Zelfrapportagemaatstaf voor antistolling bij volwassenen ontwikkelen (PERSONAE)

Wetenschappelijke grondgedachte / achtergrond

In elke situatie waarin de directe orale anticoagulantia niet veilig zijn (bijv. volwassenen met meerdere morbiditeiten), kan optimale antistolling met warfarine of andere vitamine K-antagonisten (VKA's) zoals acenocoumarol of fenprocoumon mogelijk meer dan de helft van de beroertes geassocieerd met atriumfibrilleren voorkomen en hartklepvervangingen met een relatief laag risico op ernstige bloedingscomplicaties (Garcia et al., 2022). Wereldwijd stijgt het aantal patiënten dat orale anticoagulantia gebruikt (Hsu et al., 2022). Zo gebruiken ongeveer 2 op de 100 Italianen orale anticoagulantia (zowel directe als indirecte medicijnen) (Marchetti et al., 2020). Dientengevolge is regelmatige controle van de protrombinetijd en dosisaanpassing door een gespecialiseerde ziekenhuisdienst, huisarts, geregistreerde verpleegkundige, verpleegkundig specialist of apotheker noodzakelijk voor mensen die met VKA's worden behandeld.

Mensen die langdurige orale anticoagulantia gebruiken, kunnen momenteel point-of-care testapparatuur (POCT) gebruiken om hun bloedstollingstijd bij te houden, die wordt weergegeven door de internationale genormaliseerde ratio (INR) (Kantito et al., 2018). Patiënten die zelftesten hebben twee opties: ze kunnen zichzelf controleren (hun medicatiedosering wijzigen volgens een vooraf bepaald dosis-INR-schema) of zelfcontrole (contact opnemen met een kliniek en vragen om de juiste dosisaanpassing) (Kuljis et al., 2017 ). Volgens verschillende gepubliceerde onderzoeken en systematische reviews bleken deze benaderingen voor het monitoren van antistollingsmedicatie even goed of beter te zijn dan routinematige monitoring volgens de traditionele, door een arts beheerde aanpak (Heneghan et al., 2016; Magon et al., 2020).

De kwaliteit van de antistollingscontrole wordt traditioneel uitgedrukt door de tijd in het therapeutische bereik (%TTR). Een langere tijdsbesteding door patiënten binnen het therapeutische bereik (hoger %TTR) leidt tot een afname van het aantal trombo-embolische voorvallen zonder overeenkomstige toename van de risico's. In deze context worden CoaguChek XS en andere coagulometers momenteel aanbevolen voor patiënten met atriumfibrilleren en hartklepaandoeningen door het advies van het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in het VK (NICE diagnostics guidance [DG14]) (NICE, 2016) . Soortgelijke aanbevelingen zijn wereldwijd beschikbaar, die werden veroorzaakt door de COVID-19-pandemie (Kow et al., 2020).

Hoewel zelfcontrole en zelfmanagement (zelftestbenaderingen) worden ondersteund door een goede hoeveelheid bewijs die hun effectiviteit en kosteneffectiviteit aantoont, concludeerde de laatste Cochrane-review over dit onderwerp dat toekomstig onderzoek de factoren zou moeten onderzoeken die bepalend zijn voor de paraatheid van mensen. beslissingen voor zelftest (of niet) en moet rekening houden met de kennis van de consument over zelfmanagement, factoren die ertoe leiden dat mensen medische hulp inroepen en gedetailleerde medische informatie (gezondheidsvaardigheden), zelfredzaamheid of zelfvertrouwen in het eigen vermogen -beheer, en waargenomen of daadwerkelijke ondersteuning. Het beoordelen van de paraatheid voor zelfmanagement en zelfcontrole is zeer strategisch voor het afstemmen van de zorgverlening, het verhogen van de efficiëntie ervan en het ondersteunen van een adequate educatieve voorbereiding van geschikte patiënten op zelftesten (Magon et al., 2016). Het benadrukken van de paraatheid voor zelfmanagement en zelfcontrole zou ook een strategie kunnen zijn om de behoefte aan zelftestbenaderingen te stimuleren in die landen, zoals Italië, waar de acceptatiegraad van deze benadering wordt ondermijnd door verschillende organisatorische en professionele belemmeringen , zoals de kosten van POCT en de onterechte angst om de directe controle te verliezen over hoe patiënten hun behandeling beheren (Magon et al., 2022).

Studie ontwerp

In navolging van de aanbevelingen om zelfgerapporteerde schalen te ontwikkelen (Rattray & Jones, 2007), bestaat een methodologische, uit meerdere fasen bestaande studie uit twee hoofdfasen.

Fase één zal zich richten op het conceptualiseren van de PERSONAE-schaal en zal gebaseerd zijn op een ontwikkelingsmethodologische benadering, die drie primaire stappen omvat. De eerste stap zal een literatuuronderzoek zijn om alle elementen op te nemen die verband houden met de voorbereiding op zelfcontrole en zelfmanagement van orale antistolling. De tweede stap is een consensusbijeenkomst onder ontwikkelaars om de bevindingen van het literatuuronderzoek te onderzoeken en de synthese ervan te onderschrijven. Vervolgens zal de derde stap gericht zijn op het operationaliseren van de situaties en zal een extern panel van experts worden betrokken om de gezichts- en inhoudsvaliditeit van de nieuw ontwikkelde schaal te bepalen.

Fase twee zal bestaan ​​uit de validatieprocedures. In eerste instantie zal de PERSONAE-schaal, die items met een acceptabele inhoudsvaliditeit toont, worden gebruikt voor cross-sectionele gegevensverzameling. Deze specifieke stap zal, met behulp van de Mokken-schaalanalyse (MSA)-procedure, bepalen hoe de items in de eerste versie van de PERSONAE-schaal zich zullen gedragen in reactie op verschillende niveaus van de theoretische latente eigenschap (paraatheid) (Watson et al., 2012) . De MSA is in dit onderzoek bewust gekozen boven de verkennende feitenanalyse, omdat het het gedrag van individuele items over een enkel latent kenmerk onderzoekt in plaats van te kijken naar de link tussen items, waardoor onderzoekers de items kunnen selecteren met de hoogste schaalbaarheid in de richting van een korte, eendimensionale maat die kan worden berekend in een enkele score. Met andere woorden, door alleen de meest pertinente vragen toe te voegen die met behulp van een hiërarchische methode waren vastgesteld, voldeed MSA aan het doel om een ​​snelle beoordeling vast te stellen van de paraatheid voor zelfcontrole en zelfbehandeling van orale antistolling. Zodra een stabiele eendimensionale PERSONAE-schaal is ontwikkeld, zal een tweede transversale gegevensverzameling worden uitgevoerd om de plausibele eendimensionale structuur van de schaal te valideren.

Deelnemers en procedures

In de eerste fase beoordeelt een panel van 8-12 experts (d.w.z. verpleegkundigen, artsen en apothekers) de relevantie en duidelijkheid van de voorgestelde items op basis van een literatuuronderzoek uitgevoerd door de onderzoekers (inhoudsvaliditeit). De items geven de situaties weer die aangeven in welke mate patiënten zich voorbereid voelen om veilig en effectief te beginnen met zelfcontrole en zelfmanagement. De betrokken experts ondertekenen een schriftelijk toestemmingsformulier om onderzoekers in staat te stellen hun sociaal-demografische en professionele kenmerken te gebruiken in de wetenschappelijke rapportage, omdat inhoudsvaliditeit nauw verbonden is met de kenmerken van de betrokken experts. Met andere woorden, deze fase kan niet anoniem zijn om onderzoekers in staat te stellen de transparantie met betrekking tot de kenmerken van het panel te vergroten door de volgende variabelen te verzamelen: geslacht, leeftijd, academische titel, eerdere ervaring in onderzoeken gericht op het testen van inhoudsvaliditeit en ervaring met orale antistolling. .

Zodra in fase twee voldoende inhoudsvaliditeit is verkregen, zal het coördinatiecentrum van de studie, IRCCS Policlinico San Donato, beginnen met het verzamelen van gegevens. Dit protocol omvat twee cross-sectionele gegevensverzamelingsrondes door gebruik te maken van webenquêtes om gegevens te verzamelen door anonimiteit te waarborgen. Er zal een gemakssteekproef worden toegepast door gebruik te maken van de webpagina's en sociale netwerkmediapagina's van verenigingen waarbij antistollingspatiënten betrokken zijn, zoals de "Federazione delle Associazioni Italiane dei Pazienti Anticoagulati" (Feder-AIPA) en "Associazione Italiana Cardiopatici Congeniti" (AICCA). Zodra de eerste gegevensverzamelingsronde is voltooid (d.w.z. wanneer de steekproefomvang zal worden bereikt), zal de selectie van de deelnemers voor de tweede gegevensverzamelingsronde gebaseerd zijn op dezelfde aanpak als de eerste door een mededeling toe te voegen om uit te leggen dat als een patiënt de enquête al heeft beantwoord, is het niet mogelijk om de enquête opnieuw in te vullen voor de tweede gegevensverzamelingsronde om overlappende antwoorden te voorkomen.

Bemonsteringsprocedure

De gegevensverzameling zal worden uitgevoerd met behulp van een cloud-gegevensregistratiesysteem en met behulp van een webenquête die door de promotor wordt verspreid met behulp van campagnes op sociale media, nieuwsbrieven en flyers. De bemonsteringsprocedure wordt beheerd door de lokale studiecoördinator en de onderzoeker van het team dat verantwoordelijk is voor het beheer van de procedure volgens de principes van goede klinische praktijken. Net als bij eerdere studies wordt een respons van ongeveer 60% van de uitgenodigde patiënten verwacht (Magon et al., 2020).

Steekproefgrootte

Aangezien het aantal items op de PERSONAE-schaal afhangt van het literatuuronderzoek en de inhoudsvaliditeitsfase, zijn er in deze pre-ontwikkelingsfase weinig elementen beschikbaar om nauwkeurige Monte Carlo-simulaties uit te voeren voor het bepalen van de vereiste steekproefomvang om ten minste een power te bereiken van 0,80 bij het verwerpen van de nulhypothese dat de H-coëfficiënt op de totale schaal = 0. Om de steekproefomvang te bepalen die nodig is om de MSA uit te voeren, is het onderzoek van Straat et al. (2014) toonden aan dat een steekproef van 500 deelnemers voldoende zou kunnen zijn om MSA uit te voeren. Vergelijkbare resultaten zijn getoond in de Monte Carlo-simulatie uitgevoerd door Ligtvoet et al. (2010). Om deze reden is voor de eerste dataverzamelingsronde een steekproefomvang van 500 deelnemers vereist. De MSA-procedure maakt het mogelijk om, op basis van een specifieke hiërarchie, het aantal items te verminderen, inclusief alleen degenen die voldoen aan de aannames van monotoniciteit en invariante itemvolgorde; de eerste 10-15 items die uit de selectie voortkomen, zullen de paraatheid voor zelfcontrole en zelfmanagement van orale antistolling bij volwassen patiënten bepalen.

Om deze reden was de vereiste steekproef voor de tweede ronde van gegevensverzameling gebaseerd op Monte Carlo-simulaties uitgevoerd in Mplus 8.1 (Muthén & Muthén, 2017), rekening houdend met verschillende mogelijkheden (normaliteit vs. niet-normale verdeling; ontbrekende waarden lager dan 5% versus ontbrekende waarden hoger dan 5%). Zonder ontbrekende gegevens en normaal verdeelde variabelen, vereist de kleinste steekproefomvang voor het uitvoeren van CFA dat 150 patiënten een macht van 0,80 hebben bij het verwerpen van de nulhypothese dat de factorcorrelatie nul is. Wanneer de waarschijnlijkheid van ontbrekende gegevens wordt toegevoegd aan het simulatiemodel, is een steekproefomvang van 175 nodig om een ​​macht van 0,80 te bereiken. Voor een power van 0,80 bij gebruik van het CFA-model met niet-normale items en geen ontbrekende gegevens zijn 245 patiënten nodig. Terwijl de waarschijnlijkheid van ontbrekende gegevens wordt toegevoegd, is een steekproefomvang van 305 patiënten vereist voor een macht van 0,80 bij het verwerpen van de nulhypothese dat de factorcorrelatie nul is. De laatste stap in de simulatie biedt de meest conservatieve benadering en vertegenwoordigt daarom de steekproefomvang voor de tweede ronde van gegevensverzameling. Voor elke simulatie werden gegevens gegenereerd uit een populatie met veronderstelde parameterwaarden afgeleid van eerdere studies met items die potentiële proxies van paraatheid onderzoeken, zoals kennis over AVK's, gezondheidsvaardigheden en gezondheidsbetrokkenheid (Magon et al., 2018, 2021).

Geschiktheidscriteria

In fase één zullen de inclusiecriteria voor experts gerelateerd zijn aan een bewezen achtergrond in het behandelen van patiënten met VKA's (minstens één jaar), ten minste een Master of Science-graad in verpleegkunde, farmacie of een MD-graad, en Italiaanse taalvaardigheid. Het uitsluitingscriterium zal gerelateerd zijn aan de aanwezigheid van belangenverstrengeling met betrekking tot het onderwerp.

Voor fase twee worden de inclusiecriteria gedetailleerd beschreven in een subzoektabel (sectie "Groepen en interventies").

Hulpmiddelen voor gegevensverzameling

Gegevensverzameling zal worden uitgevoerd door middel van de versie van de PERSONAE-schaal die is afgeleid van de inhoudsvaliditeitsfase, een sociaal-demografische en klinische gegevensvorm en een grafische beoordelingsschaal op basis van 5-puntsbeoordelingen (van 0 = helemaal niet mee eens tot 5 = helemaal mee eens ) om te beoordelen hoe patiënten het erover eens zijn dat ze een opleiding willen volgen aan de hand van een lijst met door technologie ondersteunde leeropties (elke optie wordt beoordeeld).

De sociaal-demografische gegevens zijn leeftijd (jaren), geslacht (man, vrouw, anders), burgerlijke staat (gehuwd, ongehuwd), opleidingsniveau (lager dan secundair onderwijs, diploma secundair onderwijs, universiteit) en beroep (actieve werknemer). , niet-actieve werknemer). Klinische variabelen zijn de duur van orale antistolling, de klinische indicatie voor de antistolling, de tijd binnen het therapeutische bereik (TTR) en de anamnese van trombo-embolische of bloedingscomplicaties in de afgelopen drie maanden.

Gegevens analyse

Het pakket "mokken" van het statistische programma R (R Foundation for Statistical Computing, Wenen, Oostenrijk) zal worden gebruikt voor het uitvoeren van MSA in de steekproef die is afgeleid van de eerste gegevensverzamelingsronde (Ark et al., 2021). Met de MSA kunnen ontwikkelaars elk item hiërarchisch evalueren en de meest relevante selecteren om de paraatheid te evalueren (de eerste 10-15 items), wat de focus is van de PERSONAE-schaal. Deze benadering gaat ervan uit dat een score op één item uitsluitend een functie is van het latente kenmerk (paraatheid) en niet een score op andere items. De geautomatiseerde itemselectieprocedure (AISP) zal in de eerste fase van de MSA worden gebruikt om te bepalen hoeveel mogelijke schalen uit de verstrekte gegevens naar voren zullen komen. De schaalbaarheid van de items zal worden beoordeeld door de Loevinger-coëfficiënt van homogeniteit (coefH) te evalueren en vervolgens te controleren op schendingen van de monotoniciteit nadat de items voor de meest waarschijnlijke schaal die de paraatheid voor zelfcontrole en zelfmanagement van orale antistolling meet, zijn geïdentificeerd ( alleen overtredingen onder de 80 komen overeen met de eisen van een Mokkenschaal). De homogeniteitscoëfficiënten van Loevinger en hun betrouwbaarheidsintervallen (CI) op schaalniveau (Hs), itemniveau (schaalbaarheid van een individueel item, Hi) en paren van items (HiJ) worden berekend. H-waarden gelijk aan of groter dan respectievelijk 0,30, 0,40 of 0,50 tonen zwakke, matige of sterke schalen. De inspectie van itemparen ondersteunt de uitsluiting van degenen die de monotoniciteit schenden en biedt ook een beoordeling van vloer- en plafondeffecten bij gegevensdistributie. De juiste items worden vervolgens geëvalueerd met behulp van invariante itemvolgorde (IIO), die een achterwaarts algoritme voor itemselectie omvat om de pool van vragen te beperken tot de vragen die het beste passen bij de vereisten van de gebruikte hiërarchische ordening van respondenten op basis van monotone homogeniteit. De IIO-procedure verwijdert items een voor een totdat er geen significante schendingen meer worden gevonden. Voor elke volgende fase waarin het algoritme wordt gebruikt, zal de Htrans (HT)-coëfficiënt de nauwkeurigheid van de IIO-selectie uitdrukken. HT groter dan 0,30 wordt voldoende geacht om een ​​correct IIO-proces en consistente Mokken-schalen aan te duiden (Watson et al., 2012). De laatste reeks vragen zal worden gebruikt om de rho-coëfficiënten te berekenen die zijn berekend met behulp van de Molenaar-Sijtsma-techniek voor betrouwbaarheid.

Bevestigende factoranalyse zal worden gebruikt om de plausibele eendimensionale structuur van de PERSONAE-schaal afgeleid van de MSA (theoretisch inclusief 10-15 items) te valideren met behulp van Mplus 8.1 (Muthén & Muthén, 2017). Het eerste model zal onbeperkt en niet-gespecificeerd zijn op basis van een maximale waarschijnlijkheid robuuste schatting van de parameters. Een bevestigende factoranalyse met covariaten (MIMIC) om de meetinvariantie tussen subgroepen te schatten als lineaire relaties tussen de kenmerken van deelnemers en de totale score van de schaal worden gedetecteerd. In het geval van het gebruik van MIMIC-modellen, zal de hoeveelheid gereduceerde χ2 voor elke parameter worden onderzocht met behulp van het commando "modificatie-indices", waarmee auteurs kunnen detecteren welke items een dergelijke schending van invariantie kunnen veroorzaken (omdat ze verschillend gedrag vertonen tussen groepen). Items die invariantie veroorzaken, worden beoordeeld op mogelijke verwijdering uit de uiteindelijke schaal. De geschiktheid van bevestigende factoranalyses bij het verklaren van steekproefstatistieken zal worden geëvalueerd met behulp van de volgende indices: χ2, χ2/vrijheidsgraad (DF, acceptabel bereik: 1,5-5), de comparatieve fit-index (CFI) en de Tucker-Lewis-index ( TLI) (CFI en TLI > 0,90 duiden op een goede fit), en de root mean square error of approximation (RMSEA; waarden van 0,05 of minder duiden op een goed passend model, van 0,05 tot 0,08 duiden op een adequate fit, en 0,10 of hoger wat aangeeft dat de pasvorm niet optimaal is).

Ontbrekende gegevens zullen worden beheerd met behulp van een 'available case'-benadering voor ontbrekende gegevens van minder dan 5% of regressie-imputaties voor ontbrekende gegevens gelijk aan of hoger dan 5% als empirisch wordt voldaan aan de ontbrekende at random-aannames. Analyses worden uitgevoerd met type I-fout gelijk aan 5% en met Mplus, versie 8.1 (Los Angeles, CA, VS), IBM SPSS® Statistics for Microsoft Windows, versie 27 (IBM Corp., Armonk, NY, VS) en R 4.2.1 (R Foundation for Statistical Computing, Wenen, Oostenrijk, http://www.R-project.org/).

Ethische overwegingen

In de eerste fase van het onderzoek (inhoudsvaliditeit) zullen experts worden betrokken die gevraagd zullen worden een schriftelijke geïnformeerde toestemming te ondertekenen. De gegevensverzameling via webenquêtes die in het tweede deel van de studie zijn ontworpen, kan als anoniem worden gedefinieerd omdat het onmogelijk is om een ​​specifieke steekproef te associëren met een specifiek individu met behulp van de verzamelde gegevens. Volgens de huidige wetgeving (Europese verordening 2016/679, wetsbesluit 101/2018) is het gebruik van een vorm van schriftelijke geïnformeerde toestemming voor dit type onderzoek niet nodig omdat dit de anonimiteit van het onderzoek in gevaar zou brengen. Aan de andere kant wordt aanbevolen dat patiënten volledig worden geïnformeerd met een presentatiepagina die eenvoudig te lezen is en die het doel van de enquête beschrijft voordat ze de online vragenlijst invullen.

Implicaties voor de klinische praktijk

Dit project stelt clinici (verpleegkundigen, hematologen, huisartsen en cardiologen) in staat om de paraatheid voor zelfmanagement en zelfcontrole te beoordelen bij patiënten die worden behandeld met VKA's. Het beoordelen van hun paraatheid kan verschillende implicaties hebben voor de klinische praktijk.

Ten eerste is het gebruik van POCT in Italië en verschillende landen met een vergelijkbaar universeel gezondheidszorgsysteem niet optimaal (Magon et al., 2022), en het benadrukken van een gestructureerd pad om patiënten zo goed mogelijk voor te bereiden op zelftestbenaderingen zou de praktische acceptatie kunnen optimaliseren van deze veilige, effectieve en kosteneffectieve beheerstrategieën (zelfcontrole en zelfbeheer). Dit aspect is met name van belang omdat is aangetoond dat patiënten die mogelijk in aanmerking komen voor zelftesten die met een traditionele aanpak worden behandeld, een lager niveau van geestelijke gezondheid melden, omdat ze het gevoel hebben dat ze niet in staat zijn hun potentiële bijdrage aan het beheersen van hun aandoening tot uitdrukking te brengen (Magon et al., 2020).

Ten tweede kan de bereidheid tot zelfmanagement en zelfcontrole bij patiënten die met VKA's worden behandeld, leidend zijn bij het ontwerpen van op maat gemaakte educatieve activiteiten voor patiënten. De noodzaak van onderwijs op maat bij patiënten met VKA's is uitgebreid in de literatuur voorgesteld, vooral met de beperkingen die zijn ingevoerd door de COVID-19-pandemie (Price & Ansell, 2022). Deze educatieve benaderingen zouden ook interprofessionele samenwerking en gedeelde besluitvorming moeten stimuleren (Gee et al., 2022).

Ten derde zullen de secundaire doelstellingen van dit project een eerste epidemiologische beschrijving geven van de paraatheid in de Italiaanse setting en kunnen ze worden gebruikt om prioriteit te geven aan volksgezondheidsbeleid om de mogelijk opkomende hiaten te dichten. Bovendien zou de beschrijving van de door patiënten meest gewaardeerde door technologie ondersteunde leeropties informatief kunnen zijn voor clinici en volksgezondheidsfunctionarissen.