Antikoagulaation omaraportointimenetelmän kehittäminen aikuisille (PERSONAE)

Tieteellinen perustelu / tausta

Kaikissa tilanteissa, joissa suorat suun kautta otettavat antikoagulantit eivät ole turvallisia (esim. aikuiset, joilla on useita sairastumisia), optimaalinen antikoagulaatio varfariinilla tai muilla K-vitamiiniantagonisteilla (VKA), kuten asenokumarolilla tai fenprokumonilla, voisi mahdollisesti estää yli puolet eteisvärinään liittyvistä aivohalvauksista ja sydänläppävaihdot, joilla on suhteellisen alhainen vakavien verenvuotokomplikaatioiden riski (Garcia et al., 2022). Maailmanlaajuisesti oraalisia antikoagulantteja käyttävien potilaiden osuus on kasvanut (Hsu et al., 2022). Esimerkiksi noin kaksi sadasta italialaisesta käyttää oraalisia antikoagulantteja (sekä suoria että epäsuoria lääkkeitä) (Marchetti et al., 2020). Tästä johtuen erikoissairaalan erikoislääkärin, perusterveydenhuollon lääkärin, sairaanhoitajan, sairaanhoitajan tai apteekkihenkilökunnan on seurattava säännöllisesti protrombiiniaikaa ja annoksen säätöä VKA-hoitoa saaville henkilöille.

Pitkäaikaista oraalista antikoagulaatiota käyttävät ihmiset voisivat tällä hetkellä käyttää POCT-testauslaitteita seuratakseen veren hyytymisaikaa, jota edustaa kansainvälinen normalisoitu suhde (INR) (Kantito et al., 2018). Itsetestaavilla potilailla on kaksi vaihtoehtoa: he voivat hallita itse (muuttaa lääkityksen annosta ennalta määrätyn annos-INR-aikataulun mukaisesti) tai seurata itseään (ottaa yhteyttä klinikkaan ja pyytää oikeaa annoksen säätöä) (Kuljis et al., 2017) ). Useiden julkaistujen tutkimusten ja systemaattisten katsausten mukaan nämä lähestymistavat antikoagulanttilääkityksen seurantaan ovat yhtä hyviä tai parempia kuin perinteisen lääkärin johtaman lähestymistavan rutiinimittaus (Heneghan et al., 2016; Magon et al., 2020).

Antikoagulaatiokontrollin laatu ilmaistaan ​​perinteisesti terapeuttisella alueella olevalla ajalla (%TTR). Potilaiden terapeuttisella alueella viettämä enemmän aikaa (korkea TTR-prosentti) johtaa tromboembolisten tapahtumien vähenemiseen ilman vastaavan riskin nousua. Tässä yhteydessä Yhdistyneen kuningaskunnan National Institute for Health and Care Excellence (NICE) suosittelee tällä hetkellä CoaguChek XS:ää ja muita koagulometrejä potilaille, joilla on eteisvärinä ja sydänläppäsairaus (NICE-diagnostiikkaopas [DG14]) (NICE, 2016). . Samanlaisia ​​suosituksia on saatavilla maailmanlaajuisesti, ja ne ovat käynnistyneet COVID-19-pandemiasta (Kow et al., 2020).

Vaikka itsevalvontaa ja itsehallintaa (itsetestauslähestymistapoja) tukee hyvä näyttö niiden tehokkuudesta ja kustannustehokkuudesta, viimeisimmässä tätä aihetta käsittelevässä Cochrane-katsauksessa todettiin, että tulevassa tutkimuksessa tulisi tarkastella tekijöitä, jotka määrittävät ihmisten valmiuden. päätöksiä itsetestauksesta (tai ei), ja siinä tulee ottaa huomioon kuluttajien tietämys itsehallinnosta, tekijät, jotka saavat ihmiset hakeutumaan lääkärin hoitoon, ja yksityiskohtaiset lääketieteelliset tiedot (terveyslukutaito), itsetehokkuus tai itseluottamus omaan kykyynsä. - hallita ja koettu tai todellinen tuki. Itsejohtamiseen ja itsevalvontaan valmiuksien arviointi on erittäin strategista terveydenhuollon toimituksen räätälöimiseksi, sen tehokkuuden lisäämiseksi ja sopivien potilaiden riittävän koulutusvalmiuden tukemiseksi itsetestaukseen (Magon et al., 2016). Valmiuden korostaminen itsehallintaan ja itsevalvontaan voisi olla myös strategia, jolla lisätään tarvetta ottaa käyttöön itsetestausmenetelmiä niissä maissa, kuten Italiassa, joissa useat organisatoriset ja ammatilliset esteet heikentävät tämän lähestymistavan käyttöönottoa. POCT:n kustannukset ja perusteeton pelko menettää suoran kontrollin siitä, miten potilaat hoitavat hoitonsa (Magon et al., 2022).

Opintojen suunnittelu

Itseraportoitujen asteikkojen kehittämissuositusten (Rattray & Jones, 2007) mukaisesti metodologinen, monivaiheinen tutkimus koostuu kahdesta päävaiheesta.

Vaihe yksi keskittyy PERSONAE-asteikon käsitteellistämiseen ja perustuu kehitysmetodologiseen lähestymistapaan, joka sisältää kolme ensisijaista vaihetta. Ensisijainen vaihe on kirjallisuuskatsaus, joka sisältää kaikki elementit, jotka liittyvät valmiuksiin suun kautta annettavan antikoagulantin itsevalvontaan ja -hallintaan. Toinen vaihe on konsensuskokous kehittäjien kesken, jossa tarkastellaan kirjallisuuskatsauksen tuloksia ja hyväksytään sen synteesi. Sitten kolmannessa vaiheessa tilanteet pyritään operoimaan ja mukaan otetaan ulkopuolinen asiantuntijapaneeli selvittämään vasta kehitetyn asteikon ilmettä ja sisältöä.

Toinen vaihe koostuu validointimenettelyistä. Aluksi poikkileikkaustiedon keräämiseen käytetään PERSONAE-asteikkoa, joka näyttää kohteet, joiden sisältö on hyväksyttävä. Tämä erityinen vaihe määrittää Mokkenin skaalausanalyysin (MSA) avulla, kuinka PERSONAE-asteikon ensimmäisen version kohteet käyttäytyvät vasteena teoreettisen piilevän ominaisuuden (valmiuden) vaihteleville tasoille (Watson et al., 2012). . MSA on tässä tutkimuksessa valittu suunnitelmallisesti tutkivan fakta-analyysin sijaan, koska se tutkii yksittäisten kohteiden käyttäytymistä yhden piilevän ominaisuuden suhteen sen sijaan, että tarkastelee esineiden välistä yhteyttä, jolloin tutkijat voivat valita kohteet, joilla on korkein skaalautuvuus lyhyeen yksiulotteinen mitta, joka voidaan laskea yhdessä pisteessä. Toisin sanoen lisäämällä vain osuvimmat hierarkkisella menetelmällä laaditut kysymykset MSA täytti tavoitteen luoda nopea arvio valmiuksista oraalisen antikoagulaation omavalvontaan ja -hallintaan. Kun vakaa yksiulotteinen PERSONAE-asteikko on kehitetty, suoritetaan toinen poikkileikkaustiedonkeruu asteikon uskottavan yksiulotteisen rakenteen ristiinvalidoimiseksi.

Osallistujat ja menettelytavat

Ensimmäisessä vaiheessa 8–12 asiantuntijan paneeli (eli sairaanhoitajia, lääkäreitä ja proviisoreja) arvioi tutkijoiden suorittamasta kirjallisuuskatsauksesta saatujen ehdotettujen seikkojen merkityksellisyyden ja selkeyden (sisällön validiteetti). Kohteet edustavat tilanteita, jotka kuvastavat sitä, kuinka paljon potilaat tuntevat olevansa valmiita aloittamaan turvallisesti ja tehokkaasti itsevalvonnan ja -hallinnan. Mukaan osallistuvat asiantuntijat allekirjoittavat kirjallisen suostumuslomakkeen, jotta tutkijat voivat käyttää sosiodemografisia ja ammatillisia ominaisuuksiaan tieteellisessä raportoinnissa, koska sisällön validiteetti liittyy läheisesti mukana olevien asiantuntijoiden ominaisuuksiin. Toisin sanoen tämä vaihe ei voi olla anonyymi, jotta tutkijat voisivat lisätä paneelin ominaisuuksien läpinäkyvyyttä keräämällä seuraavat muuttujat: sukupuoli, ikä, akateeminen arvo, aiempi kokemus sisällön validiteetin testaamiseen tarkoitetuista tutkimuksista ja kokemus suun kautta annettavasta antikoagulaatiosta. .

Kun riittävä sisällön validiteetti on saavutettu toisessa vaiheessa, tutkimusta koordinoiva keskus IRCCS Policlinico San Donato aloittaa tiedonkeruun. Tämä protokolla sisältää kaksi poikkileikkaustiedonkeruukierrosta käyttämällä verkkotutkimuksia tietojen keräämiseen varmistamalla anonymiteetin. Mukavuusnäytteenottomenettelyä käytetään käyttämällä antikoaguloituneita potilaita käsittelevien järjestöjen, kuten "Federazione delle Associazioni Italiane dei Pazienti Anticoagulati" (Feder-AIPA) ja "Associazione Italiana Cardiopatici Congeniti" (AICCA) verkkosivuja ja sosiaalisen median sivuja. Kun ensimmäinen tiedonkeruukierros on saatu päätökseen (eli kun otoskoko saavutetaan), toisen tiedonkeruukierroksen osallistujien valinta perustuu samaan lähestymistapaan kuin ensimmäiseen lisäämällä viestin, jonka tarkoituksena on selittää, että jos potilas on jo vastannut kyselyyn, kyselyä ei ole mahdollista täyttää uudelleen toiselle tiedonkeruukierrokselle päällekkäisten vastausten välttämiseksi.

Näytteenottomenettely

Tiedonkeruu suoritetaan pilvi-tiedontallennusjärjestelmällä ja promoottorin julkaiseman verkkokyselyn avulla sosiaalisen median kampanjoiden, uutiskirjeiden ja lentolehtisten avulla. Näytteenottomenettelyä ohjaavat paikallinen tutkimuskoordinaattori ja tutkija ryhmästä, joka vastaa toimenpiteen johtamisesta hyvän kliinisen käytännön periaatteiden mukaisesti. Kuten aikaisemmissa tutkimuksissa, noin 60 %:lla kutsuttujen potilaiden vasteprosentin odotetaan olevan (Magon et al., 2020).

Otoskoko

Ottaen huomioon, että PERSONAE-asteikon kohteiden määrä riippuu kirjallisuuskatsauksesta ja sisällön validiteettivaiheesta, tässä esikehitysvaiheessa on vain vähän elementtejä, joilla voidaan suorittaa tarkkoja Monte Carlo -simulaatioita vaaditun otoskoon määrittämiseksi vähintään tehon saavuttamiseksi. 0,80, kun hylättiin nollahypoteesi, jonka mukaan kokonaismittakaavan H-kerroin = 0. MSA:n suorittamiseen tarvittavan otoskoon määrittämiseksi Straat et al. (2014) osoittivat, että 500 osallistujan otos saattaa olla riittävä MSA:n suorittamiseen. Samanlaiset tulokset on osoitettu Monte Carlo -simulaatiossa, jonka ovat suorittaneet Ligtvoet et al. (2010). Tästä syystä ensimmäiselle tiedonkeruukierrokselle vaaditaan 500 osallistujan otos. MSA-menettely mahdollistaa nimikkeiden määrän vähentämisen tietyn hierarkian perusteella, mukaan lukien vain ne, jotka täyttävät monotonisuuden ja muuttumattomien nimikkeiden järjestysoletukset; ensimmäiset 10-15 valinnan tuloksena saatua kohtaa määrittelevät valmiuden aikuispotilaiden oraalisen antikoagulantin omavalvontaan ja -hallintaan.

Tästä syystä vaadittu näyte toiselle tiedonkeruukierrokselle perustui Monte Carlo -simulaatioihin, jotka suoritettiin Mplus 8.1:ssä (Muthén & Muthén, 2017) ottaen huomioon useita mahdollisuuksia (normaalisuus vs. epänormaalijakauma; puuttuvat arvot alle 5 % vs. puuttuvat arvot yli 5 %). Ilman puuttuvia tietoja ja normaalisti jakautuneita muuttujia, pienin otoskoko CFA:n suorittamiseksi edellyttää, että 150 potilaalla on potenssi 0,80 hylätä nollahypoteesi, jonka mukaan tekijäkorrelaatio on nolla. Kun simulaatiomalliin lisätään puuttuvien tietojen todennäköisyys, otoskoko on 175, jotta saavutetaan potenssi 0,80. Tehoa 0,80 käytettäessä CFA-mallia ei-normaalien kohteiden kanssa ilman puuttuvia tietoja tarvitaan 245 potilasta. Samalla kun lisätään puuttuvien tietojen todennäköisyys, 305 potilaan otoskoko vaaditaan potenssiin 0,80, jotta voidaan hylätä nollahypoteesi, jonka mukaan tekijäkorrelaatio on nolla. Simulaation viimeinen vaihe tarjoaa konservatiivisimman lähestymistavan ja edustaa tästä syystä toisen tiedonkeruukierroksen otoskokoa. Kutakin simulaatiota varten data luotiin populaatiosta, jossa oli oletetut parametriarvot, jotka oli johdettu aikaisemmista tutkimuksista, joissa tutkittiin mahdollisia valmiuden sijaisuuksia, kuten AVK-tietoa, terveyslukutaitoa ja terveyteen sitoutumista (Magon et al., 2018, 2021).

Kelpoisuusehdot

Ensimmäisessä vaiheessa asiantuntijoiden valintakriteerit liittyvät todistettuun taustaan ​​VKA-potilaiden hoidossa (vähintään yksi vuosi), vähintään sairaanhoitajan, farmasian maisterin tai lääketieteen maisterin tutkintoon sekä italian kielen taitoon. Poissulkemiskriteeri liittyy aiheeseen liittyvien eturistiriitojen esiintymiseen.

Toisen vaiheen mukaanottokriteerit on kuvattu jatkotaulukossa ("Ryhmät ja toimet" -osiossa).

Tiedonkeruutyökalut

Tiedonkeruu suoritetaan sisällön validiteettivaiheesta johdetun PERSONAE-asteikon version, sosiodemografisen ja kliinisen tietolomakkeen sekä 5-pisteisiin arvioihin perustuvan graafisen luokitusasteikon (0 = täysin eri mieltä - 5 = täysin samaa mieltä) kautta. ) arvioida, kuinka potilaat ovat yhtä mieltä sanoessaan, että he haluaisivat saada koulutusta käyttämällä luetteloa teknologia-avusteisista oppimisvaihtoehdoista (jokainen vaihtoehto arvioidaan).

Sosiodemografiset tiedot ovat ikä (vuodet), sukupuoli (mies, nainen, muu), siviilisääty (naimisissa, naimaton), koulutustaso (alempi kuin keskiasteen tutkintotodistus, toisen asteen tutkintotodistus, yliopisto) ja ammatti (aktiivinen työntekijä) , ei-aktiivinen työntekijä). Kliiniset muuttujat ovat suun kautta annettavan antikoagulaation aika, antikoagulaation kliininen indikaatio, terapeuttisen alueen aika (TTR) ja tromboembolisten tai verenvuotokomplikaatioiden anamneesi viimeisen kolmen kuukauden aikana.

Tietojen analysointi

Tilasto-ohjelman R (R Foundation for Statistical Computing, Wien, Itävalta) pakettia "mokken" käytetään MSA:n suorittamiseen ensimmäisestä tiedonkeruukierroksesta saadussa otoksessa (Ark et al., 2021). MSA:n avulla kehittäjät voivat arvioida jokaisen kohteen hierarkkisesti ja valita sopivimmat valmiuden arvioimiseksi (ensimmäiset 10–15 kohdetta), joka on PERSONAE-asteikon painopiste. Tämä lähestymistapa olettaa, että yhden kohteen pistemäärä on yksinomaan piilevän ominaisuuden (valmiustason) funktio eikä minkään muun kohteen pistemäärä. MSA:n ensimmäisessä vaiheessa käytetään automaattista tuotevalintamenettelyä (AISP) sen määrittämiseksi, kuinka monta mahdollista asteikkoa annetuista tiedoista muodostuu. Kohteiden skaalautuvuus arvioidaan arvioimalla Loevingerin homogeenisuuskertoimen (coefH) funktio ja tarkistamalla sitten monotonisuusrikkomukset sen jälkeen, kun todennäköisimmän asteikon kohteet, jotka mittaavat valmiutta oraalisen antikoagulantin omavalvontaan ja -hallintaan, on tunnistettu ( vain alle 80 rikkomukset ovat Mokken-asteikon vaatimusten mukaisia). Lasketaan Loevingerin homogeenisuuskertoimet ja niiden luottamusvälit (CI) asteikkotasolla (Hs), erätasolla (yksittäisen kohteen skaalautuvuus, Hi) ja eräpareissa (HiJ). H-arvot, jotka ovat yhtä suuret tai suuremmat kuin 0,30, 0,40 tai 0,50, osoittavat heikon, kohtalaisen tai voimakkaan asteikon. Kohdeparien tarkastus ylläpitää monotonisuutta rikkovien poissulkemista ja antaa myös arvion lattia- ja kattovaikutuksista tiedonjakelussa. Asianmukaiset kohteet arvioidaan sitten käyttämällä invarianttia IIO-järjestystä (Invariant Item Ordering), joka sisältää käänteisen kohteiden valintamenetelmän algoritmin, joka kaventaa kysymysjoukon kysymyksiin, jotka sopivat parhaiten käytetyn vastaajien monotoniseen homogeenisuuteen perustuvan hierarkkisen järjestyksen vaatimuksiin. IIO-menettely poistaa kohteita yksi kerrallaan, kunnes merkittäviä rikkomuksia ei löydy. Jokaisessa seuraavassa vaiheessa, jossa algoritmia käytetään, Htrans (HT) -kerroin ilmaisee IIO-valinnan tarkkuuden. Yli 0,30:n HT:n katsotaan riittävän kuvaamaan oikeaa IIO-prosessia ja johdonmukaisia ​​Mokken-asteikkoja (Watson et al., 2012). Lopullista kysymyssarjaa käytetään Molenaar-Sijtsma-tekniikalla laskettujen rho-kertoimien luotettavuuden varmistamiseksi.

Vahvistustekijäanalyysiä käytetään MSA:sta johdetun PERSONAE-asteikon uskottavan yksiulotteisen rakenteen ristiinvalidoimiseksi (teoreettisesti 10-15 kohdetta) käyttämällä Mplus 8.1:tä (Muthén & Muthén, 2017). Ensimmäinen malli on rajoittamaton ja määrittelemätön parametrien maksimitodennäköisyyden robustin estimoinnin perusteella. Vahvistava tekijäanalyysi kovariateilla (MIMIC) alaryhmien välisen mittausinvarianssin arvioimiseksi, jos osallistujien ominaisuuksien ja asteikon kokonaispistemäärän välillä havaitaan lineaariset suhteet. Käytettäessä MIMIC-malleja, pienennetyn χ2:n määrää kullekin parametrille tutkitaan käyttämällä "muokkausindeksit"-komentoa, jonka avulla tekijät voivat havaita, mitkä kohteet voivat aiheuttaa tällaisen invarianssin rikkomisen (koska näyttää erilaisen käyttäytymisen ryhmien välillä). Invarianssia aiheuttavat kohteet arvioidaan mahdollisen poistamisen varalta lopulliselta asteikolta. Vahvistavien tekijäanalyysien soveltuvuus otostilastojen selittämiseen arvioidaan seuraavilla indekseillä: χ2, χ2/vapausaste (DF, hyväksyttävä alue: 1,5-5), vertaileva sovitusindeksi (CFI) ja Tucker-Lewis-indeksi ( TLI) (CFI ja TLI > 0,90 osoittavat hyvää sovitusta) ja likimääräisen neliövirheen (RMSEA; arvot 0,05 tai vähemmän osoittavat hyvin istuvaa mallia, 0,05 - 0,08 osoittavat riittävää istuvuutta ja 0,10 tai enemmän mikä osoittaa alioptimaalisen istuvuuden).

Puuttuvia tietoja hallitaan käyttämällä saatavilla olevaa tapausta koskevaa lähestymistapaa alle 5 %:n puuttumiselle tai regressioimputoinnilla, jos puuttuminen on yhtä suuri tai suurempi kuin 5 %, jos puuttuvat satunnaiset oletukset täyttyvät empiirisesti. Analyysi suoritetaan tyypin I virheellä, joka on 5 % ja käyttäen Mplus-versiota 8.1 (Los Angeles, CA, USA), IBM SPSS® Statistics for Microsoft Windows, versiota 27 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) ja R 4.2.1 (R Foundation for Statistical Computing, Wien, Itävalta, http://www.R-project.org/).

Eettiset näkökohdat

Tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa (sisällön validiteetti) osallistuu asiantuntijoita, joita pyydetään allekirjoittamaan kirjallinen tietoinen suostumus. Tutkimuksen toisessa osassa suunniteltujen verkkokyselyiden kautta tapahtuva tiedonkeruu voidaan määritellä anonyymiksi, koska kerätyn tiedon avulla on mahdotonta yhdistää tiettyä otosta tiettyyn henkilöön. Nykyisen lain (European Regulation 2016/679, Legislative Decree 101/2018) mukaan kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen käyttäminen tämän tyyppisissä tutkimuksissa on tarpeetonta, koska se vaarantaisi tutkimuksen anonymiteetin. Toisaalta on suositeltavaa, että potilaille tiedotetaan täydellisesti esityssivulla, joka on helppolukuinen ja jossa kuvataan kyselyn tavoite, ennen kuin he täyttävät verkkokyselyn.

Vaikutukset kliiniseen käytäntöön

Tämän hankkeen avulla kliinikot (sairaanhoitajat, hematologit, yleislääkärit ja kardiologit) voivat arvioida VKA:lla hoidettujen potilaiden valmiuksia itsehoitoon ja -seurantaan. Heidän valmiutensa arvioimisella voi olla useita vaikutuksia kliiniseen käytäntöön.

Ensinnäkin Italiassa ja useissa maissa, joissa on samanlainen yleinen terveydenhuoltojärjestelmä, POCT:n käyttö on alioptimaalista (Magon et al., 2022), ja strukturoidun polun korostaminen potilaiden parhaaksi valmistelemiseksi itsetestausmenetelmiin saattaa optimoida käytännön omaksumisen. näistä turvallisista, tehokkaista ja kustannustehokkaista hallintastrategioista (itsevalvonta ja itsehallinta). Tämä näkökohta on erityisen merkityksellinen, koska osoitettiin, että perinteisellä lähestymistavalla hoidettuun itsetestaukseen mahdollisesti oikeutettujen potilaiden mielenterveys on heikompi, koska he eivät voi ilmaista mahdollista panostaan ​​tilansa hallintaan (Magon et al., 2020).

Toiseksi VKA:lla hoidettujen potilaiden valmius itsehoitoon ja -valvontaan saattaa ohjata potilaille räätälöityjen koulutustoimintojen suunnittelua. VKA-potilaiden räätälöidyn koulutuksen tarvetta on ehdotettu laajasti kirjallisuudessa, erityisesti COVID-19-pandemian asettamien rajoitusten vuoksi (Price & Ansell, 2022). Näiden kasvatuslähestymistapojen tulisi myös edistää ammatillisten alueiden välistä yhteistyötä ja yhteistä päätöksentekoa (Gee et al., 2022).

Kolmanneksi tämän hankkeen toissijaiset tavoitteet tarjoavat alustavan epidemiologisen kuvauksen valmiudesta Italian ympäristössä, ja niitä voidaan käyttää kansanterveyspolitiikan priorisoimiseen mahdollisten esiin tulevien aukkojen kuromiseksi. Lisäksi potilaiden arvostetuimpien teknologia-avusteisten oppimisvaihtoehtojen kuvaus voisi olla informatiivinen kliinikoille ja kansanterveysviranomaisille.