivati ​​da studi precedenti con elementi che esplorano potenziali proxy di preparazione, come la conoscenza degli AVK, l'alfabetizzazione sanitaria e l'impegno sanitario (Magon et al., 2018, 2021).

Criteri di ammissibilità

Nella prima fase, i criteri di inclusione per gli esperti saranno correlati a una comprovata esperienza nella gestione di pazienti con VKA (almeno un anno), almeno una laurea magistrale in infermieristica, farmacia o laurea in medicina e conoscenza della lingua italiana. Il criterio di esclusione sarà legato alla presenza di conflitti di interesse sull'argomento.

Per la fase due, i criteri di inclusione sono dettagliati in una tabella secondaria (sezione "Gruppi e interventi").

Strumenti per la raccolta dei dati

La raccolta dei dati sarà effettuata attraverso la versione della scala PERSONAE derivata dalla fase di validità dei contenuti, una scheda dati socio-demografici e clinici e una scala di valutazione grafica basata su valutazioni a 5 punti (da 0 = fortemente in disaccordo a 5 = completamente d'accordo ) per valutare in che modo i pazienti concordano nell'affermare che vorrebbero ricevere un'istruzione utilizzando un elenco di opzioni di apprendimento assistito dalla tecnologia (ogni opzione sarà valutata).

I dati socio-demografici saranno età (anni), sesso (maschio, femmina, altro), stato civile (sposato, celibe), titolo di studio (diploma di scuola media inferiore, diploma di scuola media superiore, università) e professione (lavoratore attivo , lavoratore inattivo). Le variabili cliniche saranno il tempo in anticoagulazione orale, l'indicazione clinica per l'anticoagulazione, il tempo nell'intervallo terapeutico (TTR) e l'anamnesi delle complicanze tromboemboliche o emorragiche negli ultimi tre mesi.

Analisi dei dati

Il pacchetto "mokken" del programma statistico R (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria) sarà impiegato per eseguire MSA nel campione derivato dal primo round di raccolta dati (Ark et al., 2021). L'MSA consente agli sviluppatori di valutare ogni elemento in modo gerarchico e selezionare quelli più rilevanti per valutare la preparazione (i primi 10-15 elementi), che è il fulcro della scala PERSONAE. Questo approccio presuppone che un punteggio su un elemento sia esclusivamente una funzione del livello del tratto latente (preparazione) e non un punteggio su altri elementi. La procedura di selezione automatica degli articoli (AISP) verrà utilizzata nella prima fase dell'MSA per determinare quante possibili scale emergeranno dai dati forniti. La scalabilità degli item sarà valutata valutando la funzione del coefficiente di omogeneità di Loevinger (coefH) e quindi controllando le violazioni della monotonia dopo che sono stati identificati gli item per la scala più probabile che misura la preparazione all'auto-monitoraggio e all'auto-gestione dell'anticoagulazione orale ( solo le violazioni inferiori a 80 sono coerenti con i requisiti di una scala Mokken). Verranno calcolati i coefficienti di omogeneità di Loevinger ei loro intervalli di confidenza (CI) a livello di scala (Hs), a livello di item (scalabilità di un singolo item, Hi) e di coppie di item (HiJ). I valori H uguali o superiori a 0,30, 0,40 o 0,50, rispettivamente, mostrano scale deboli, moderate o forti. L'ispezione delle coppie di elementi sosterrà l'esclusione di coloro che violano la monotonia e fornirà anche una valutazione degli effetti floor e ceiling nella distribuzione dei dati. Gli elementi appropriati verranno quindi valutati utilizzando l'ordinamento invariante degli elementi (IIO), che include un algoritmo del metodo di selezione degli elementi all'indietro per restringere il pool di domande a quelle che meglio si adattano ai requisiti dell'ordinamento gerarchico utilizzato degli intervistati basato sull'omogeneità monotona. La procedura IIO rimuoverà gli elementi uno alla volta fino a quando non verranno rilevate violazioni significative. Per ogni fase successiva in cui verrà utilizzato l'algoritmo, il coefficiente Htrans (HT) esprimerà l'accuratezza della selezione IIO. HT maggiore di 0,30 è ritenuto sufficiente per denotare un corretto processo IIO e scale Mokken coerenti (Watson et al., 2012). L'ultima serie di domande verrà utilizzata per calcolare i coefficienti rho calcolati utilizzando la tecnica Molenaar-Sijtsma per l'affidabilità.

L'analisi fattoriale di conferma sarà impiegata per convalidare in modo incrociato la plausibile struttura unidimensionale della scala PERSONAE derivata dalla MSA (teoricamente includendo 10-15 item) utilizzando Mplus 8.1 (Muthén & Muthén, 2017). Il primo modello sarà illimitato e non specificato sulla base di una stima robusta di massima verosimiglianza dei parametri. Un'analisi fattoriale confermativa con covariate (MIMIC) per stimare l'invarianza della misurazione tra sottogruppi se verranno rilevate relazioni lineari tra le caratteristiche dei partecipanti e il punteggio totale della scala. Nel caso di utilizzo di modelli MIMIC, la quantità di χ2 ridotto per ciascun parametro sarà esplorata utilizzando il comando "indici di modifica" che consentirà agli autori di rilevare quali elementi potrebbero causare tale violazione dell'invarianza (perché mostrano comportamenti diversi tra i gruppi). Gli elementi che causano invarianza saranno valutati per l'eventuale cancellazione dalla scala finale. L'idoneità delle analisi fattoriali di conferma nello spiegare le statistiche campionarie sarà valutata utilizzando i seguenti indici: χ2, χ2/grado di libertà (DF, intervallo accettabile: 1,5-5), l'indice di adattamento comparativo (CFI) e l'indice di Tucker-Lewis ( TLI) (CFI e TLI > 0,90 indicano un buon adattamento) e l'errore quadratico medio di approssimazione (RMSEA; valori di 0,05 o inferiori indicano un modello ben adattato, da 0,05 a 0,08 indicano un adattamento adeguato e 0,10 o superiori indicando un adattamento non ottimale).

I dati mancanti saranno gestiti utilizzando un approccio basato sui casi disponibili per mancanze inferiori al 5% o imputazioni di regressione per mancanze uguali o superiori al 5% se le ipotesi mancanti a caso saranno soddisfatte empiricamente. L'analisi verrà eseguita con errore di tipo I pari al 5% e utilizzando Mplus, versione 8.1 (Los Angeles, CA, USA), IBM SPSS® Statistics per Microsoft Windows, versione 27 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) e R 4.2.1 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria, http://www.R-project.org/).

Considerazioni etiche

La prima fase dello studio (validità dei contenuti) coinvolgerà esperti ai quali verrà chiesto di firmare un consenso informato scritto. La raccolta di dati tramite sondaggi web progettata nella seconda parte dello studio può essere definita anonima perché è impossibile associare un campione specifico a un individuo specifico utilizzando i dati raccolti. Secondo la normativa vigente (Regolamento Europeo 2016/679, D.Lgs. 101/2018), l'utilizzo di una tipologia di consenso informato scritto per questo tipo di studio non è necessario perché comprometterebbe l'anonimato dello studio. D'altra parte, si raccomanda che i pazienti siano pienamente informati con una pagina di presentazione che sia semplice da leggere e descriva l'obiettivo del sondaggio prima di completare il questionario online.

Implicazioni per la pratica clinica

Questo progetto consentirà ai medici (infermieri, ematologi, medici generici e cardiologi) di valutare la preparazione all'autogestione e all'automonitoraggio nei pazienti trattati con VKA. Valutare la loro preparazione potrebbe avere diverse implicazioni per la pratica clinica.

In primo luogo, in Italia e in diversi paesi con un sistema sanitario universale simile, l'utilizzo del POCT non è ottimale (Magon et al., 2022) ed evidenziare un percorso strutturato per preparare al meglio i pazienti agli approcci di autotest potrebbe ottimizzare l'adozione pratica di queste strategie di gestione sicure, efficaci e convenienti (autocontrollo e autogestione). Questo aspetto è particolarmente significativo in quanto è stato dimostrato che i pazienti potenzialmente idonei all'autotest gestiti con un approccio tradizionale riportano livelli di salute mentale inferiori perché si sentono incapaci di esprimere il loro potenziale contributo alla gestione della loro condizione (Magon et al., 2020).

In secondo luogo, la preparazione all'autogestione e all'automonitoraggio nei pazienti trattati con VKA potrebbe guidare la progettazione di attività educative su misura per i pazienti. La necessità di un'educazione su misura nei pazienti con AVK è stata ampiamente proposta in letteratura, in particolare con le restrizioni introdotte dalla pandemia di COVID-19 (Price & Ansell, 2022). Questi approcci educativi dovrebbero anche guidare la collaborazione interprofessionale e il processo decisionale condiviso (Gee et al., 2022).

In terzo luogo, gli obiettivi secondari di questo progetto forniranno una descrizione epidemiologica iniziale della preparazione nel contesto italiano e potranno essere utilizzati per dare priorità alle politiche di sanità pubblica per colmare le possibili lacune emergenti. Inoltre, la descrizione delle opzioni di apprendimento assistito dalla tecnologia più apprezzate dai pazienti potrebbe essere informativa per i medici e gli operatori sanitari.